Структурные диспропорции и качество

В Дальневосточном регионе на фоне низкого уровня качества медицинской помощи сохраняется высокая обеспеченность населения больничными койками и высокая их занятость, что отчасти обусловлено тем, что койки муниципальных больниц нередко используют для медико-социального обеспечения пожилых и хронических больных.

Руководство регионального здравоохранения прекрасно сознает вред избыточного коечного фонда и понимает, что привычка занимать свободные

койки приводит и к ненужному продлению сроков госпитализации, и к неэффективным расходам, но практически не занимается реструктуризацией ЛПУ отрасли. С другой стороны, Минздравсоцразвития РФ тоже не может повлиять на эти процессы, поскольку не имеет права закрывать медицинские учреждения, которые находятся в ведении региональных и местных властей.

Федеральные чиновники в 90-х годах рассчитывали, что введение обязательного медицинского страхования наладит соотношение объемов амбулаторного и стационарного обслуживания. Финансирование больниц по договорам, основанным на оплате законченного случая, должны были быть одним из методов сокращения продолжительности госпитализаций. Договоры должны были заставить больницы проводить больше операций на базе дневных стационаров и строго следить за своими расходами. Однако пока ОМС действует не так, как на то рассчитывало руководство регионального здравоохранения. Больничные койки сегодня сокращают от случая к случаю — не в результате продуманной политики, а под давлением финансовых обстоятельств. Кроме того, заметная экономия средств при сокращении коечного фонда часто достигается только при одновременном сокращении медицинских кадров.

Планы по сокращению коечного фонда в России должны учитывать масштабы страны, ее огромные малонаселенные пространства (на Дальнем Востоке это особенно важно).

Таким образом, вполне очевидно, что введение ОМС мало отразилось на структуре медицинской помощи на Дальнем Востоке России и предполагаемых успехов в этой области не добилось. В западных странах на долю стационарной медицинской помощи приходится менее 40% государственных затрат на здравоохранение и этот показатель плавно снижается, в России стационары поглощают более 65% государственных затрат на здравоохранение, постепенно увеличивая свою долю в их структуре. Виды медицинского обслуживания, которые заменяют стационары, а именно: дневные стационары, амбулаторные хирургические отделения и самостоятельные диагностические центры — развиваются в лучшем случае медленно. По оценкам, при более целесообразном использовании больничных фондов затраты больниц можно сократить на 40—50%. Однако одними рыночными механизмами (даже если они будут работать) добиться коренных преобразований в стационарном обслуживании вряд ли удастся.

Сохранению существующего несоответствия в объемах стационарного и амбулаторного обслуживания помимо методов финансирования способствует и то, что лекарственное обеспечение амбулаторных больных не входит в набор гарантированных бесплатных медицинских услуг. Усугубляют положение и социально-культурные факторы. Россияне привыкли к советским порядкам и считают, что лежать в больнице по поводу аппендэктомии две недели вполне нормально. Они сопротивляются попыткам сократить сроки госпитализации и воспринимают их как признак ухудшения уровня медицинского обслуживания.

Население Дальнего Востока в целом, и подчас не без оснований, считает, что ранняя выписка из стационара серьезно усложняет их жизнь: им приходится ходить за продуктами, многим — возвращаться в неблагоустроенные квартиры, справляться с тяготами зимнего времени.

В настоящее время на фоне перехода России от унитарной к федеративной модели государственного устройства очень важным является «распределение ролей», т.е. предметов ведения в социальной сфере между всеми уровнями власти, установления зоны самостоятельных и ответственных действий, подкрепленных правами и обязанностями в соответствии с принятым 6　октября　2003　года Федеральным законом «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (131-ФЗ).

К сожалению, реструктуризация коечного фонда ЛПУ и источников финансирования медико-социальной помощи в рамках реализации этого закона идет очень медленно. На восстановление структуры, статуса, функций и престижа первичной медико-санитарной помощи населению региона, хотя бы уровня 1978 года – года проведения Ама-Атинской конференции ВОЗ, на которой модель ПМСП населению СССР была признана одной из самых перспективных в мире, уйдет не один десяток лет.

Таким образом, преобразования в структуре медицинского обслуживания населения Дальнего Востока будут сложными. Есть надежда, что медицинские страховые компании перейдут на более целесообразные пути распределения средств и с помощью договоров медицинского страхования и методов финансового давления повлияют на работу не эффективно функционирующих ЛПУ. Возможно, медико-социальное обслуживание населения региона в обозримом будущем будет финансироваться не только за счет средств медицинского страхования, а и за счет социальных пособий, а с появлением новых подходов постепенно изменятся культура и ожидания населения.

Чтобы увеличить объемы производства медицинских услуг в амбулаторном секторе отрасли здравоохранения за счет сокращения стационарного, уже сегодня необходимо ограничить свободный доступ пациентов к круглосуточному стационарному лечению и приемам «узких» специалистов — как путем ограничения прав больных, так и посредством укрепления диспетчерской функции врачей первичной медико-санитарной помощи. Если же участковые врачи и врачи общей практики станут работать более эффективно и качественно, такие перемены будут не только возможны — их будут приветствовать и сами пациенты.