ГЛАВА 7. ТЕРАПИЯ

Терапия психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, представляет собой проблему, далекую от окончательного решения. Прежде чем перейти к результатам собственного исследования и изложению раз­работанных на их основе рекомендаций по лечению обсуждаемой патологии, об­ратимся к анализу современного состояния вопроса по данным литературы, обзор которой приводится ниже.

Согласно представлениям подавляющего числа исследователей основным методом лечения психических расстройств, реализующихся в пространстве кож­ного покрова, является психофармакотерапия, дополняемая психотерапевти­ческими методиками и дерматотропными средствами. При этом подчеркивает­ся необходимость соблюдения при лекарственном лечении принципа, общего для психосоматической медицины в целом и заключающегося в необходимости в одинаковой степени ориентироваться как на эффективность, так и на безопас­ность психофармакотерапии [44]. Такой подход предполагает предпочтитель­ность монотерапии с назначением психотропных средств в малых (по сравнению с применяемыми в специализированных психиатрических учреждениях) суточ­ных дозах, составляющих не более половины стандартной, и медленную титра­цию с минимальных стартовых или субтерапевтических доз («малые шаги» дози­ровок с интервалами не менее трех дней).

Необходимо сразу отметить, что поскольку психические расстройства, реа­лизующиеся в пространстве кожного покрова, относятся к кругу «первичных пси­хиатрических» психодерматологических нарушений [316] значительная доля ко­торых представлена патологией тяжелых психопатологических регистров, их ле­чение должно осуществляться, прежде всего, психиатром при консультативной

помощи дерматолога. При этом терапевтические рекомендации не могут быть ограниченны положением о монотерапи, а требуют комбинированного лечения не только в плане сочетания психофармакотерапии, психотерапи и дерматотропных средств, но и предполагают комбинированное применение психотропных средств.

Рассмотрим выделенные аспекты терапии при изученной патологии (ком­бинированная терапия, эффективность и безопасность) в последовательности, со­гласно которой обсуждаемые нарушения представлены в пределах континуума психодерматологических синдромов в Главе 3: от кожного органного невроза к коэнестезиопатической паранойе и спектру расстройств одержимости кожными паразитами.

Кожный органный невроз и синдром коэнестезиопатических конфабу- ляций. Сведения о методах лечения этих симптомокомплексов ограничиваются единичными публикациями, преимущественно представленными описаниями от­дельных случаев, в которых речь идет о терапии «идиопатическо- го/функционального» или «психогенного» зуда, а также сопоставимых с выде­ленными в настоящем исследовании кожным органным неврозом и синдромом коэнестезиопатических конфабуляций расстройств. К последним могут быть так­же отнесены «кожная дизестезия» [284] и «зуд неизвестного происхождения» - «pruritus of unknown origin» [522].

Среди препаратов, эффективность и безопасность которых тестировалась при обсуждаемых состояниях, психотропные средства всех основных групп: трициклические антидепрессанты (доксепин, амитриптилин), СИОЗС (сертра­лин, пароксетин, флувоксамин), транквилизаторы (алпразолам, гидроксизин, диазепам), антиконвульсанты (габапентин) [185; 284; 331; 517].

Однако данные, полученные исследователями на основе описаний отдель­ных случаев применения психотропных средств при обсуждаемых расстройствах не позволяют сделать однозначных выводов относительно эффективности и без­опасности конкретных препаратов или схем лечения. Перечисленные исследова­ния предоставляют лишь ориентировочные сведения о предпочтительных к ис­

пользованию средствах, поскольку лишены необходимой для разработки клини­ческих рекомендаций статистической мощности и валидности.

Исключением в плане указанного недостатка является сравнительное тера­певтическое исследование S. Stander et al. [469], в котором анализируется специ­ально сформированная клиническая выборка пациентов с идиопатическим зудом (72 пациента; 27 муж., 45 жен., ср.

Указывая на неполноту данных о психофармакотерапии кожного органного невроза (отсутствие контролируемых исследований), приходится констатировать еще более значительную ограниченность сведений о психотерапии этого рас­стройства, лимитированных указанием относительно эффективности при идиопа­тическом зуде гипнотерапии [427; 428].

В то же время существуют публикации, в которых анализируется «антипру- ритический» эффект психотропных средств и психотерапии при зуде, обуслов­ленном дерматологической патологией и/или системными заболеваниями. Учи­тывая сведения относительно роли амплификации^[78] при кожном зуде [101], мани­фестирующем при дерматологической патологии, представляется целесообраз­

ным привести данные этих работ. Соответствующие сведения представлены в ре­зюмированном виде, обобщающем результаты указанных исследований в Табли­цах 14 и 15.

Таблица 14.

Психофармакотерапия, направленная на редукцию зуда при дерматологиче­ских/системных заболеваниях (по данным литературы).

*Для типологической дифференциации здесь используется этиологическая классификация

S.Stander и U.

Таблица 15.

Психотерапия, направленная на редукцию зуда при дерматологиче­ских/системных заболеваниях (по данным литературы).

Представленные данные указывают на тот факт, что целый ряд психотроп­ных средств и психотерапевтических методик продемонстрировали противозуд- ный эффект при дерматологической и/или системной патологии, что также следу­ет учитывать при разработке методов терапии кожного органного невроза и ко- энестезиопатических конфабуляций, сопровождающихся соматоформным зудом.

Резюмируя результаты проанализированных исследований, необходимо об­ратить внимание на тот факт, что среди рекомендуемых средств доминируют ан­тидепрессанты, несколько реже упоминаются транквилизаторы и антиконвуль­санты. В свою очередь случаи использования нейролептиков в доступной литера­туре не приводятся, хотя среди работ отечественных авторов имеются соответ­ствующие указания. Так, М.А. Терентьева [113] упоминает об эффективности в отношении кожных соматоформных проявлений («зуд, конверсионные, вегета­тивные нарушения») таких обнаруживающих аффинитет к телесным сенсациям антипсихотиков, как сульпирид и кветиапин.

Психотерапевтические подходы при обсуждаемой патологии также пред­ставлены немногочисленным набором методик - преимущественно гипнотерапи­ей и прогрессивной мышечной релаксацией (см. Таблицу 15), тогда как публика­ции относительно эффективности такого широко используемого в психосомати­ческой медицине метода, как когнитивно-поведенческая терапия, единичны [478].

Синдром компльсивных/импульсивных экскориаций («невротические экскориации», skin picking disorder по DSM-V).Психофармакотерапию состоя­ний, сопровождающихся повторными расчесами кожного покрова и относимых значительной частью авторов к кругу обсессивно-компульсивных расстройств (см. обзор литературы - Глава 1), согласно сведениям ряда исследований следует осуществлять, прежде всего, с использованием антидепрессантов - СИОЗС и ТЦА - см. Таблицу 16.

Эффективность и безопасность проводимого в режиме монотерапии лече­ния большинством СИОЗС (флуоксетином, флувоксамином, сертралином, эсци- талопрамом) при невротических экскориациях продемонстрирована как в двой­ных слепых (плацебо контролируемых) [180; 455], так и в открытых исследовани­ях [150; 301; 307], суммарный объем выборок которых превышает сотню испыту­емых. Эти данные также дополняются сведениями, представленными в сообще­ниях об опыте применения антидепрессантов (пароксетина, кломипрамина, доксепина) в отдельных наблюдениях или в сериях случаев (см. Таблицу 16).

Таблица 16.

Психофармакотерапия «невротических экскориаций» (skin picking disorder в

DSM-5) по данным литературы.

Несмотря на статистически значимое подтверждение эффективности СИОЗС, в проанализированных исследованиях лишь около половины пациентов демонстрируют полное обратное развитие симптомов при лечении препаратами данного класса, т.е. достигают ремиссии. Исходя из этого факта, некоторые авто­ры [180; 307] выделяют подгруппу больных невротическими экскориациями, не отвечающих на терапию СИОЗС. Более того, имеются сведения о случаях мани- фестации/утяжеления экскориаций при приеме СИОЗС с последующим обратным развитием симптоматики после отмены терапии (флувоксамином 250 мг/сут и па­роксетином 60 мг/сут) [208].

Приведенные данные могут служить дополнительным подтверждением психопатологической гетерогенности «невротических экскориаций», выходящих за круг симптомокомплексов обсессивно-компульсивного круга и относимых в значительной части случаев к расстройствам импульс-контроля, что подтвержде­но в клинической части настоящей работы (см. Главу 3). В пользу такой трактов­ки говорят не только сведения о недостаточной эффективности антидепрессантов, традиционно используемых при лечении навязчивостей, но и опыт применения антипсихотиков. По имеющимся данным, последние приводят к редукции расче­сов как при назначении в режиме монотерапии [177; 214; 243; 258; 466], так и в комбинациях с СИОЗС [113; 193; 334; 349] - см. Таблицу 16.

Наиболее последовательно положение о необходимости комбинированной психофармакотерапии с применением антипсихотиков обосновано в диссертаци­онном исследовании М.А. Терентьевой [113]. В результате шестинедельной моно­терапии СИОЗС (флувоксамином и сертралином в средних суточных дозах 150 мг, пароксетином и циталопрамом в средних суточных дозах 30 мг) 30 пациентов с невротическими экскориациями автором обнаружен лишь парциальный ответ на лечение. По утверждению автора «несмотря на значимое снижение интенсивно­сти навязчивых саморасчесов, улучшение настроения и уменьшение тревоги, кли­нические проявления психических расстройств, лежащих в основе невротических экскориаций, у большинства пациентов не претерпеваю существенной динами­

ки»^[79]. Клинически значимое улучшение было зафиксировано лишь в 16,7% случа­ев. Полученные результаты позволили автору выдвинуть гипотезу о предпочти­тельности комбинированной психофармакотерапии тимоаналептиками и анти­психотиками. Эффективность сочетанной терапии СИОЗС и антипсихотиками (сульпиридом, кветиапином, рисперидоном, оланзапаном, галопердолом) была изучена у 65 пациентов в ходе натуралистического исследования длительностью 8 недель. При этом согласно полученным М.А. Терентьевой [113] результатам «полная редукция симптоматики или признаки выраженного улучшения» были зарегистрированы у 51% больных, а «еще в 33% случаев результаты признаны удовлетворительными ввиду клинически отчетливой частичной редукции психо­патологических расстройств»^[80].

Завершая анализ данных литературы, посвященной психофармакотерапии «невротических экскориаций», приходится констатировать, что практически от­сутствуют сведения относительно необходимости дифференцированного подхода к лечению, основанного на разграничении компульсивного и импульсивного ва­риантов расстройства, проявляющегося повторными саморасчесами кожи. При этом, если в отдельных работах, посвященных психопатологическим аспектам расстройств этого круга, упоминаются клинически гетерогенные кожные коэне- стезиопатии (см. обзор литературы - Глава 1 ), то вопрос значимости психопато­логически неоднородных телесных сенсаций как мишени для лекарственной те­рапии остается вне поля зрения исследователей.

Работы, посвященные психотерапии «невротических экскориаций», пре­имущественно фокусируются на подходах, направленных на редукцию наиболее очевидных «поведенческих расстройств» - саморасчесов. Соответственно доми­нируют данные относительно применения когнитивно-бихевиоральных методик (см. Таблицу 17), прежде всего, имеющих целью редукцию повторных аутоде­структивных действий с помощью реверсивного тренинга - «habit reversal» [155]. Ни в одной из проанализированных работ не обсуждается психотерапия, направ­

ленная на коэнестезиопатические нарушения, и лишь в единичных публикациях упоминается комбинированная методика (эклектическая краткосрочная - психо­динамическая с элементами КБТ) [240] или результаты применения гипнотерапии [448].

Таблица 17.

Психотерапия «невротических экскориаций» (skin picking disorder в DSM-5)

по данным литературы.ограниченной ипохондрии, P.Bebbington [159] установлен факт неэффективности ТЦА (имипрамина, кломипрамина), ингитиров МАО (транилципрамина), тран­квилизаторов (хлордиазепоксида, безноктамина), типичных антипсихотиков (хлорпромазина), а также ЭСТ. С другой стороны, в публикации японских авто­ров [309], также делающих выводы на основе анализа лишь двух наблюдений, напротив, указывается на эффективность лечения нейролептиками (хлорпротик- сеном в дозе 135 мг, хлорпромазином - 80-200 мг, галоперидолом - 4,5-6,75 мг) и антиконвульсантами (карбамазепином - 600 мг).

КБТ* - когнитивно-бихевиоральная психотерапия;

Не менее противоречивы результаты некоторых современных исследова­ний, выполненных неврологами и посвященных нуммулярной головной боли, часть случаев которой, судя по клиническим описаниям [199], идентична картине ограниченной ипохондрии краниальной локализации (см. обзор литературы - Глава 1). Так, в работах A.L. Guerrero et al. [253] и D.P. Schwartz et al. [442] , обобщающих 72 и 250 наблюдений соответственно, наряду с антиконвульсантами (габапентином, карбамазепином, топираматом), эффективными приблизительно в 60% случаев, также упоминаются трициклические антидепрессанты (амитрипти­лин, нортриптилин, протриптилин), обнаруживающие эффект приблизительно в 45% случаев. Кроме того, указывается, что высокоэффективным (92% наблюде­ний) является местное применение ботулотоксина (тип А) в дозе 10-25 ед.

Доступные публикации отечественных авторов по проблеме психофармако­терапии ограниченной ипохондрии представлены работами сотрудников кафедр психиатрии и психосоматики ИПО [29; 30; 99; 121] и кожных и венерических бо­лезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова [40; 65]. В качестве препаратов выбора исследователи выделяют атипичные антипсихотики. Так, в диссертационном ис­следовании В.И. Фроловой [121] приводятся результаты лечения 9 пациентов с ограниченной ипохондрией в режиме монотерапии: в 5 набл. - кветиапином (диа­пазон эффективных доз - 300-750 мг/сут; средняя доза - 500 мг /сут), а в 4 набл. - сульпиридом, в т.ч. внутривенно капельно (диапазон эффективных доз - 600-900 мг/сут; средняя доза - 700 мг/сут.). Высокая эффективность терапии продемон­стрирована у 7 из 9 пациентов.

Психотерапевтические методики при ограниченной ипохондрии не разрабо­таны, а опубликованные сведения, касающиеся этой проблемы, лимитированы указанием о применении психоаналитически ориентированной психотерапии [309].

Коэнестезиопатическая паранойя и расстройства спектра одержимо­сти кожными паразитами (дерматозойный бред).

Большинством исследователей ведущая роль при лечении дерматозойного бреда закономерно отводится психофармакотерапии, прежде всего, антипсихоти­ками - см. Таблицу 18.

Таблица 18.

Психофармакотерапия дерматозойного бреда по данным литературы (в хро­нологическом порядке).

*«++» - ремиссия; «+» - респондеры; «0» - нонреспондеры;

**антидепрессанты назначались в приведенных исследованиях в комбинации с антипсихотика­ми;

*** антидепрессанты назначались в приведенных исследованиях в режиме монотерапии;

Наиболее широко исследованы в отношении эффективности и безопасности при дерматозойном бреде традиционные антипсихотики. В целом ряде откры­тых и ретроспективных обсервационных исследований оценивались результаты лечения такими препаратами, как галоперидол [129; 146; 289; 304; 390; 459; 468; 493; 494;], тиоридазин [14; 46; 129; 154], хлорпромазин [468], трифлуоперазин

[468], флуфеназин [237], перфеназин [412], флупентиксол [154], зуклопентиксол [154; 412], цисфлупентиксол [237], промазин [196].

Необходимо отметить, что среди типичных антипсихотиков в качестве пре­парата выбора при лечении дерматозойного бреда в целом ряде публикаций выде­ляется пимозид [154; 165; 170; 265; 266; 335; 363; 459; 495; 496; 526]. Именно в отношении этого препарата имеется единственное контролируемое двойное сле­пое исследование с перекрестным дизайном [265]. Однако «специфичность» эф­фекта пимозида в отношении дерматозойного бреда по мере накопления сведений о применении других антипсихотиков все чаще ставится под сомнение.

В последние годы при дерматозойном бреде широко используются ати­пичные антипсихотики: клозапин [289], сульпирид [481; 154], рисперидон [29; 30; 154; 274; 289; 304; 510; 520], оланзапин [30; 65; 231; 274; 289; 304; 347; 459; 520], кветиапин [154; 289; 510], сертиндол [524], амисульприд [274; 289; 520], зипразидон [194; 202; 289], палиперидон [233], арипипразол [213; 289].

Обобщая данные литературы об эффективности терапии дерматозойного бреда (см. Таблицу18), приходится констатировать значительный разброс приво­димых показателей. Так, в исследованных выборках частота полной редукции проявлений дерматозойного бреда варьирует от 0% до 75% случаев, частичной - от 0% до 91% случаев, отсутствие эффекта отмечают от 0% до 62% пациентов. Приведенные диапазоны значений сильно перекрываются, что не позволяет су­дить о центральной тенденции обсуждаемого показателя.

Однако средние показатели эффективности терапии поддаются оценке бла­годаря данным мета-анализов, обобщающим сведения о лечении типичными [488] и атипичными антипсихотиками [232]. Так, при терапии дерматозойного бреда традиционными нейролептиками по данным мета-анализа исследований частота полной редукции проявлений дерматозойного бреда составляет 34% случаев, ча­стичной - 29% случаев, отсутствие эффекта регистрируется у 38% пациентов [488]. Сопоставимые показатели демонстрирует мета-анализ исследований с ис­пользованием атипичных антипсихотиков [232]: частота полной редукции - 37% случаев, частичной - 38% случаев, отсутствие эффекта - 26% случаев.

Исходя из приведенных сведений, можно сделать два ключевых вывода. Во- первых, психофармакотерапия с использованием антипсихотиков эффективна в значительном проценте случаев дерматозойного бреда: полная или частичная ре­дукция отмечается в 62-74% наблюдений, тогда как отсутствие эффекта - в 26­38% наблюдений^[83]. Во-вторых, препараты современных генераций при назначе­нии в режиме монотерапии не уступают в эффективности при дерматозойном бреде классическим нейролептикам.

В свою очередь, завершая анализ сведений литературы о применении анти­психотиков при обсуждаемом расстройстве, необходимо отметить, что среди ре­комендаций относительно лечения дерматозойного бреда нейролептиками в по­следние годы доминируют представления о предпочтительности атипичных анти­психотиков в связи с их более благоприятным профилем переносимости. На этом основании некоторые исследователи даже предлагают сместить акценты с пимо- зида на атипичный атипсихотик рисперидон, позиционируя именно это средство как препарат выбора при дерматозойном бреде [222].

Необходимо подчеркнуть, что в проанализированных исследованиях речь идет о применении антипсихотиков либо в режиме монотерапии, либо в комбина­циях с антидепрессантами. Применение тимолептиков в сочетании с антипсихо­тиками при дерматозойном бреде закономерно рекомендуется в случаях сопут­ствующей депрессии [138; 526]. Подобный терапевтический режим продемон­стрировал эффективность в целом ряде исследований [274; 304; 412; 510; 520]. Однако в некоторых работах также приводятся данные о лечении состояний с картиной дерматозойного бреда антидепрессантами в режиме монотерапии с ис­пользованием ТЦА (амитриптилина, доксепина) [6; 138; 369; 371; 372; 459], нефа- зодона и СИОЗС (сертралина), а также антиконвульсантами [181]. Следует отме­

тить, что в указанных сообщениях речь идет о дерматозойном бреде, формирую­щемся в структуре депрессивной фазы.

Возвращаясь к проблеме лечения дерматозойного бреда антипсихотиками, необходимо обратить внимание на следующие три актуальных в свете задач настоящего исследования соображения. Во-первых, исследования, в которых бы изучалась комбинированная психофармакотерапия дерматозойного бреда с ис­пользованием более чем одного нейролептика единичны. Во-вторых, малоизучен­ным остается вопрос дифференцированного подхода к лечению дерматозойного бреда в зависимости от психопатологической структуры синдрома. В-третьих, не достаточно определена роль сенсопатий как мишени для психофармакотерапии, хотя отдельные указания на этот счет все же имеются.

Единственным исследованием, в котором затрагиваются все три выше пере­численных аспекта проблемы, до настоящего времени остается диссертационная работа В.И. Фроловой [121]. В выборке больных с дерматозойном бредом (n=32) на начальном этапе лечения автором проводилась монотерапия атипичными ан­типсихотиками - рисперидоном или оланзапином (I курс терапии), назначавши­мися в минимальных стартовых дозах (рисперидон - 1 мг/сут, оланзапин - 2,5 мг/сут) с постепенной титрацией до максимальных переносимых доз. При отсут­ствии эффекта по окончании первого курса к атипичному антипсихотику присо­единялся традиционный нейролептик галоперидол (стартовая доза - 2,5 мг) и дальнейшее лечение (4 нед.) проводилось в режиме комбинированной терапии (II курс).

Согласно результатам исследования В.И. Фроловой [121] эффективность лечения определяется «психопатологической структурой дерматозойного бреда». Рисперидон и оланзапин показали высокую эффективность при дерматозойном бреде, соответствующем картине коэнестезиопатической паранойи и характери­зующимся «малым размахом, конкретностью бредовых идей, простотой телесных сенсаций»^[84] (7 набл.). У всех больных этой группы было зарегистрировано «суще­ственное» или «выраженное улучшение» уже по окончании первого курса моно­

терапии. Напротив, при «генерализованном дерматозойном бреде» (в рамках энедогенно-процессульного заболевания), сопровождающимся «присоединением бредовых идей другого» - иного («непаразитарного») - «содержания и выражен­ными аутоагрессивными тенденциями», отмечалась устойчивость к атипичным антипсихотикам. По окончании первого курса терапии «существенное улучше­ние» либо «выраженное улучшение» было зарегистрировано лишь у 2 из 14 боль­ных (14,3%). Резистентность к монотерапии атипичными антипсихотиками автору удалось преодолеть лишь в результате дополнительного курса комбинированной терапии при присоединении галоперидола.

В обеих терапевтических группах исследования В.И. Фроловой [121] был зафиксирован сходный паттерн редукции психопатологических проявлений рас­сматриваемого симптомокомплекса. Прежде всего, отмечалось обратное развитие нарушений коэнестезиопатического круга (тактильных галлюцинаций и других сенсопатий) и лишь затем дезактуализировались идеи о наличии паразитарной инвазии. Таким образом, под действием психофармакотерапии уменьшение ин­тенсивности обманов восприятия опережало обратное развитие бреда, что может рассматриваться как дополнительное подтверждение базисной роли сенсопатий при рассматривоемом симптомокомплексе.

Завершая обсуждение данных литературы относительно терапии дермато- зойного бреда, коротко остановимся на проблеме психотерапии этого симптомо- комплекса. Эффективность психотерапевтических методик, применяемых изоли­рованно, отмечена лишь в нескольких публикациях [279; 336; 352; 372; 485; 525]. В большинстве же работ указывается вспомогательная роль психотерапии, допол­няющей лекарственное лечение. Авторами приводится ряд рекомендаций психо­терапевтического плана, направленных на решение основной проблемы терапии дерматозойного бреда, сформулированной J.Y. Koo и C.T. Pham [315]: убеждению пациентов в необходимости назначения антипсихотиков. Такие указания включа­ют «понимающий подход» (принцип «bona fides»): эмпатия и заинтересованность, учитывающие ожидания больного, направленные, прежде всего, на установление раппорта с пациентом [154; 246; 317; 519].

Дизайн терапевтического исследования

Отправным пунктом при разработке подходов к терапии и принципов орга­низации помощи больных с пссихическими расстройствами, реализующими в пространстве кожного покрова, послужила представленная в настоящем исследо­вании психопатологическая модель «бинарной» структуры (см. Главу 3), предпо­лагающая дифференцированный подход к квалификации изученной патологии. При разработке терапевтических методик учитывалась роль в становлении об­суждаемых симптомокомплексов сеносопатий, прежде всего, коэнестезиопатий.

Поиск оптимальных подходов к терапии изученных состояний осуществ­лялся при проведении натуралистического открытого исследования отобранных исходя из приведенных выше данных литературы классов психотропных препара­тов и психотерапевтических методик, в результате чего были выявлены предпо­чтительные для лечения психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, методы комбинированной терапии.

Методика терапевтической фазы исследования предполагала назначение всем пациентам, составившим выборку настоящего исследования, курсовой пси­хофармакотерапии (после получения информированного согласия, в соответствии со стандартными показаниями и в дозах, рекомендованных инструкциями по применению), которая дополнялась индивидуализированными психотерапевтиче­скими воздействиями. Длительность каждого курса терапии была унифицирована и составляла 4 недели, по истечении которых оценивалась общая эффектив­ность и безопасность лечения (клинически, а также с помощью формализован­ных шкал). При достаточной эффективности (клиническое улучшение и редукция среднего балла по психометрическим шкалам более 50%) и хорошей переносимо­сти терапии лечение выбранными средствами продолжалось до полной редукции проявлений расстройства. При отсутствии необходимого эффекта к 4 неделе ле­чения и/или признаках непереносимости осуществлялся переход к новому курсу

психофармакотерапии^[85]. При этом могла выполняться не только смена препарата (если инициальный курс осуществлялся в режиме монотерапии), но и инициация комбинированной терапии с присоединением лекарственного средства другого класса (при хорошей переносимости ранее назначенного лечения). Процедура по­вторялась, пока не удавалось подобрать оптимальную схему лечения, приводив­шую к полному обратному развитию патологических проявлений. Соответствен­но в качестве «единиц оценки» при анализе результатов терапевтического вмеша­тельства рассматривались не только респонды/ремиттеры, но и отдельные кур­сы терапии, каждый из которых на основе учета эффективности/переносимости квалифицировался как «успешный» или «безуспешный». Такой подход позволил увеличить статистическую мощность исследования^[86], выполненного на относи­тельно небольшой выборке (151 набл., разбитых на 5 терапевтических групп - см. ниже), и определить круг предпочтительных препаратов, выделив средства, обла­дающие оптимальным соотношением эффективности/переносимости при изучен­ной патологии. В качестве эффективного рассматривался такой курс терапии, в конце которого отмечалась редукция психопатологических расстройств по при­менявшимся шкалам более 50%.

Особенности ответа на терапию анализировались как непосредственно при клиническом обследовании, так и с применением формализованных психометри­ческих методик, дифференцировано в зависимости от принадлежности к одной из групп психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова: (1) кожный невроз и синдром коэнестезиопатических конфабуляций; (2) синдром компульсивных экскориаций; (3) синдром импульсивных экскориаций; (4) огра­ниченная ипохондрия; (5) коэнестезиопатическая паранойя и спектр расстройств одержимости кожными паразитами (см. Таблицу 19). Также раздельно оценива­

лось терапевтическое воздействие в отношении сенсопатий (коэнестезиопатиче- ских расстройств) и ассоциированных (производных) психопатологических нарушений. Учитывая обоснованную в Главах 3 и 4 настоящей работы роль ба­зисных коэнестезиопатических нарушений в психопатологической структуре изу­чаемых расстройств, для оценки редукции сенсопатий во всех группах исследова­ния применялась визуальная аналоговая шкала интенсивности телесных сенсаций (VAS-S). Для формализованной оценки динамики ассоциированных («производ­ных») психопатологических расстройств использовались соответствующие шка­лы: госпитальная шкала тревоги и депрессии - подшкала тревоги (HADS-A), шка­ла кожных экскориаций (SPS [306]), шкала позитивных и негативных синдромов - Пункт I - бред (PANSS-Ш) - см. Таблицу 19.

Таблица 19.

Формализованные методики, применявшиеся в терапевтической фазе ис­следования для оценки эффективности лечения (дифференцированно в зави­симости от психопатологической принадлежности расстройства и с учетом

«бинарной структуры» психодерматологических синдромов).

*VAS-S (Visual Analogue Scale - Sensations) - визуальная аналоговая шкала оценки телесных сенсаций;

** HADS - госпитальная шкала тревоги и депрессии; для анализа эффективности терапии кож­ного органного невроза использовалась только подшкала тревоги (A).

*** SPS (Skin Picking Scale) - шкала кожных экскориаций;

**** PANSS-Ш - пункт I (бред) шкалы позитивных и негативных синдромов;

Результаты терапевтической фазы исследования

Из 193 больных изученной клинической выборки согласие на лечение было получено у 151 пациента (78,2%), которые были включены в терапевтическую фа­зу исследования. Доли предоставивших согласие варьировали в зависимости от психопатологической квалификации расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, снижаясь от невротического к психотическому полюсу конти­нуума психодерматологических синдромов. При кожном органном неврозе этот показатель составил 93,5% (43 из 46 набл), при синдроме коэнестезиопатических конфабуляций - 90% (9 из 10 набл.) при синдроме компульсивных экскориаций - 89,5% (17 из 19 набл.), при синдроме импульсивных экскориаций - 81,3% (26 из 32 набл.), при ограниченной ипохондрии - 77,3% (17 из 22 набл.), при коэнесте- зиопатической паранойе и спектре расстройств одержимости кожными паразита­ми - 60,9% (39 из 64 набл.)^[87]. Различия достигли уровня статистической значимо­сти при сравнении между 1 и 5 (р