ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

Профилактическая и противоэпидемическая работа вклю­чает широкий круг разнообразных мероприятий по защите населения от инфекционных болезней.

По определению ВОЗ стратегия профилактики заболева­ний среди населения, включая и инфекционную патологию, является многоуровневой.

Профилактика первичная (primary prevention) — комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных «а предупреждение развития отклонений в состоянии здоро­вья и заболеваний, общих для всего населения отдельных ре­гиональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных групп и индивидуумов (например, формирование здоро­вого образа жизни, проведение иммунопрофилактики в раз­личных группах населения и др.).

Профилактика вторичная (secondary prevention) — комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психоло­гических и иных мер, направленных на раннее выявление и за­медление развития заболевания у больных (например, целевое санитарно-гигиеническое воспитание, связанное с конкретным Заболеванием; проведение медицинских осмотров, курсов про­филактического лечения и целевого оздоровления и др.).

Профилактика третичная (tertiary prevention) — комплекс медицинских, социальных, психологических и других мер, на­правленных на предотвращение ухудшения течения и преду­преждение обострений, осложнений и хронизации заболева­ний, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадап­тацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизацию и преждевременную смертность (проведение соответствующих лечебных, реабилитационных и

Таблица 2.2. Уровни управления государственной санитарно-эпиде миологической службы

оздоровительных мероприятий, направленных на более пол­ное восстановление социального и профессионального ста­туса).

Нормативные и правовые аспекты профилактической и противоэпидемической деятельности определены законода­тельными документами: Конституцией РФ (ст. 42), Граждан­ским кодексом РФ (гл. 59), Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законом РСФСР "О санитарно-эпи­демиологическом благополучии населения" (принят в апреле 1991 г.), Законом РФ "О защите прав потребителей" (от 7 фев­раля 1992 г.), Законом РФ "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан" (от 27 апре­ля 1993 г.), Постановлением правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 680 "Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федера­ции и внесении изменений и дополнений в Положение о го­сударственном санитарно-эпидемиологическом нормирова­нии".

На основе Закона РСФСР "О санитарно-эпидемиологиче­ском благополучии населения" была создана централизован­ная государственная санитарно-эпидемиологическая служба Российской Федерации (схема 2.15; табл. 2.2).

Основными учреждениями госсанэпидслужбы являются цен­тры государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН). Они выполняют следующие основные функции:

• сбор, обработка и анализ информации о состоянии здо­ровья населения и уровне воздействия неблагоприятных факторов среды обитания;

• контроль за проведением гигиенических и противоэпи­демических мероприятий, соблюдением действующих

Схема 2.15. СТРУКТУРА ГОСУДАРСТВЕННОЙ САНИТАРНО­ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

санитарных правил предприятиями, организациями и гражданами;

• административно-хозяйственное обеспечение деятель­ности центров Госсанэпиднадзора.

Обеспечение эффективного управления деятельностью го­сударственной санитарно-эпидемиологической службы нахо­дится в тесной зависимости от четко организованной, посто­янно действующей и развивающейся системы информацион­ного обеспечения.

• сбор, обработка, анализ информации о состоянии здо­ровья населения и среды его обитания; прогнозирова­ние и моделирование ситуаций, связанных с изменени-

Схема 2.16. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКАЯ РАБОТА В ОЧАГЕ ИНФЕКЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ

ем в показателях здоровья в зависимости от изменения факторов среды обитания;

# сбор, обработка, анализ информации о деятельности уч­реждений службы.

Органы и учреждения государственного санитарно-эпиде­миологического надзора во взаимодействии с органами и уч­реждениями здравоохранения разрабатывают целевые ком­плексные программы профилактических и оздоровительных мероприятий по важнейшим проблемам охраны здоровья на­селения, принимают совместные решения по вопросам про­филактики заболеваний людей; изучают состояние здоровья населения и демографическую ситуацию в связи с воздейст­вием неблагоприятных факторов среды обитания человека; организуют и контролируют работу по профилактике инфек­ционных (паразитарных), профессиональных и массовых не­инфекционных заболеваний и отравлений людей. Меро­приятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в войсках и на специальных объектах Мини­стерства обороны, Министерства путей сообщения, Мини­стерства внутренних дел, органов государственной безопас­ности осуществляют специальные службы этих министерств и ведомств.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия эффективны, если они направлены на источник инфекции, пд/едачи воз дителя и

2*16) У восприимчивое население (схема

Первый этап работы — выявление и лечение больных — выполняет лечебная служба: врачи всех специальностей, сред­ние медицинские работники лечебно-профилактических, дет­ских, подростковых, оздоровительных и других учреждений независимо от ведомственной принадлежности и форм собст­венности обязаны выявлять инфекционных больных и лиц с подозрением на такие заболевания, а также носителей возбу­

дителя инфекционных болезней при всех видах оказания ме­дицинской помощи, проведении медицинских осмотров и микробиологических исследований биологических материалов от людей.

Выявление больных и носителей осуществляется при прие­ме населения в лечебно-профилактическом учреждении, ока­зании медицинской помощи на дому, проведении периодиче­ских и при поступлении на работу профилактических меди­цинских осмотров, медицинских осмотров в период реконва- лесценции или диспансеризации, при проведении медицин­ского наблюдения за лицами, контактировавшими с больным или носителем, подворных (поквартирных) обходов, медицин­ских осмотров отдельных групп населения по эпидемиологи­ческим показаниям.

Большую часть профилактических и противоэпидемиче­ских мероприятий выполняют работники санитарно-эпиде­миологической службы: врачи-эпидемиологи и их помощни­ки, бактериологи и вирусологи лабораторий. Немаловажную функцию несут такие специализированные учреждения, как дезинфекционные станции.

В профилактике и борьбе с зоонозными болезнями непре­менным условием успешной работы являются совместные ме­роприятия с ветеринарной службой и исполнительной вла­стью.

Выявление больных инфекционными болезнями обычно происходит на амбулаторном приеме или при посещении больных врачом на дому. Возможно выявление их при осмот­рах детей на утреннем приеме в дошкольных детских учрежде­ниях, периодических осмотрах школьников и лиц, общавших­ся с больными в эпидемическом очаге, и в других ситуациях. Практически каждому лечащему врачу приходится встречаться с инфекционными больными. Это может произойти в тера­певтическом и хирургическом отделениях, куда больного мо­гут ошибочно госпитализировать при неправильном первич­ном диагнозе.

Выявление бактерионосителей происходит только при це­ленаправленном бактериологическом обследовании различ­ных категорий населения.

Диагноз инфекционной болезни основывается на анализе клинических данных, сведениях эпидемиологического анам­неза и результатах лабораторных исследований. В каждый конкретный момент лечащий врач должен представлять эпи­демиологическую обстановку в районе, т. е. знать периоды спада и подъема заболеваемости, внезапное распространение какой-либо болезни, прогноз эпидемиологов.

своевременно и точно собранный эпидемиологический анам­нез может дать лечащему врачу много ценных сведений для уяснения характера болезни.

Сбор эпидемиологического анамнеза предполагает в пер­вую очередь умелую постановку целесообразных вопросов и правильную трактовку получаемых ответов. При выполнении этой работы врач обычно стремится предельно точно выяс­нить возможные контакты заболевшего с источником инфек­ции. При расспросе внимание больного и его родственников следует фиксировать на опасности легко протекающих и стер­тых форм болезни (например, шигеллез, менингококковый назофарингит), на перенесенных в прошлом болезнях (дли­тельные лихорадки неясной этиологии в очагах тифо-парати­фозных заболеваний, различные формы продромального пе­риода при вирусном гепатите А и др.). Врач, проводящий оп­рос, должен отчетливо представлять все возможные клиниче­ские формы данной инфекционной болезни, знать сроки пе­риода заразительности и варианты продолжительности инку­бационного периода. Только в этом случае поставленные им вопросы могут достичь цели. Однако для получения достовер­ных ответов, столь важных для уточнения диагноза болезни, помимо клинической и эпидемиологической компетенции ле­чащему врачу, не менее важно проявить такт и деликатность при постановке вопросов о возможном контакте заболевшего с другими инфекционными больными.

Вначале следует рассказать больному, чем вызвана необхо­димость подобного расспроса о его общении с возможным ис­точником инфекции, указать, насколько важны точные дан­ные для установления диагноза болезни у него самого. Далее, используя клинические примеры, надо информировать боль­ного о том, что своевременно нераспознанная болезнь у не- выявленного источника инфекции (члена его семьи, знакомо­го или сослуживца) чревата тяжелыми последствиями как для него самого (возможность опасных для жизни осложнений у нелеченых больных дифтерией или тифо-паратифозными ин­фекциями), так и окружающих, поскольку сохранится опас­ность их заражения. При выяснении возможностей контакта больного с предполагаемым источником инфекции следует акцентировать его внимание на том, что сообщенные им све­дения имеют чисто медицинское значение и все подробности выявляемых взаимоотношений с другими людьми будут ис­пользованы исключительно в интересах больного и подвер­гающихся опасности заражения людей.

Аналогичный подход должен быть использован при рас­спросе родственников или знакомых заболевшего. Уместно кратко рассказать им о распространенности или, наоборот, редкостности данной нозологической формы болезни, воз­можных клинических вариантах, об опасности остаться без

Схема 2.17. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ ИСТОЧНИКА ИНФЕКЦИИ

лечения и врачебного наблюдения. Опрос следует проводить индивидуально.

Изоляция больных осуществляется неодинаково при раз­личных инфекционных болезнях (схема 2.17). Так, при легко протекающих острых респираторных или кишечных инфекци­ях, достаточной санитарной культуре больного, наличии хоро­ших бытовых условий и уверенности врача в точном соблюде­нии предписанного режима разрешается оставлять больных дома. Пребывание дома больного шигеллезом, сальмонелле­зом или другими инфекционными болезнями обязывает леча­щего врача обеспечить соблюдение необходимого противо­эпидемического режима. Безопасность больного и его окру­жающих будет достигнута только при понимании им самим и членами семьи сущности инфекционного и эпидемического

процессов конкретной инфекционной болезни. Диагноз ин­фекционной, т. е. заразной, болезни сам по себе уже вызывает настороженное отношение окружающих, поэтому сразу же при подозрении на инфекционный характер болезни и в по­следующем, при повторных посещениях очага, врач обязан изложить правила поведения больного в семье. В зависимости от путей выделения возбудителя из организма эти правила мо­гут предусматривать изоляцию больного в отдельной комнате, ношение им маски (при инфекциях дыхательных путей), обя­зательное наличие отдельной посуды, выполнение текущей дезинфекции (при кишечных инфекциях).

При проведении бесед с больным и членами семьи рассказ об обязательных противоэпидемических мерах надо иллюст­рировать примерами о длительности выживания возбудителя на предметах обстановки, в пищевых продуктах или о способ­ности их перемещаться в потоках воздуха, сохраняться в пы­ли. Необходимо предостеречь больного и окружающих как от чрезмерной пугливости, так и от ненужной бравады.

Госпитализацию больных в большинстве случаев проводят по клиническим и эпидемиологическим показаниям, т. е. при тяжелых и средней тяжести формах болезни, заболевании ма­леньких детей или пожилых людей с сопутствующими сомати­ческими болезнями, при отягощенной санитарной обстановке (например, из общежития, неблагоустроенной квартиры), от­сутствии водопровода и канализации и т. д. Наряду с этим при некоторых болезнях госпитализация обязательна в силу необычности инфекции (конвенционные болезни) или заве­домо известной тяжести осложнений (перфорация и кровоте­чение у больных брюшным тифом, параличи и миокардит у больных дифтерией). Предложение врача о госпитализации не всегда благожелательно встречают больные и их родственни­ки. Для исключения отказов и обеспечения своевременной госпитализации врач должен принять правильное решение и, взяв верный тон, разъяснить причины его настойчивого тре­бования госпитализации, например рассказать о возможных и опасных для жизни осложнениях при лечении вне стационара, заражении членов семьи и др. Эти сведения следует излагать, сообразуясь с конкретной обстановкой в эпидемическом очаге инфекции, ни в коей мере не прибегая к запугиванию больного и его семьи. Надо рассказать и о режиме в инфекционной больнице (изоляция, текущая дезинфекция), чтобы снять на­стороженность и боязнь внутрибольничного заражения.

Больные должны быть доставлены в стационар специаль­ным или любым индивидуальным транспортом с последую­щей его дезинфекцией. Размещают инфекционных больных в специализированных отделениях или боксах, что обеспечивает наилучшую изоляцию, исключает опасность внутрибольнич­ных заражений.

После выявления больного обязательно сообщение о нем в ЦГСЭН в виде "Экстренного извещения об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравле­нии, необычной реакции на прививку" (далее по тексту — "Экстренное извещение"; ф. 058/у, Приложение 2). Этот сиг­нал — вначале сообщение по телефону, затем отсылка самого извещения — должен быть выполнен в кратчайшие сроки, но не позднее чем через 12 ч после выявления больного, так как с этого момента работу в эпидемическом очаге начинаю т вра­чи санитарно-эпидемиологической службы.

Серьезному испытанию подвергается умение врача органи­зовать противоэпидемическую работу, например, в очагах ВИЧ-инфекции. С момента установления данного диагноза врач должен информировать пациента о правах и обязанно­стях, определенных Законом РФ "О предупреждении распро­странения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" от 1995 г.

Все элементы противоэпидемической работы трудоемки и осложняют привычный уклад жизни, поэтому только терпели­вое изложение врачом всех нежелательных и опасных послед­ствий нарушения предписанного режима, индивидуальный подход с учетом характерологических особенностей личности пациента может привести к успеху. Здесь особенно важна ин­дивидуальная санитарно-воспитательная работа.

Особые сложности возникают при работе с лицами эпиде­миологически значимых профессиональных групп, т. е. работ­никами предприятий общественного питания, детских дошко­льных учреждений и к ним приравненным. Существует ряд законодательных правил и норм ограничительного характера, предписания о порядке обследования этой категории граждан. Однако использование данных требований и правил дает же­лаемый результат только при осознании ими своего долга и меры опасности для окружающих. Наличие легкой клиниче­ской формы кишечной инфекции или носительства возбуди­теля у лиц, причисленных к декретированным контингентам, — это сигнал к обязательному отстранению их от работы, госпи­тализации и лечению. В части случаев при наличии хрониче­ской формы болезни (например, шигеллеза) или установле­нии хронического носительства возбудителя (например, S. еп- teritidis) предстоит принимать решение об изменении профес­сии и трудоустройстве работников сферы общественного пи­тания и персонала детских дошкольных учреждений. Необхо­димость профессиональной переориентации в указанных слу­чаях установлена законодательно. Все работники эпидемиоло­гически значимых профессий информированы об обязатель­ности смены профессии при хронических формах болезни или носительстве. Однако предстоящая профессиональная пе­

реориентация воспринимается больным или носителем как вторжение в сферу личных интересов. Это обстоятельство яв­ляется причиной утаивания признаков кишечных заболеваний и уклонения от бактериологических обследований. Вот поче­му при работе с лицами эпидемиологически значимых про­фессий большую роль приобретает умелый подход, терпели­вое разъяснение и убеждение, деликатность в сочетании с на­стойчивостью. Необходимо повторно разъяснить этим работ­никам их ответственность за здоровье коллектива, степень опасности для окружающих, недопустимость их пребывания при наличии кишечной инфекции на производстве, связан­ном с приготовлением продуктов питания.

В число вопросов, решаемых врачами-эпидемиологами, входят определение границ эпидемического очага, установле­ние путей и факторов передачи возбудителя, поиск источника инфекции и определение объема работы в данных конкретных условиях. В перечне обязательных противоэпидемических ме­роприятий — устранение и/или обеззараживание путей и фак­торов передачи возбудителя, что достигается проведением очаговой дезинфекции и дезинсекции, которые являются со­ставной частью комплекса противоэпидемических мероприя­тий. Однако нередко проведение этой работы вызывает кате­горические протесты из-за боязни порчи мебели, одежды и других предметов обихода. Для выполнения ее медицинским работникам следует проявить настойчивость, аргументируя свои действия опасностью заражения членов семьи оставшим­ся жизнеспособным возбудителем.

Заключительный раздел работы в эпидемических очагах — выявление лиц, общавшихся с источником инфекции, и за­щита восприимчивых. Существует определенный порядок об­следования и наблюдения за ними. Однако необходимо пом­нить, что такое наблюдение нередко оказывается нежелатель­ным и вносит определенный дискомфорт в устоявшийся ук­лад жизни людей. В связи с этим задача врача состоит в уме­лом подходе и разъяснении всем лицам, окружавшим больно­го, чувства ответственности за свое здоровье, необходимости и целесообразности термометрии или осмотров, бактериоло­гических обследований и т. д. В ходе беседы с этими лицами их информируют о возможности и опасности заболевания легкими и стертыми, трудно выявляемыми формами инфек­ционных болезней, об опасных последствиях нелеченой бо­лезни или самолечения, о дисбактериозах (при нерациональ­ном самолечении антибиотиками острых кишечных инфек­ций), о носительстве возбудителя.

При получении всех материалов санитарно-эпидемиологи­ческих и клинико-лабораторных исследований формулируют оперативный эпидемиологический диагноз, т. е. составляют обоснованное заключение о типе, причинах и условиях воз­

никновения и развития эпидемического очага, определяют аде­кватный объем профилактических и противоэпидемических ме­роприятий в сложившейся эпидемиологической ситуации.

Синтез результатов эпидемиологического обследования очага служит для эпидемиолога информационной базой для принятия наиболее рациональных в данных конкретных усло­виях тактических решений по локализации и ликвидации оча­га и предотвращению возникновения в связи с ним новых за­болеваний.