ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение психических расстройств, обнаруживающих тропизм к кожному покрову, манифестирующих при отсутствии объективных проявлений, соответ­ствующих картине дерматоза - диагностированного кожного заболевания (пато­логия sine materia), является актуальной исследовательской проблемой, как для клинической психиатрии, так и для дерматологии.

Несмотря на предпринимаемые рядом авторов попытки [270; 271; 295; 312; 313; 316; 482; 501], систематика психических расстройств, реализующихся в про­странстве кожного покрова, не разработана. В МКБ-10 унифицированная рубрика, которая бы объединяла эти нарушения, также отсуствует.

Данные об одной из доминирующих в клиннической картине обсуждаемых расстройств дименсий - патологических телесных сенсациях (коэнестезиопатиях) - представлены в целом ряде публикаций [14; 45; 54; 88; 113; 126; 163; 167; 183; 239; 255; 256; 263; 351; 375; 491; 504]. Однако в этих исследованиях не содержит­ся сведений о клинико-патогенетическом вкладе коэнестезиопатий в формирова­ние психических расстройств, обнаруживающих аффинитет к кожному покрову.

Цели настоящего исследования - создание психопатологической концепции расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, при учете роли коэнесте- зиопатий, рассматриваемых в качестве базисных психопатологических феноменов; по­строение унифицированной психодерматологической систематики, предусматривающей

верификацию клинических, психологических и эпидемиологических характеристик изу­ченных состояний; разработка основных принципов организации помощи и терапии, ре­ализующих современные тенденций развития интегративной медицины.

6. Соответственно, в работе решались следующие задачи: Построение концеп­туальной теоретической модели психических расстройств, реализующихся в простран­стве кожного покрова, представляющих собой континуум ранжированных по степени тяжести (от невротического полюса к бредовому) психодерматологических синдромов;

7. Разработка типологической дифференциации (систематики) изученных рас­стройств, учитывающей интеракции коэнестезиопатий и ассоциированных психопато­логических проявлений, а также дерматологических симптомов;

8. Определение сравнительных психологических характеристик коэнестезиопатий при выделенных типах психодерматологических синдромов на основе анализа структу­ры словарей интрацептивных ощущений;

9. Верификация ключевого эпидемиологического показателя (распространенности), как для всей совокупности психодерматологических синдромов, так и дифференциро­ванно по отдельным клиническим категориям;

10. Определение основных принципов организации помощи и разработка методов комбинированного (психофармакотерапия, психотерапия, дерматотропная терапия) ле­чения, дифференцированного в соответствии с предложенной систематикой изученных расстройств;

Для решения задач исследования были сформированы и изучены две вы­борки - клиническая (n=193; 147 жен.; ср. возраст - 54,4±16,9 лет) и эпидемиоло­гическая (n=1545; 923 жен.; ср. возраст - 45,7±48,2 лет) - из числа пациентов, об­ратившихся за амбулаторной помощью и обследованных на базе подразделений клиники кожных и венерических болезней (дир. - проф. О.Ю. Олисова) универси­тетской клинической больницы №2 (главный врач - проф. М.А. Газимиев) и меж­клинического психосоматического отделения (зав. отделением - акад. РАН, проф. А.Б. Смулевич) Первого Московского Государственного Медицинского Универ­ситета им. И.М. Сеченова, части из которых в дельнейшем проводилось более де­тальное обследование и лечение в условиях психиатрического стационара - кли­ники ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН (директор - акад.

РАН А.С.

Поскольку в МКБ-10 единый класс расстройств, объединяющий исследуемые нарушения, отсутствует, для более адекватного решения поставленных задач были сформулированы исследовательские критерии включения, составленные таким образом, чтобы уже при формировании клинической выборки создавались условия для изучения полного спектра психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова.

В клиническую выборку исследования включались больные с признаками психической патологии, проявляющейся псевдосоматическими симптомами, реализующимися в сфере кожного покрова, но не имеющими объективного дерматологического обоснования. Это предполагало выявление соматоформных нарушений по типу вегетативной дисфункции кожного покрова или самоиндуцированных (артифициальных) проявлений при несоответствии дерматологического статуса клинической картине известных дерматозов.

В клиническую выборку не включались больные с объективно подтвержденной дерматологической/паразитарной или системной (соматической/неврологической) патологией, сопровождающейся кожными симптомами (болезни печени, почек, сахарный диабет, болезни крови, гипо- и гипертиреоидизм, травмы нервных стволов, опухоли ЦНС); тяжелой психической патологией (умственной отсталости, выраженная деменция, зависимости от психоактивных веществ), затрудняющих детальное психопатологическое обследование. В клиническую выборку исследования вошли пациенты старше 18 лет с длительностью расстройств не менее 1,5 месяцев. Обязательным условием проведения психиатрического обследования было добровольное информированное согласие пациентов.

В качестве основных методов настоящего исследования выбраны психопатологический, клинико-эпидемиологический, психологический.

Привлечение данных катамнестического исследования представлялось адекватным для суждения о динамике изучаемых состояний. Фактура клинического материала обусловила необходимость проведения

квалифицированного дерматологического обследования пациентов.

Психопатологическая оценка больных клинической выборки проводилась в рамках клинических разборов, осуществлявшихся под руководством академика РАН проф. А.Б. Смулевича с участием сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН и кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Для определения психологических факторов, соучаствующих в вовлечении кожных покровов в психопатологический процесс, ряду пациентов клинической выборки (37,3% - 72 из 193 набл.) было проведено комплексное психологическое обследование с сочетанием методов семантического анализа и патопсихологического эксперимента. Обследование осуществлялось с участием м.н.с. отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН А.А. Ермушевой. С помощью методики «Классификации ощущений» [114] изучался словарь интрацептивных ощущений, связанных с заболеванием. Для выявления особенностей восприятия кожных покровов и наиболее диффузных, трудно локализуемых кожных сенсаций, а также представлений о болезни использовалась методика «Шкалы оценки кожи» [11].

Верификация эпидемиологических характеристик психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, осуществлялась в

эпидемиологической выборке (n=1545) при проведении специально спланированного сплошного, поперечного (одномоментного) исследования, предполагавшего последовательный однократный учет всех пациентов, консультированных амбулаторно в клинико-диагностическом отделении клиники кожных и венерических болезней (дир.

предполагающей двустороннюю направленность медицинской помощи, ориентированной на комплексный междисциплинарный подход с привлечением дерматологов и психиатров («междисциплинарный тандем»). Соответственно процедура обследования включала три последовательных этапа: (1) консультацию дерматолога, имеющего опыт предварительной работы в «междисциплинарном тандеме»; (2) консультацию психиатра - при подозрении дерматолога в отношении психических расстройств и согласии больного на такое обследование; (3) консилиум («обратная связь»), предполагавший совместное обсуждение с формулированием заключительного диагноза. Результаты обследования заносились в специально разработанную регистрационную форму.

Разработка оптимальных подходов к лечению изученных состояний осуществлялась при анализе результатов натуралистического открытого исследования комбинированной терапии у 151 из 193 (78,2%) пациентов клинической выборки. В его ходе учитывалась роль в становлении обсуждаемых симптомокомплексов сеносопатий, прежде всего, коэнестезиопатий. Соответственно для оценки редукции базисных расстройств применялась визуальная аналоговая шкала интенсивности телесных сенсаций (VAS-S); для формализованной оценки динамики ассоциированных психопатологических нарушений использовались подшкала тревоги (HADS-A) госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкала кожных экскориаций (SPS), шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS) - пункт I, бред. Методика терапевтической фазы исследования предполагала назначение всем пациентам, составившим выборку

настоящего исследования, курсовой психофармакотерапии (после получения информированного согласия, в соответствии со стандартными показаниями и в дозах, рекомендованных инструкциями по применению), которая дополнялась индивидуализированными психотерапевтическими воздействиями. Длительность каждого курса терапии была унифицирована и составляла 4 недели, по истечении которых оценивалась общая эффективность и безопасность лечения (клинически, а также с помощью формализованных шкал).

Для статистической обработки данных использовалась программа STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc.). Применялись методы описательной и аналитической статистики (параметрические/непараметрические критерии). Различия считались статистически значимыми при р