Глава 2ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

Работу с инфекционными больными в эпидемических оча­гах начинают лечащие врачи, которые выявляют больного, предполагают или устанавливают диагноз инфекционной бо­лезни. Первичные противоэпидемические мероприятия, про­водимые ими, во многом определяют своевременность и эф­фективность последующей деятельности специалистов сани­тарно-эпидемиологической службы.

Основные вопросы темы

1. Эпидемический процесс, его структура, формы проявле­ния.

2. Источники возбудителя инфекции (источники инфекции): варианты при различных болезнях; условия, определяющие их эпидемиологическую значимость.

3. Резервуар возбудителя инфекции.

4. Механизм передачи: определение, его варианты, понятие о путях и факторах передачи.

5. Восприимчивость организма (коллектива).

6. Социальная среда, ее роль в развитии эпидемического процесса.

7. Природная среда, ее влияние на развитие эпидемического процесса.

8. Эпидемический очаг, его структура.

9. Направленность и организация противоэпидемической ра­боты в очагах.

10. Эпидемиологический надзор за инфекционными болез­нями.

Эпидемический процесс — это процесс возникновения и рас­пространения инфекционных болезней среди населения.

Инфекционный процесс — взаимодействие возбудителя и восприимчивого организма (человека или животного), про­являющееся болезнью или носительством возбудителя ин­фекции.

Взаимодействие популяций паразитов и людей, объединен­ных общей территорией, бытовыми, природными и другими

Схема 2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЯВЛЕНИЙ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО

ПРОЦЕССА

условиями существования, составляет паразитарную систему, биологическую основу эпидемического процесса.

Количественных критериев для отнесения конкретного уровня заболеваемости к определенным понятиям не сущест­вует. В известной степени это зависит от вида инфекционной болезни, ее распространенности.

Различают эндемические (эндемичные) и экзотические бо­лезни. Эндемические инфекционные болезни (эндемия) — постоянно существующие на данной территории в силу ряда природных, бытовых или социальных условий. Для таких бо­лезней термин "эпидемическая заболеваемость" употребляют при превышении определенного уровня — ординара (усред­ненного уровня многолетней заболеваемости).

Экзотические инфекционные болезни — это болезни, не свойственные данной территории. Они могут быть следствием завоза возбудителя инфицированными людьми или животны­ми, с пищевыми продуктами или различными изделиями. При появлении экзотических болезней даже небольшое число больных дает основание для употребления термина "вспышка" или "эпидемия", например при холере.

В многолетней динамике эпидемического процесса выде­ляют подъемы и спады заболеваемости (периодичность, цик­личность) и неравномерное распределение числа случаев в те­чение года (сезонность).

Схема 2.2. ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ

Отмечается территориальная неравномерность распределе­ния инфекционных заболеваний. Территорию распростране­ния инфекционных заболеваний называют нозоареалом. По особенностям территориального распространения выделяют глобальный и региональный типы нозоареалов (схема 2.2).

Эпидемический процесс является сложным социально-био­логическим явлением. Биологическую основу его составляет взаимодействие трех составных звеньев ("триада Громашев- ского"): источника возбудителя инфекции, механизма переда­чи возбудителя и восприимчивого организма (коллектива) (схема 2.3).

Первой необходимой предпосылкой развития эпидемиче­ского процесса является наличие источника инфекции.

Источник инфекции в эпидемиологии инфекционных бо­лезней — это живой зараженный организм, который явля­ется естественной средой для существования возбудителя, где он размножается, накапливается и выделяется во внеш­нюю среду.

Болезни, при которых люди являются источником инфек­ции, называют антропонозами. Состояние зараженности мо­жет иметь неодинаковые клинические проявления, а потенци­альный источник возбудителя инфекции по-разному опасен в различные периоды инфекционного процесса (схема 2.4).

Схема 2.3. СТРУКТУРА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Значительную эпидемиологическую опасность из всех рас­сматриваемых вариантов источников инфекции представляют атипичные, трудно выявляемые формы и периоды инфекци­онного процесса. При некоторых болезнях им принадлежит главная роль в поддержании эпидемического процесса. Так, уже в конце инкубационного периода больные вирусным ге­патитом А чрезвычайно опасны как источники инфекции; при кори заразительность выражена в последний день инкуба­ции и в продромальном периоде. При большинстве инфекци­онных болезней наибольшая опасность заражения существует от больных в разгаре болезни. Особенностью этого периода является наличие ряда патофизиологических механизмов, способствующих интенсивному выделению возбудителя в ок­ружающую среду: кашель, насморк, рвота, понос и др. При некоторых болезнях заразительность сохраняется и в стадии реконвалесценции, например при брюшном тифе и пара­тифах.

Носители возбудителя инфекции — практически здоровые люди, что определяет их особую эпидемиологическую опас­ность для окружающих. Эпидемиологическая значимость но­сителей зависит от длительности и массивности выделения возбудителя. Бактерионосительство может сохраняться после перенесенной болезни (реконвалесцентное носительство). В за­висимости от длительности оно называется острым (до 3 мес после брюшного тифа и паратифов) или хроническим (от 3 мес до нескольких десятков лет).

Схема 2.4. ХАРАКТЕРИСТИКА ИСТОЧНИКОВ ИНФЕКЦИИ

лиц, ранее привитых от инфекционных болезней или перебо­левших ими, т. е. имеющих специфический иммунитет — здо­ровое носительство (например, дифтерия, коклюш и др.). Наименьшую опасность как источник инфекции представля­ют транзиторные носители, у которых возбудитель находится в организме очень короткий срок.

Потенциальная опасность источников инфекции реализу­ется в конкретной обстановке. Это зависит от выраженности и длительности клинических проявлений болезни, санитарной культуры и поведения больного или бактерионосителя, усло­вий его жизни и работы. Так, благоустроенное жилище или

_ на

отсутствие канализации и водопровода, работа с детьми ₀ предприятиях пищевой промышленности и обществен** ™ питания, скученность людей в закрытых помещениях, пользо­вание городским транспортом и др. создают неодинак возможности распространения инфекционных болезней.

Болезни, при которых источником инфекции явля*° ? животные, называют зоонозами. Группа зоонозных инфе^ий обширна. Источниками инфекции могут быть как бол*> животные, так и носители возбудителя. Распространение бо­лезней среди животных — эпизоотический процесс, он м^ носить характер как спорадической заболеваемости, тз*_н и эпизоотии. Заболеваемость животных, свойственная даИ °й местности, называется энзоотической или энзоотией. 1

Эпидемиологическую опасность для людей пред стая большой круг животных: дикие — при бешенстве (волки, ~ сицы, енотовидные собаки, хорьки и др.), туляремии (защиИ» ондатры, водяные крысы и др.), сельскохозяйственные — Р бруцеллезе (коровы, козы и др.), орнитозе (птицы), домашне от при токсоплазмозе (кошки) и т. д. Человек, заразившие** животного, может стать источником инфекции для дрУ™ восприимчивых людей. Эта группа инфекционных (парази­тарных) болезней обозначена как необлигатные зоонозы (зоо₀- антропонозы), например сальмонеллез, иерсиниоз, камп^Л" бактериоз.

Инфекционные (паразитарные) болезни, возбудители к^Л" рых являются свободноживущими в окружающей среде, назы­вают сапронозами. Типичный представитель сапронозов — ~

гионеллез. Естественная среда для легионелл — теплые водо­емы, они накапливаются в амебах и водорослях, резервуарах для воды, влаге кондиционеров и др. Свободноживущим ~ ляется и широко распространенный в природе возбудитель кишечной инфекции Вас. cereus — спорообразующий почР ~ ный микроорганизм, живущий в речной и морской воде> пыли. К числу сапронозов следует отнести, например, листе­риоз, псевдомоноз, мелиоидоз. В современных условиях зна­чение сапронозных инфекционных (паразитарных) болезней возрастает, так как в процессе урбанизации человеком искус­ственно созданы техногенно-экологические ниши, в котоР нередко создаются весьма благоприятные условия для сущест­вования микроорганизмов, занесенных из естественных эко­систем (табл. 2.1).

Таким образом, совокупность биотических (организм челове­ка или животного) и абиотических (вода, почва) объектов, яв­ляющихся естественной средой обитания возбудителя и обеспе-

Таблица 2.1. Характеристика техногенно-экологических ниш сапро­нозов

нивающих его существование в природе, называют резервуаром возбудителя инфекции.

Вторая необходимая предпосылка для возникновения и поддержания непрерывности эпидемического процесса — ме­ханизм передачи. Учение о механизме передачи возбудителя инфекционной болезни было разработано Л. В. Громашев- ским в 40-е годы XX столетия. Механизм передачи включает последовательную смену трех фаз (схема 2.5). Выработанное возбудителем свойство выделяться из организма зараженного хозяина и переход его в другой (восприимчивый) организм необходимы для сохранения возбудителя как биологического вида.

Механизм передачи возбудителя — это эволюционно сло­жившийся закономерный способ перемещения возбудителя от источника инфекции в восприимчивый организм чело­века или животного.

Локализация возбудителя в организме хозяина и специфи­ка проявлений инфекционного процесса определили наличие нескольких типов механизма передачи возбудителя от источ­ника инфекции к восприимчивым лицам. Каждый из них реа­лизуется благодаря конкретным путям, которые включают разнообразные факторы передачи, непосредственно участвую­щие в переносе возбудителя.

Аспирационный механизм передани реализуется двумя путя-

Второе звено эпидемического процесса

ми: воздушно-капельным — при нестойких во внешней среде микроорганизмах (таких, как менингококк, вирус кори и др.) и воздушно-пылевым — при устойчивых, сохраняющих жизне­способность длительный срок, например микобактерии тубер­кулеза (рис. 2.1). Возбудители, выделяясь в окружающую сре­ду при кашле, чиханье, иногда разговоре и дыхании, быстро

Рис. 2.1. Образование бактериального аэрозоля (по Г. И. Карпу­хину).

Схема 2.6. АСПИРАЦИОННЫЙ МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

проникают в дыхательные пути лиц, окружающих источник инфекции (схема 2.6).

Фекалъно-оральный механизм передачи является единым для кишечных инфекций, возбудители которых находятся в пищеварительном тракте людей. Путь возбудителей, выделен­ных с фекалиями больного или носителя, до рта восприимчи­вого человека может быть длинным (схема 2.7).

Значительная доля заражений приходится на инфициро­ванную воду, в которой купаются, моют посуду и пьют.

Пищевые продукты, зараженные грязными руками или во­дой, по-разному выполняют функцию факторов передачи. Од­ни из них (молоко, мясной бульон или фарш) могут оказаться хорошей средой для размножения и накопления микроорга­низмов, что определяет вспышечную заболеваемость и тяже­лые формы болезни. В других случаях (на овощах, хлебе) мик­роорганизмы лишь сохраняют жизнеспособность.

При плохой санитарной обработке, когда испражнения больных доступны мухам, они могут стать механическими пе­реносчиками возбудителя. При низкой санитарной культуре населения в сочетании с плохими санитарно-бытовыми усло­виями возможен контактно-бытовой (бытовой) путь передачи возбудителя с помощью таких предметов, как игрушки, поло­тенца, посуда и др. Таким образом, при фекально-оральном механизме по конечному фактору выделяют три пути переда­чи возбудителя — водный, пищевой, бытовой.

Трансмиссивный механизм передачи реализуется с помощью кровососущих переносчиков (членистоногих) при болезнях, возбудители которых находятся в кровяном русле (схема 2.8).

Заражение восприимчивых лиц возможно только с помо­щью переносчиков — вшей, блох, комаров, москитов, клещей и др., в организме которых происходят размножение, накоп­ление или половой цикл развития возбудителя. В процессе эволюции инфекционных болезней сформировались опреде-

Схема 2.7. ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ПРИ КИШЕЧНЫХ АНТРОПОНОЗАХ

Обозначения: (1) — грязные руки работников питания; (2) — грязные руки заражающихся людей.

Схема 2.8. ТРАНСМИССИВНЫЙ МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ПРИ КРОВЯНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

ленные взаимоотношения возбудителя и переносчика, опреде­ленный тип выделения их из организма переносчика: риккет­сии — при дефекации вши, чумные бактерии — при срыгива­ют блохи и др. Неодинаковая активность переносчиков в разные сезоны года влияет на уровень заражаемости и заболе­ваемости людей кровяными инфекциями.

Контактный механизм передачи возможен при непосредст­венном соприкосновении с поверхностью кожи, слизистых оболочек зараженного и восприимчивого организмов, сопро­вождающемся внедрением возбудителя — прямой контакт (ве­нерические болезни, микозы) или посредством предметов,

Схема 2.9. КОНТАКТНЫЙ МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ НАРУЖНЫХ ПОКРОВОВ

Механизм передачи

Схема 2.10. ВЕРТИКАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Механизм передачи

контаминированных возбудителем, — непрямой контакт (схе­ма 2.9).

Вертикальный механизм передани (при внутриутробном за­ражении плода) осуществляется при таких болезнях, как ток­соплазмоз, краснуха, ВИЧ-инфекция и др. (схема 2.10).

Перечисленные выше варианты механизмов передачи возбу­дителя инфекционных (паразитарных) болезней отнесены к ес­тественным, так как сформировались соответственно локализа­ции возбудителя и инфекционного процесса в организме. Од­нако возможен и искусственный (артифициальный) механизм передачи. Он может быть реализован при проведении медицин­ских манипуляций, сопровождаемых нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек (схемы 2.11, 2.12).

Восприимчивый организм (коллектив). Восприимчивость — видовое свойство организма человека или животного отвечать инфекционным процессом на внедрение возбудителя. Это свойство является необходимым условием для поддержания эпидемического процесса.

Схема 2.11. ИСКУССТВЕННЫЙ (АРТИФИЦИАЛЬНЫЙ) МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ПРИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ

Механизм передачи

Схема 2.12. ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО (АРТИФИЦИАЛЬНОГО) МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Механизм передачи

Состояние восприимчивости зависит от большого числа факторов, определяющих специфическую и неспецифическую резистентность организма (схема 2.13).

Проявления восприимчивости зависят как от состояния макроорганизма, так и от вирулентности и дозы возбуди­теля.

П омимо названных обстоятельств, определенное влияние на восприимчивость к инфекционным болезням оказывают такие факторы и условия, как перегрев или переохлаждение, характер питания, достаточное количество витаминов, гипо- и агаммаглобулинемия, воздействие химических веществ, ра­диации, эмоциональный фон и наличие стрессовых ситуаций.

Перечисленные составные части эпидемического процесса: источник возбудителя инфекции, механизм передачи и вос-

Схема 2.13. ХАРАКТЕРИСТИКА ВОСПРИИМЧИВОГО ОРГАНИЗМА ИЛИ КОЛЛЕКТИВА

приимчивый организм (коллектив) формируют эпидемиче­ский очаг.

Эпидемический очаг — место пребывания источника ин­фекции с окружающей территорией, в пределах которой в конкретной обстановке возможна передача возбудителя и распространение инфекционной болезни.

Определение границ очага — функция врача-эпидемиоло­га, выполняемая при эпидемиологическом обследовании. Это сложная, нередко длительная работа, в ходе которой исполь­зуют опрос самого больного и окружающих его лиц, осмотр, лабораторные методы исследования, изучают истории разви­тия детей и истории болезни взрослых, учитывают посещае­мость школ, дошкольных детских учреждений, табели работы и другие материалы, полученные в ходе специально проведен­ных эпидемиологических исследований.

В становлении эпидемических очагов и проявлениях эпи­демического процесса существенная роль принадлежит при­родной и социальной среде обитания людей.

Природная среда в виде геофизических факторов, климата, ландшафта и др. в большей степени оказывает влияние на реализацию механизма передачи возбудителя. От погодных условий зависят численность и активность переносчиков, воз­можность сохранения и размножения возбудителя на объектах окружающей среды. Природные условия — почва, ландшафт и растительный покров — способствуют или тормозят размно­жение таких источников возбудителя инфекции, как суслики и сурки (при чуме), водяные крысы, ондатры, полевки (при туляремии) и др. В известной степени солнечная активность и климатические условия влияют на неспецифическую и специ­фическую резистентность (восприимчивость) людей в отно­шении возбудителей инфекционных болезней.

Антропогенное преобразование природы в виде осушения болот или создания искусственных водохранилищ, обводне­ния засушливых территорий, агротехнического освоения не­избежно приводит к экологическим изменениям, появлению или исчезновению источников возбудителя и переносчиков.

Социальная среда многообразна по своим проявлениям, возможностям воздействия на эпидемический процесс. В по­нятие социальной среды входят миграционные процессы, свя­занные с природными и социальными катаклизмами (навод­нения, землетрясения, военные действия), урбанизация и строительство населенных пунктов при освоении новых тер­риторий или сооружении промышленных предприятий.

Интенсивность транспортных связей между разными тер­риториями, торговые поставки продуктов животного и расти­тельного происхождения из разных стран и континентов мо­гут способствовать заносу и распространению ряда инфекци­онных болезней. В предотвращении кишечных инфекций оп­ределяющую роль играют централизованное водоснабжение и обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, очистка населенных пунктов и наличие системы обеззаражи­вания нечистот, организация общественного питания и со­стояние предприятий пищевой промышленности. Способст­вуют или тормозят развитие эпидемического процесса состоя­

ние жилого фонда и плотность его заселения. На активиза­цию аспирационного механизма передачи влияет несоблюде­ние санитарно-гигиенического режима в дошкольных детских учреждениях и школах, большое скопление людей в закрытых помещениях. Определенное влияние на развитие эпидемиче­ского процесса во многих случаях оказывают уровень разви­тия системы здравоохранения, возможности вакцинопрофи- лактики.

Взаимозависимость всех составляющих частей эпидемиче­ского процесса позволяет рассматривать его как социально­биологическое явление. Приоритет социальных факторов не­оспорим, так как они детерминируют развитие эпидемическо­го процесса инфекционных болезней.

Существенный вклад в изучение проявлений эпидемиче­ского процесса внесли В. Д. Беляков и Б. Л. Черкасский.

На основании теории саморегуляции паразитарных систем В. Д. Беляков выделил четыре положения внутренней регуля­ции эпидемического процесса:

1) генетическая и фенотипическая гетерогенность популя­ций паразита и хозяина по признакам отношения друг к другу;

2) взаимообусловленная изменчивость биологических

свойств взаимодействующих популяций;

3) фазовая самоперестройка популяций паразита, опреде­ляющая неравномерность развития эпидемического процесса;

4) регулирующая роль социальных и природных условий в фазовых преобразованиях эпидемического процесса.

В соответствии с теорией саморегуляции движущей силой функционирования паразитарной системы эпидемического процесса является взаимообусловленная изменчивость биоло­гических свойств взаимодействующих гено- и фенотипически гетерогенных популяций паразита и хозяина.

Б. Л. Черкасский, основываясь на системном подходе как методологии исследования, в 80-е годы XX столетия сформу­лировал социально-экологическую концепцию в эпидемиоло­гии. Согласно этой концепции, "эпидемический процесс представляет собой эпидемиологическую социально-экологи­ческую систему (соцэкосистему), т. е. сложную открытую, ор­ганизованную, многоуровневую, целостную систему, обеспе­чивающую существование, воспроизведение и распростране­ние паразитических видов микроорганизмов среди населения" (схема 2.14).

Колебания заболеваемости — сезонные и годовые, перио­дичность подъемов и спадов являются следствием сложных процессов взаимодействия природных и социальных факто­ров, изменения иммунной структуры населения и характери­стик возбудителя. В многолетней динамике заболеваемости выделяют чередующиеся и повторяющиеся в определенном

Схема 2.14. СТРУКТУРА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА КАК ЦЕЛОЙ СИСТЕМЫ (ПО Б. Л. ЧЕРКАССКОМУ)

Примечание. А — надорганизменные уровни; Б — организменные уровни; В — суборганизменные уровни.

порядке периоды подъема и спада заболеваемости через опре­деленные промежутки времени (год, несколько лет), т. е. пе­риодичность (цикличность) эпидемического процесса. При­мером циклических колебаний эпидемического процесса мо­жет служить проявление заболеваемости гриппом, корью, скарлатиной, ветряной оспой (см. рис. 8.1, 8.4, 8.12, 8.13).

Другим проявлением динамики эпидемического процесса во времени является сезонность. Это закономерно повторяю­щийся в определенные месяцы (сезоны) года подъем заболе­ваемости, обусловленный воздействием природных и социаль­ных факторов (рис. 2.2). Знание эпидемиологической ситуа­ции в каждый конкретный период времени позволяет пра­вильно оценить сложившееся положение, например снижение заболеваемости: это результат профилактической и противо­эпидемической работы или отражение естественного хода эпидемического процесса.

Создать рациональную классификацию инфекционных бо­лезней пытались с давних пор, при этом широко использова­ли самые разные подходы и классификационные признаки. В руководстве по международной статистической классифика­ции болезней и связанных с ними проблем здоровья населе-

Рис. 2.2. Сезонные проявления инфекционных заболеваний, а — годовая динамика заболеваемости шигеллезом (сезонность); б — коэффи­циент сезонности (%) в годы подъема заболеваемости краснухой (по И. Н. Лыт­киной).

ния (10-й пересмотр), принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения (1992), выделен первый класс — "некоторые инфекционные и паразитарные болезни" Однако в этот класс включен неполный перечень острозаразных болезней, а мно­гие инфекционные болезни указаны в других классах класси­фикации.

Впервые последовательно выдержанную классификацию инфекционных болезней, основанную на едином признаке (локализации возбудителя в организме), предложил Л. В. Гро- машевский. В соответствии с основным законом теории меха­низма передачи все инфекционные болезни подразделены на четыре группы: 1) кишечные инфекции; 2) инфекции дыха­

тельных путей; 3) кровяные инфекции; 4) инфекции наруж­ных покровов. Вместе с тем для практических нужд первооче­редное значение имеют и такие не менее важные показатели, как характеристика основных резервуаров возбудителя инфек­ции (человек, животное и абиотическая среда) и закономер­ности передачи возбудителя людям от этих резервуаров. Толь­ко сочетание экологических и эпидемиологических признаков способно отразить эпидемиологическую специфику каждой инфекционной (паразитарной) болезни. На современном эта­пе развития эпидемиологической науки наиболее рациональ­на эколого-эпидемиологическая классификация, которая от­ражает не только специфику резервуара возбудителя, но и особенности передачи патогенных микроорганизмов человеку из этих резервуаров (Приложение 1).