ЗАКЛЮЧЕНИЕ К ГЛАВЕ 4

Для выяснения причин недоступности более 30% больных диспансерному наблюдению по поводу ВИЧ-инфекции и в частности, профилактике туберкулеза изучен контингент уже заболевших туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией по картам персонального учета больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на федеральном уровне (всего 49559 карт).

Анализ контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ- инфекцией, по картам персонального учета по возрасту, полу и месту жительства показал, что его составляют лица молодого репродуктивного возраста, обычно являющиеся наиболее социально активной частью населения. Так большая часть больных имеет возраст от 25 до 34 лет (57,1%), а среди, заразившихся ВИЧ при введении наркотиков еще чаще (64,3%). Мужчины среди больных сочетанной инфекцией составляют 74,3%, а среди заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков еще большую долю (83,8%). Жители городов среди больных сочетанной инфекцией составляют 85,1%, а среди заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков этот процент еще больше (86,7%).

Дальнейшее исследование показало, что несмотря на то, что среди контингента преобладают граждане молодого репродуктивного возраста, (обычно являющиеся наиболее социально и репродуктивно активной частью населения), неработающие, работоспособного возраста в нем составляют 76,0%, (среди лиц, заразившихся ВИЧ при введении наркотиков этот процент еще выше - 88,5%), а находящиеся в пенитенциарных учреждениях - 10,3%. Общая доля больных туберкулезом, сочетанным ВИЧ-инфекцией, находящихся или находившихся ранее в пенитенциарных учреждениях

составила 41,9%. Частота заражения ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков среди всех больных туберкулезом, сочетанным ВИЧ-инфекцией, (у которых путь заражения был установлен) составила 76,5%, а среди лиц, пребывающих в пенитенциарных учреждениях - 81,9%.

Анализ возможных путей передачи ВИЧ-инфекции среди контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации (из числа лиц, у которых путь был установлен) показал, что заражение происходит, главным образом, при введении наркотиков (76,5%).

Среди источников инфицирования микобактериями туберкулеза чаше всего отмечали контакт с больными туберкулезом в учреждениях ФСИН России (28,0%) другие территориальные контакты (соседи по рабочему месту, месту жительства и пр.) сообщили 25,6% больных. Кроме того, 8,6% когда-либо сами наблюдались в противотуберкулезном диспансере по каким- либо причинам. Из числа наблюдавшихся в диспансере, 87,0% - получали противотуберкулезные препараты. К моменту выявления сочетанной инфекции его завершили и были сняты с учета 56,9%. Самовольно прекратили прием противотуберкулезных препаратов и уклонились от диспансерного наблюдения 9,5%. Остальные (33,6%) на момент выявления сочетанной инфекции наблюдались после завершения основного курса лечения по 3 группе диспансерного наблюдения. Среди всего контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, 3,9% больных в момент выявления ВИЧ-инфекции уже лечились по поводу активного туберкулеза. Среди всех больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ- инфекцией, 1,05% указали, что наблюдались в прошлом в противотуберкулезном учреждении по поводу контакта с больными туберкулезом. Полученный результат свидетельствует о том, что у значительной части больных ВИЧ-инфекцией туберкулез был предсказуем. При своевременном назначении химиопрофилактики заболевание и дальнейшее распространение туберкулезной инфекции можно было предупредить.

Оценка своевременности выявления туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией показала, что чаще (61,8%) он был установлен при обращении с жалобами, то есть когда больной становился источником инфекции для окружающих. При профилактических осмотрах туберкулез выявляли только в 36,2% случаев (среди больных, заразившихся ВИЧ при введении наркотиков, это процент еще ниже (33,8% случаев).

Очень высокую частоту выявления туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией при обращении с жалобами нередко оправдывают нетипичным течением туберкулеза в условиях тяжелого иммунодефицита, что часто не позволяет выявлять туберкулез при плановом обследовании. В то же время анализ состояния иммунной системы у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, показывает, что степень иммунодефицита, дающую нетипичное течение туберкулеза, имеют 50,6% среди всего контингента больных. Основным местом выявления туберкулез (54,8%) у больных ВИЧ- инфекцией являются учреждения общей лечебной сети: из них на поликлиники приходится 2/3 случаев и на стационары - 1/3. В ЦСПИД туберкулез выявляли только в 8% случаев. Данный факт также свидетельствует в пользу того, что туберкулез чаще был на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Нетипично протекающий туберкулез обычно выявляют ЦСПИД. Для того, чтобы выявлять туберкулез при отсутствии изменений на рентгенограмме требуется очень большой опыт работы с этими больными, а врачи общей лечебной сети его не имеет. Представленные факты еще раз свидетельствует о необходимости активизации и совершенствования мероприятий по организации и осуществлению профилактики и выявления туберкулеза, включая подготовку кадров.

Очевидно, что нетипично протекающий туберкулез с большой распространенностью процесса в условиях иммунодефицита для предупреждения неблагоприятных исходов требует особенно быстрого выявления. В настоящее время его имеют 9,4% больных, но очевидно, что по мере прогрессирования иммунодефицита у основного контингента больных

ВИЧ-инфекции частота его будет увеличиваться. Еще больше осложняет выявление туберкулеза наличие у 53,6% больных одновременно других вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции, так как стирает его клиническую картину. В среднем на каждого больного приходится еще 1,4 вторичных заболеваний: висцеральные поражения ВПГ-инфекцией (19,5%), кандидозом (10,2%), ЦМВ-инфекцией (9,0%), другими бактериальными инфекциями

(4,0%), другими вирусными инфекциями (2,9%), другими микозами (3,4%),

токсоплазмозом (3,1%).

В такой ситуации фтизиатрические рекомендации населению - обращаться для исключения туберкулеза при наличии кашля с мокротой 2-3 недели и более - у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции не будут адекватными. Данный факт требует с одной стороны совершенствования подготовки врачей-фтизиатров, а с другой – информирования самих больных о том, что туберкулез в условиях иммунодефицита сложно распознать обычными методами и мотивирования их обращаться за помощью в специализированные учреждения, где работают подготовленные по этим вопросам специалисты.

Лечение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, осложняют гепатиты С, В и С+В. Их регистрируют у 52,9% больных, что чаще, чем среди контингента только больных ВИЧ-инфекцией. Доля гепатитов среди больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза составляет по годам от 35,1 до 39,7%. Это связано с тем, что больные наркоманией являются группой высокого риска как заболевания туберкулезом, так ВИЧ-инфекцией. То есть среди больных ВИЧ-инфекцией туберкулезом чаще заболевают те, кто заразился ВИЧ при введении наркотиков.

Из-за наличия гепатитов лечение противотуберкулезными и противовирусными препаратами одновременно становится крайне затруднительным, и требующим соответствующего опыта. В связи с этим противотуберкулезную помощь больным ВИЧ-инфекцией должны оказывать специально подготовленные фтизиатры, при консультативной помощи

инфекционистов ЦСПИД. Некорректное назначение большого числа токсичных лекарственных препаратов больным с тяжелым поражением печени в значительной мере влияет на нерегулярный их прием больными что и является основной причиной лекарственной устойчивости возбудителей к противотуберкулезным препаратам.

Оценку эпидемиологической опасности часто социально неадаптированных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, показывает частота бактериовыделения. Половила из числа больных сочетанной патологией (48,4%) имеют бактериовыделение. У 53,3% оно установлено методом микроскопии - (из них люминесцентной – 43%), на культуре - у 26,6%.

Таким образом, изучение карт персонального учета больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, позволило определить контингент больных ВИЧ-инфекцией наиболее подверженный заболеванию туберкулезом, и определить положения, которые должны быть учтены при

формировании подходов к профилактике туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией и наркоманией.

Для оценки осведомленности больных ВИЧ-инфекцией о туберкулезе и мерах его профилактике, а также разработки походов к мотивированию их к обучению и выполнению предписаний врача проведено анкетирование больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков. Результаты его показаны в главе 5.