Рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов опухолей почек

В период с 2004 по ноябрь 2013 года в отделении пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ наблюдалось 242 больных с опухолью почки и из них 12 пациентам выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов.

Рисунок 31. Ангиография правой почечной артерии. На ангиограмме определяется патологическая васкуляризация в проекции нижней трети почки.

Рисунок 32. Суперселективная почечная арте- риограмма (3D) при опухоли правой почки: в зоне расположения опухоли определяются незначительное количество сосудов.

При макрогематурии, как первым этапом перед резекцией почки по поводу опухоли, выполняли суперселективную эмболизацию опухолевых сосудов (рисунок 33-34).

Окклюзию осуществляли таким образом, чтобы эмболизирующий материал не попал в артерии, кровоснабжающие здоровую ткань почки. В качестве эмболизатов использовали частицы поливинилалкоголя. При необходимости дополнительно вводили фрагменты металлической спирали. Процедуру считали адекватно выполненной, если на контрольных ангиограммах определялось отсутствие кровотока в патологическом образовании при сохранении кровоснабжения здоровой ткани почки.

Рисунок 33. Эмболизация кровоточащего сосуда ангиомиолипомы правой почки (фрагменты металлической спирали указаны стрелкой).

Рисунок 34. Артериография до и после селективной эмболизации опухоли левой почки. 1 — ангиограмма до эмболизации: в проекции нижнего сегмента опухоль 4*5 см; 2 — ангиограмма после эмболизации: васкулязация в проекции опухоли отсутствует, артерии здоровой ткани сохранены (стрелки).

После процедуры оценивали выраженность постэмболизационного синдрома. Для определения функционального состояния оставшейся части почечной паренхимы, в течение 1-2 недели определяли биохимические показатели сыворотки крови. Сроки госпитализации составили 7-10 суток. Через 6 месяцев пациенты проходили контрольное обследование, при котором по данным ультразвукового исследования и/или компьютерной томографии оценивалась динамика размеров образования, а по биохимическим показателям крови, ренограммам — функциональное состояние почек.

Осложнений после эмболизации отмечено не было. Постэмболизационный период сопровождался умеренными болями в области почки в течение 4 суток у 5 больных. Все симптомы прошли самостоятельно и не потребовали медикаментозной коррекции. Макрогематурия у пациентов прекратилась на вторые сутки после эмболизации. У 2 больных отмечалось незначительное повышение мочевины и креатинина. Средние показатели мочевины до процедуры составили 4,5 ммоль/л, а через 1 и 2 недели после эндоваскулярного вмешательства — 4,5 и 6,5 ммоль/л. Показатели креатинина в аналогичные сроки составили 69 и 72 мкмоль/л.

Через 1 месяц после эмболизации все пациенты отметили улучшение самочувствия, исчезновение болей. Уменьшение объема опухоли на 25% отмечено у 2 пациентов, а в оставшихся случаях наблюдалась стабилизация процесса.

По данным контрольной ангиографии, после первой эмболизации была достигнута полная деваскуляризация опухоли.

В настоящее время 8 из 9 больных живы и находятся в состоянии ремиссии в сроки от 1 года до 3 лет. Один пациент умер через 7 мес. после эмболизации от диссеминации опухолевого процесса, возникшего через 3 мес. после эндоваскулярной процедуры.

В случае нерезектабельной опухоли, выраженной сопутствующей патологии, отказе пациента от оперативного лечения, при возникновении макрогематурии выполняется селективная эмболизация новообразования. Однако, в большинстве сообщений описаны лишь единичные случаи (Deutz F.J. Rubben H., Vorverk D., Lutzeyer W., 1988). По данным литературы, эмболизация опухоли почки достаточно эффективна и безопасна в комбинации с методами локального воздействия (Sokiranski R., Gorich J., van Ahlen H., 1996).

Как показывают результаты диагностической ангиографии, основным источником кровоснабжения опухоли являются ветви основного ствола почечной артерии. Но в ряде случаев дополнительными источниками питания новообразования могут служить и надпочечниковые, капсулярные, а также добавочные почечные артерии. Это свидетельствует о необходимости тщательного ангиографического исследования, включающего в себя выполнение катетеризации всех сосудов, которые могут участвовать в кровоснабжении почки и опухоли.

Клинические наблюдения

1. Пациентка 51 лет (№ медицинской карты 13234) поступила 04.05.10 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: двусторонние агиомиолипомы почек.

Из анамнеза в других клиниках выполнены: 1991г. - справа резекция почки по поводу опухоли; 1996 г. - рецидив опухоли правой почки. 2004 г. - слева резекция почки по поводуопухоли; 2005 г. - рецидив опухоли левой почки.

При поступлении отмечает жалобы на периодические тянущие боли в пояснице с обеих сторон.

Биохимия крови до операции: креатинин 89 ммоль/л, мочевина 5,1 мкмоль/л

Выполнено УЗИ почек, на которой выявлены слабогипоэхогенные образования обеих почек. По данным СКТ почек (рисунок 35): множественные

аденомы почек.

Рисунок 35.

Выполнена динамическая ренограмма (рисунок 36). Заключение: функция почек удовлетворительное.

ІУЧЕВАЯ НАГРУЗКА. Л ОДУ Ч ИНАЯ ПАЦИЕНТОМ Рисунок 36. Ренограмма.

ГГ.М ПУЗЫРЯ (м3») 9.40ВСЕТЕЛО (мЗв) 0.20 Ильина И. ЛНГИОІТАФИЯ 02.09.2009 Сумма с 29 по 39 кадр. Сглажено. LT = 5, LT = 10О.

Еснографіся Максиму м • 470.1 Іакошісшіе - 842529

РЕЗУЛЬТАТ' АВТОМАТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ: ЧН ГИОС ЦИН ГИ ГРАФИН МОЧЕК 2-9-2009 08:4в Тпш/сск Кровоток% Захват 1-Змии% Накопл.% '!свая 32.0 54.4 -0.5 51.6

Лрлын 32.0 45.6 4.4 48.4

ДИНАМИЧЕСКАЯ СЦИПТИГРАФИЯ ПОЧПК ЛЕВАЯ ПОЧКА ПРАВАЯ ПОЧКА Г макс SM SM

Г1/2 47М 47С 0.00 C

ЭТНОСИТ.ВКЛАД, % 52.02 47.98

Druomeju-ie максимумов (лев/Иран): 1.10 Г 1/2 Клиренса крови: 15М 4С Коэффициент Bmrrcpa = 1.426265

12.05.10 выполнена эмболизация дистальных ветвей артерии среднего сегмента правой почки по поводу опухоли под рентгеновским контролем с целью стабилизации опухолевого процесса (рисунок 37).

Рисунок 37. Эмболизация дистальных ветвей артерии среднего сегмента правой почки.

Биохимия крови после ангиографии: креатинин 130 ммоль/л, мочевина 6,6 мкмоль/л.

В ноябре 2010 года пациентка вновь поступает (номер стационарной карты 29088) с целью выявления динамики опухолевого процесса. По данным УЗИ, в правой почке, где выполнена окклюзия опухолевых сосудов, отмечается уменьшение в объёме ангиомиолипомы на 20 мм.

Выполнена повторная СКТ (рисунок 38). Дальнейшего роста опухолей не выявлено.

Рисунок 38. СКТ. Двусторонние агиомиолипомы почек.

Выполнена так же ангиография почек (рисунок 39). Справа кровоснабжение опухоли отсутствует, в месте окклюзии от мая 2010 года.

Рисунок 39.

Биохимия крови: креатинин 80 ммоль/л, мочевина 6,5 мкмоль/л.

Больная выписана на динамическое наблюдение онкоуролога по месту жительства.

Срок наблюдения составил 3 года. Функции почек удовлетворительные по данным ренограмм (рисунок 40) и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).

2. Пациент 60 лет (№ медицинской карты 14280) поступил 13.05.10 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль левой почки Т1 аШМ0. Макрогематурия.

При поступлении отмечал жалобы на примесь крови в моче с червеобразными сгустками в течение последней недели.

Биохимия крови: креатинин 116 ммоль/л, мочевина 5,0 мкмоль/л.

По данным динамической радиоизотопной ренографии незначительно снижена фильтрационная активность почек (рисунок 40).

Рисунок 40. Ренограмма.

По данным СКТ почек (рисунок 41) выявлено образование среднего сегмента левой почки 3,5*4,0 см.

Рисунок 41. СКТ. Опухоль левой почки.

31.05.10 г. выполнена аортография брюшного отдела с селективной ангиографией правой почечной артерии с рентгеноэндоваскулярной окклюзией кровоточащей почечной артерии слева (рисунок 42).

Биохимия крови после ангиографии: креатинин 99 ммоль/л, мочевина 6,5 мкмоль/л

Через 1 месяц выполнена резекция правой почки по поводу опухоли. Срок наблюдения составил 3 года. Показатели мочевины и креатинина были в норме.

WSUR

Ел V инжязжт m 2.-kffii.Fj «ДО*

йкй H¹AJajc IBflAGlHOV R A RAG IWAr 14 M 1544S R U Am,

MiDUi₄ 31

Ас* Tm їй.ПАТ OCfflJ

RKeKAJAMVTSUR

IBRAGIMOV R A RAG Bi Ї'ОНШОІЗЖ! T 'JHOAffi I4 SI IbSAi R U

Am Sc І'її

Яш» мі? зі ші :-T-3ceiFf й'ца

AeqTm 1І:16О* WXKf

ЙКЙ ЙА7AM ViSUR

IBtR-AGlIJpZW R A FAjG £д IIIHiHHMMZ)' iftM.-V 14 M 1544* R U

Ak Sc IdI

MiDUJy Зі .п. MraceiFf I-ISj AM, Tm Sл T9 IФ GQft? ;

«і :*-v IhOdU W В19 L

a KM-'UnPCU,-цф W;B19 L+ад

Рисунок 42. Аортография брюшного отдела с селективной ангиографией правой почечной артерией с рентгеноэндоваскулярной окклюзией кровоточащей почечной артерией слева.

3.1.3