ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Рак толстой кишки

Клинические сведения о частоте рака толстой кишки очень разнообразны и зависят от профи­ля и специфических особенностей лечебного учреждения. Однако при этом нельзя не отме­тить, что 'параллельно с ростом общего числа больных со злокачественными новообразова­ниями увеличивается и количество больных, страдающих раком толстой кишки.

220

ей к сказанному могут служить данные различных авторов о частоте рака толстой кишки по отношению к общему числу больных со злокачественными опухолями: С. А. Новосельский (1931) —2,8%, TI. В. Давыдовский (1940)—3,5%, Ramcin (1939) — 15,5%, Bell, Donglass (1948) — 17%.

Рак толстой кишки по частоте занимает 3—4-е место среди .других локализаций злокачест­венных новообразований желудочно-кишечного тракта (А. П. Баженова п Л. Д. Островцев, 1976; А. М. Ганичкин, 1974), уступая раку желудка, пищевода и прямой кишки. Среди всех раков кишечника, по данным Г. Б. Быховского (1968), рак толстой кишки наблюдается в 14— 16%, в то время как рак прямой кишки составляет 70—80%. По данным Б. Л. Бронштейна (1961), правая половина толстой кишки была поражена в 36,6%, левая—в 42,7%, а по данным В. И. Матвеева (1965),—соответственно 35,9 и 46,6%.

При более детальном анализе частоты локализации рака толстой кишки выясняется, что ча­ще всего рак располагается в области слепой и сигмовидной кишок. По данным Б. Л. Брон­штейна (1961), рак в слепой кишке был у 57 (28%) из 203 больных, а по данным В. И. Матвее­ва (1965), у 55 (19,4%) из 282. Известно, что при локализации рака в правой половине кишки, в частности в области слепой кишки, острая кишечная непроходимость наблюдается очень редко. При локализации рака в левой половине толстой кишки довольно часто приходится на­блюдать не только подострую, но и острую кишечную непроходимость, что приводит к необ­ходимости срочной госпитализации этих больных не в онкологические учреждения, куда больные, как правило, поступают в плановом порядке, а в отделения, несущие круглосуточное дежурство по оказанию срочной хирургической помощи.

Раком толстой кишки заболевают преимущественно люди в возрасте 40—60 лет.

Необходимо помнить о возможности поражения раком толстой кишки и лиц моложе 20 лет. Ж. М. Юхвидова (1963) приводит данные МНИОИ им. П. А. Герцена, где с 1956 по 1961 г. лечилось 240 больных с опухолями толстой кишки, из которых 8 (3%) были в возрасте моло­же 20 лет. Гистологическое строение опухоли у большинства из этих больных представляло слизистый рак.

Анализ литературных данных показывает, что на большом суммарном материале частота рака толстой кишки у мужчин и женщин примерно одинакова.

В отечественной литературе сообщения о первично-множественных раках толстой кишки имеются в работах Н. А. Кра-евского (1960), Н. Н. Петрова (1946), А. И. Савицкого (1949), Б. Л. Бронштейна (1961) и др.

Вероятность обнаружения первично-множественного рака толстой кишки составляет 5,3— 4,3%. Данные МПИОИ им. П. А. Герцена (А. П. Баженова, Л. Д. Островцев, 1976) свиде­тельствуют о еще большем проценте такой вероятности (6.2).

Патологическая анатомия. Из злокачественных опухолей, локализующихся в толстой кишке, рак составляет 98—99%. Саркомы встречаются не чаще 1—2%. По своему макроско­пическому виду и строению рак бывает различным и проявляет известную избирательность по отношению к различным отделам толстой кишки. В правой половине и в поперечной обо­дочной кишке рак имеет экзофитную форму (рис. 127) и внешне напоминает полип, сидящий на широкой, по короткой ножке. Чаще опухоли имеют бугристую поверхность. Значительно реже опухоль ворсннчато-папиллярной формы и сидит как бы на тонком стебле, от которого могут отходить разветвления. Экзофитные формы рака правой половины толстой кишки рас-

221

положены в слизистой оболочке, подслизпстом слое и обычно очень медленно проникают и инфильтрируют мышечный слой вплоть до серозной оболочки. Обычно рак правой половины толстой кишки основной своей массой обращен в просвет и занимает только часть кишечной стенки по ее окружности, а остальная ее часть свободна от опухолевого роста.

В левой половине толстой кишки рак имеет инфильтрирующую язвенную, эндо-фитную фор­му. При этом обычно рак циркулярно поражает стенку кишки и располагается или в слизи­стой оболочке, изъязвляя ее, или в подслизистом слое. В последнем случае опухоль проникает в толщу стенки, кольцеобразно суживая ее благодаря резко выраженному фиброзному про­цессу; чаще это скир-розные раки (рис. 128).

Микроскопически среди раков толстой кишки основное место занимают аденокарцинома (60—70%), солидные (10—12%) и слизистые раки (12—15%). Помимо этих основных форм имеются смешанные или переходные формы, составляющие незначительную часть опухолей этой локализации.

Клиника. По степени развития рак толстой кишки принято делить на четыре стадии:

I стадия — небольшая опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизи­стого слоя кишечной стенки, при отсутствии регионарных метастазов;

II стадия: а) опухоль больших размеров, но не занимающая больше полуокружности стенки, не выходящая за пределы кишки и не переходящая на соседние органы без регионарных мета­стазов; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах;

III стадия: а) опухоль, занимающая более полуокружности кишки, прорастающая всю стенку ее или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль любого размера, но при наличии мно­жественных регионарных метастазов, в лимфатических узлах;

IV стадия — обширная опухоль, проросшая соседние

органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Распространенность поражения устанавливается также на основании данных клинического, рентгенологического (рис. 129) и эндоскопического исследования, однако нужно признать, что в настоящее время нет достаточно точного определения категорий Т (по Международной классификации TNM).

Толстая кишка разделяется на четыре сегмента, причем опухоль следует относить к тому сегменту, где находится ее большая часть: а) правая половина толстой кишки, включающая слепую кишку, червеобразный отросток, восходящую кишку и печеночный изгиб; б) попе­речная ободочная кишка, исключая печеночный и селезеночный изгибы; в) левая половина толстой кишки, включающая селезеночный изгиб и нисходящую кишку до входа в таз; г) сиг- мовндный (тазовый) отдел.

По Международной классификации для исследования удаленных препаратов рекомендует­ся использование гнстопатологиче-ской классификации, а также деление по степени клеточ­ной дифференцпровки.

Т — первичная опухоль

Категории Т не определены.

N — регионарпые лимфатические узлы

NX— поскольку до операции оценить состояние впутрнбрюшиых лимфа-тических узлов не­возможно, следует использовать категорию NX, которая может быть дополнена данными гистологического исследования, например NX- или NX+.

М — отдаленные метастазы

222

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Р — гистопатологические категории (определяемые после операции).

PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку толстой кишки.

Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но но захватывающий мышечную оболоч­^ку.

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку или распространяющийся до субсерозного слоя.

Р4 — инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пределы.

G — деление по степени клеточной дифференцировки

Gl — аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток.

G2 — аденокарцпнома со средней степенью дифференцировки клеток.

G3 — анапластическая карцинома.

Характерных признаков, на основанпп которых можно в начальном периоде выявить рак толстой кишки, не существует. Опухоль, возникшая на слизистой оболочке кишки, в первое время не причиняет беспокойств. Жалобы возникают лишь с того времени, когда появляются нарушения деятельности кишечника пли общие симптомы заболевания. Поздняя диагностика обычно связана с многообразием клинических проявлений и общностью симптомов с различ­ными заболеваниями органов брюшной полости. Выявление опухоли в запущенном состоя­нии

во многом зависит от недостаточной онкологической настороженности медицинского персо­нала при осмотре больных, а также от ошибок в методике их обследования.

Экзофитные раки правой половины толстой кишки растут в просвет и длительное время не инфильтрируют стенку, поэтому клиническая картина рака правой половины толстой кишки долго не сопровождается признаками кишечной непроходимости.

При отсутствии жалоб на нарушения функции органов брюшной полости, при длительно по­вышенной температуре и прогрессирующей слабости больные могут попасть также в инфек­ционные отделения с предполагаемым диагнозом: брюшной и возвратный тиф, грипп.

Рост опухоли в толще стенки кишки приводит к нарушению ее васкуляризации. Вследствие этого наступает нарушение питания паренхимы опухоли, что приводит к ее распаду, частич-

223

ному отторжению и изъязвлению. Инфицирование опухоли способствует развитию воспале­ния и проникновению инфекции в лимфатические пути. Развивающийся лимфангит и лимфа­денит в пределах брыжейки вызывает воспаление висцеральной, а позднее и париетальной брюшины, что сопровождается появлением болей в животе.

Основными проявлениями рака левой половины толстой кишки являются нарушения функ­циональной и моторной деятельности кишки. В ранней стадии заболевания отмечаются явле­ния кишечного дискомфорта. Появление болей в животе, вздутие кишечника, урчание, за­держка стула, сменяющаяся поносом, должны привлечь к себе внимание врача. Подобные жа­лобы у больных, не страдавших ранее нарушением функции кишечника, должны являться ос­нованием для подозрения на рак толстой кишки и поводом к рентгенологическому обследо­ванию.

Если больной приходит к врачу в более поздней стадии развития болезни, при клинической картине явной, почти острой кишечной непроходимости, то подозрения становятся особенно убедительными. Запор иногда сменяется частым жидким стулом с примесью крови и слизи. Понос, сменяющий запор, бывает следствием того, что выше сужения кишки скапливаются каловые массы, и вследствие обилия флоры интенсивно идут процессы гниения, вызывающие усиленное выделение слизи воспаленной слизистой оболочкой. Слизь разжижает плотные ка­ловые массы, которые проходят сквозь суженный участок пораженной опухолью кишки. Рас­тущая опухоль при фиброзной, инфильтрирующей форме приводит к постепенному развитию гипертрофии мышечного слоя стенки супрастенотпческого отдела кишки. При этом появля­ются периодические боли, связанные с усилением перистальтики. По мере сужения просвета нарастает затруднение для продвижения содержимого левой половины толстой кишки, что приводит к усилению болей.

Понос с примесью слизи и крови иногда оценивается больным и врачами как дизентерия, и больных направляют в инфекционные отделения. Среди больных, страдавших левосторонни­ми раками толстой кишки, дизентерия ошибочно диагностирована у 37,6%, геморрой—у 21,2% (В. И. Парахоняк, 1960). Поэтому тщательно собранный анамнез имеет очень большое значе­ние для правильного распознавания истинной причины заболевания.

Бедность клинических признаков в начале развития рака толстой кишки в последующем сменяется определенными и порой ясными признаками, наличие которых может обеспечить если не точный диагноз, то, во всяком случае, обоснованное подозрение относительно опухо­левой природы заболевания. К сожалению, не только больные, но нередко и врачи общей ле­чебной сети в силу малой осведомленности не обращают должного внимания на жалобы, ко­торые предъявляют больные. Это обстоятельство приводит к тому, что правильный диагноз, к сожалению, ставится у относительно небольшого числа больных.

В 1964 г. Л. Д. Островцев приводит наблюдения, проведенные в МНИОИ им. П. А. Герцена над 146 больными раком толстой кишки. Оказалось, что длительность анамнеза с момента по­явления первых признаков болезни до госпитализации больных равнялась 11,6 мес. Средний срок с момента появления первых признаков заболевания до обращения к врачу составлял 4,5 мес, а госпитализация осуществлялась в среднем только спустя 7 мес после обращения боль­ногок врачу. Результатом поздней обращаемости и позднего диагноза было то, что из146 больных в I и II стадии заболевания поступили только 6 (4,1%), в III стадии—94 (64,4%), в IV стадии — 46 больных (31,5%).

224

Из 282 больных, находившихся в Больнице имени С. П. Боткина с 1940 по 1959 г. по поводу рака толстой кишки, стадии заболевания были определены у 111 человек. Рак I стадии был у 3 больных, II стадия — у 20 (7%), Ill стадия — у 58 (50,2% ), IV стадии—у 30 (27%) больных. Гистологическое изучение удаленных при радикальной операции препаратов показывает на­личие метастазов в параколитических лимфатических узлах в 28,2—40,5% (А. П. Баженова, 1964; А. М. Ганичкин, 1972;

С. А. Холдин, 1966). Следует отметить, что наличие прощупываемой опухоли или картины кишечной непроходимости еще не говорят о далеко зашедшем процессе и малых шансах на возможность оказания радикальной помощи.

Большие трудности в распознавании рака толстой кпшюг возникают у стариков из-за ати- пичности клинической картины, Основной симптом заболевания — наличие пальпируемой опухоли — в этой возрастной группе маскируется вздутием, вызванным атонией кишечника, и явлениями частичной кишечной непроходимости. Симптомы, свойственные раку и его ос­ложнениям, остаются на заднем плане, так как пожилые пациенты жалуются в основном на боли в сердце, грудной клетке, одышку,. кашель, дизурические явления.

Клиническое обследование больного сводится к общему осмотру, пальпации живота, анали­зам на оккультное кровотечение и тщательному рентгенологическому обследованию желу­дочно-кишечного тракта. Особенную ценность представляет исследование толстой кишки с помощью контрастной бариевой клизмы и ректоколоноскопии.

Определив в животе у больного опухоль, надо решить вопрос о ее локализации и характере. Этому может помочь только рентгенологическое исследование. Наименее доступны пальпа­ции опухоли, расположенные в области селезеночного изгиба — высоко в левом подреберье. Иногда не удается прощупать и опухоли, расположенные в нисходящем отделе толстой киш­ки, по той причине, что эти опухоли представляют собой как бы простую перетяжку кишки в виде кольца плотной фиброзной консистенции. Опухоли слепой, восходящей и поперечной ободочной кишок прощупываются обычно легко и порой достигают значительных размеров. Пальпацию надо производить в положении больного как на спине, так и на боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами, а иногда в положении стоя. Опухоли дистально­го отдела толстой кишки могут быть обнаружены при ректороманоскопии, иногда при паль­цевом исследовании в положении на корточках, а у женщин — при бимануальном исследова­нии.

Можно считать, что если опухоль прощупывается в области проекции толстой кишки, то она относится к этой кишке. Опухоли, располагающиеся в центре живота, окаймленном под­ковой толстой кишки, чаще исходят из тонкой кишки. Это деление, конечно, условное, так как при длинной брыжейке опухоли поперечной ободочной или сигмовидной кишки могут прощупываться в центральной части живота. Лучшему прощупыванию толстой кишки спо­собствует хорошее, многократное опорожнение кишечника с помощью очистительных клизм. При суждении о величине опухоли никогда не следует забывать, что размеры опухоли могут слагаться из двух компонентов — самой опухоли и воспалительного инфильтрата, который ее нередко сопровождает. Когда не удается прощупать маленькую фиброзную кольцевидную опухоль, судить о ее наличии у худых субъектов можно по косвенным признакам — баллоно­образному вздутию отрезка кишки, расположенного выше опухоли, и тимпаниту над ней. Иногда при распаде опухоли и отторжении значительных кусков ее паренхимы можно обна­ружить элементы опухоли при исследовании испражнений.

Ректороманоскопия определяет не только наличие опухоли в доступных для этого метода отделах кишки, но также дает возможность выяснить ее морфологическую структуру. При

225 локализации опухоли на 30 см выше ануса ео можно выявить и подвергнуть биопсии при по­мощи колопоскоппи.

Очень большое место в диагностике рака толстой кишки имеет и р р и г о с к о п и я, кото­рая обнаруживает опухоль в 80—85%. Результативность ирригоскопии в значительной мере зависит от качества очищения кишечника.

Необходимо подчеркнуть, что прригоскопию нельзя подменять исследованием толстой кишки при помощи контрастной взвеси, принятой внутрь. Об изменениях толстой кишки су­дят,. наблюдая за продвижением бариевой взвеси после исследования желудка и двенадцати­перстной кишки. Этим методом только в исключительных случаях можно определить органическое' поражение в толстой кишке. Поэтому подмена ирригоскопип пероральным рентгенологическим исследованием не только не оправдана, но и вредна. Нормальное прохо­ждение контрастной взвеси, принятой внутрь, притупляет онкологическую настороженность врача.

Путем ирригоскоппи определяют не только наличие органического поражения кишечной стенки, изменение рельефа ее слизистой оболочки и функциональные расстройства, но распо­ложение и взаимоотношения толстой кишки с другими органами брюшной полости.

Дифференциальная диагностика. Большая опухоль, прощупываемая в одной из под­вздошных областей, в области попереч-пой ободочной кишки или правого угла, при клиниче­ской картине частичной кишечной непроходимости и общих симптомах рака дает возмож­ность думать о раке толстой кишки. Данные рентгенологического обследования подтвержда­ют и уточняют детали, касающиеся опухоли. Однако при относительно ранних формах рака, когда опухоль растет эндофитно, а кишечный дискомфорт выражен незначительно, нет при­знаков относительной кишечной непроходимости, равно как и общих признаков, ука­зывающих на рак, могут возникнуть значительные трудности в установлении истинной при­роды заболевания. Имеется много заболеваний, о которых необходимо подумать, прежде чем остановиться па диагнозе рака толстой кишки.

При локализации опухоли в области слепой кишки необходимое/отвергнуть туберкулезную природу прощупываемого образования. Туберкулез встречается у молодых людей, очень ред­ко у больных старше 40 лет. Прощупываемая при туберкулезе опухоль мало смещается, более мягкая, располагается не только в пределах слепой кишки, но может занимать и баугиштеву заслонку и переходить на днстальный сегмент подвздошной кишки. При этом нередко наблю­дают понос, часто с примесью крови. В испражнениях обнаруживаются туберкулезные мико­бактерии, в крови — лейкопения на фоне лимфоцитоза. Температура тела повышена, хотя и при раке слепой кишки может иметь место повышение температуры. Поиски специфических туберкулезных изменений в легких, реакции Пирке и Манту должны помочь установлению диагноза туберкулеза слепой кишки.

Возможны значительные трудности при попытке отличить рак слепой кишки от воспали­тельного инфильтрата на почве острого аппендицита или после аппендэктомии. Несмотря на боль­шую редкость подобных воспалительных инфильтратов («опухолей»), о них необходимо помнить. Клиническая картина и данные рентгенологического обследования могут быть на­столько схожи с картиной рака слепой кишки, что не представляется возможным отличить их друг от друга. Даже во время операции могут возникнуть значительные трудности. Описаны случаи, когда истинная воспалительная природа опухоли устанавливалась только при гисто­логическом изучении удаленного препарата.

226

При расположении опухоли в восходящей ободочной кишке или в области печеночного из­гиба возникают трудности для отличия от заболеваний желчного пузыря и правой почки. Тщательно собранный анамнез, урография, холецистография, рентгенологическое исследова­ние толстой кишки (иногда в сочетании с ретроппевмоперитонеумом) могут помочь провести дифференциальный диагноз.

Спаечный процесс в брюшной полости затрудняет диагноз рака толстой кишки у пожилых больных, у которых имеются явления кишечного дискомфорта, ухудшение общего состояния и похудание. Длительность анамнеза, повторявшиеся в прошлом приступы относительной не­проходимости кишечника при наличии послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке могут дать основание к диагнозу спаечной непроходимости. Однако на этом диагнозе можно остановиться только после того, когда тщательное рентгенологическое обследование полностью отвергнет опухоль.

Связывать прощупываемую опухоль с инвагинацией кишки возможно при очень коротком анамнезе (несколько дней). Жалобы на схваткообразный характер болей в животе, тошноту, рвоту, отсутствие стула или, наоборот, появление стула с примесью крови при мягкой брюш­ной стенке, прощупываемой кол-басовидной тугоэластической опухоли, чаще всего в правой подвздошной области, дают основание думать об инвагинации — простой или двойной. Сле­дует, однако, помнить, что возможно развитие хронической инвагинацпп, которая локализу­ется в тонкой кишке, илеоцекальном углу пли же в толстой кишке. Этот вид инвагинации протекает очень скрытно в подострой форме,. не вызывает резких острых болей, может со­провождаться учащением стула с примесью слизи и крови. Рентгенологическое обследование вносит необходимую ясность в диагноз, который чаще всего сводится к нпвагпнации послед­ней петли подвздошной кишки в слепую кишку или слепой кишки в восходящую ободочную кишку. При этом необходимо иметь в виду, что в основе инвагината может быть опухоль под­вздошной или слепой кишки.

Несмотря на значительную редкость, все же надо иметь в виду и возможность актиномикоза толстой кишки. Актиномикоз протекает медленно, не дает острой картины, проявляется плотным инфильтратом в боковых отделах живота, поясничной области. Обычно процесс распространяется по клетчатке позади ободочной кишки. Плотные инфильтраты в пояснич­ной области еще до появления характерных для актиномикоза свищей должны привлечь вни­мание и побудить подумать об этом редком заболевании.

В клиническом течении рака толстой кишки необходимо различать картину, присущую те­чению неосложненного рака, когда больные поступают в стационар с подозрением на опу­холь. У этих больных отсутствуют острые явления, и они поступают в плановом порядке для клинического обследования и лечения. Иначе обстоит дело при возникновении осложнений. Осложненный рак толстой кишки может протекать при картине острого живота и требовать срочной операции. Наиболее тяжелым осложнением является остро развившаяся кишечная непроходимость, которая может наступить среди полного благополучия у больного, никогда прежде не отмечавшего признаков хронической непроходимости, никогда не предъявлявшего жалоб на кишечный дискомфорт.

Эта форма непроходимости, которай преимущественно наблюдается при локализации опу­холи в правой половине толстой кишки, характеризуется подострым началом, стертой сим­птоматикой. При обследовании обращает на себя внимание болезненность в правой половине живота, шумная перистальтика, учащение пульса. Консервативные мероприятия (клизмы, па- ра-нефральная новокаиновая блокада, введение спазмолитиков) приносят лишь кратковре­менное облегчение, что заставляет прибегать к раннему оперативному вмешательству. При-

227 чиной острой кишечной непроходимости в этих случаях нередко (особенно у лиц молодого возраста) является рак слепой кишки, осложнившийся инвагинацией, или обтурация опухо­лью бау-гиниевой заслонки или просвета печеночного изгиба. Но чаще наблюдается иная кар­тина, когда из анамнеза удается выяснить, что больной уже некоторое время испытывал раз­личной интенсивности боли в животе, дискомфорт, были приступы частичной кишечной не­проходимости. Настоящий приступ болей оказывается сильнее предыдущих, сопровождается рвотой и прекращением отхождения газов. Диагностике помогает рентгенологическое иссле­дование, при котором обнаруживаются признаки кишечной непроходимости в виде чаш Клойбера или симптом недержания контраста при ирригоскопии.

Чаще всего приходится руководствоваться исключительно клинической картиной непрохо­димости и помнить афоризм Элиасона, согласно которому, чем дольше больной с непроходи­мостью живет до операции, тем меньше он будет жить после операции. Если острота клини­ческой картины не требует срочной операции, надо принять все меры к опорожнению кишеч­ника, ликвидации интоксикации, улучшению общего состояния больного с тем, чтобы в бли­жайшие дни подвергнуть его плановому обследованию и уточнить причину непроходимости.

Среди осложнений, наблюдающихся при запущенных формах рака толстой кишки, возмож­ны воспалительные изменения, выходящие за пределы кишечной стенки. Если опухоль рас­положена в слепой кишке, то переход воспалительного процесса в забрюшинное пространство может привести к развитию флегмоны в правой поясничной области. Аналогичное осложне­ние возможно и при раке левой половины толстой кишки.

Лечение. Основным методом лечения рака толстой кишки является хирургический. Харак­тер и объем операции зависят от локализации опухоли, степени ее распространения, морфо­логической формы, осложнений, вызванных опухолью, и от общего состояния больного. В настоящее время расширены показания к оперативному удалению опухолей толстой кишки, определяемые величиной первичной опухоли, ее ростом, возрастом и общим состоянием больных. Старческий возраст больных, большая первичная опухоль, сращенная с соседними органами, не могут в большинстве случаев служить противопоказанием к оперативному вме­шательству. Конечно, подобных, больных необходимо готовить к операции. Кишечник дол­жен быть полностью освобожден от содержимого, интоксикация и обезвоживание устранены. Для ликвидации сердечно-сосудистых расстройств назначают соответствующую сердечную терапию.

При раке восходящей и нисходящей ободочной кишок перед операцией следует произвести экскреторную пиелографию для того, чтобы быть уверенным в наличии нормально функцио­нирующих почек. Это необходимо потому, что в случае прорастания опухолью мочеточника одновременно с гемиколэктомией может потребоваться и нефрэктомия.

Исход операции в значительной степени зависит от правильной подготовки толстой кишки. Стремление стерилизовать толстую кишку назначением антибиотиков не увенчалось успехом. Более того, применение антибиотиков внутрь без учета качественного и количественного со­става кишечной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам приводит к возникнове­нию ряда осложнений: энтероколитов, дисбактериоза, капдидоза кишечника и мочевыводя­щих путей, появлению резистептных микробных штаммов. Последнее обстоятельство обу­словливает трудное положение при выборе антисептиков для терапии послеоперационных инфекционных осложнений. Кроме того, многодневная антибактериальная подготовка повре­ждает слизистую оболочку кишечника, вследствие чего создаются благоприятные условия для имплантации раковых клеток.

228

Из антибактериальных препаратов наиболее пригодным для санации толстой кишки являет­ся неграм. В течение ряда лет в ОНЦ АМН СССР с успехом применяется неграм в сочетании с фталазолом и нистатином. Схема применения препаратов: накапуне операции в 10 ч утра больной получает 30—40 мл касторового масла. Через 1 ч дают 1 г неграма, который приме­няют повторно в той же дозе каждые 4 ч. Помимо этого, больной получает за сутки еще 1,5 г фталазола и также за 3 приема 1500 ЕД нистатипа. Таким сочетанием препаратов достигается достаточное подавление кишечной микрофлоры, в то же время оно не сопровождается появ­лением резистентных микробных штаммов, как при воздействии антибиотиков. Неграм в ис­пользуемых дозах не оказывает побочного действия, так как быстро выводится с мочой, сани­руя одновременно и мочевыводящие пути. Вечером, накануне операции и с утра, в день ее выполнения, ставят очистительные клизмы.

Характер и объем операции зависит от того, приходится ли оперировать больных в плано­вом порядке, в состоянии компенсации или же по витальпым показаниям при острой кишеч­ной непроходимости, перфорации опухоли или кишечного кровотечения.

При неосложпенных формах рака правой половины толстой кишки производится одномо­ментная правосторонняя гемикол-

•эктомия. Однако у ослабленных больных в тех случаях, когда рак правой половины толстой кишки осложнен перифокальным воспалительным процессом, а также имеются нарушения тропики кишечной стенки радикальную операцию лучше расчленить на два этапа: вначале накладывается илеотрансверзоанатомоз и затем через 2—3 нед производится гемиколэктомия. Иногда при осложненных раках правой половины толстой кишки в первый этап разумнее произвести гемиколэктомию и закончить операцию илеостомией, а восстановление целости кишечной трубки отложить на несколько недель. Такая тактика оправдана и по онкологиче­ским соображениям и менее опасна для больного.

При локализации ракового процеса в печеночном изгибе, а также в правой половине попе­речной ободочной кишки оперативное лечение ограничивается правосторонней гемиколэкто­мией.

При неосложненном раке левой половины толстой кишки операцию выполняют одномо­ментно. У части больных при выраженном сужении просвета кишки выше опухоли может быть каловый «завал». Для его ликвидации в течение всего периода обследования назначают бесшлаковую диету, слабительные и клизмы.

Левосторонняя гемиколэктомпя производится в тех случаях, когда поражен один из сегмен­тов кишки на уровне от дистальной трети левой половины поперечной ободочной кишки до проксимального отдела сигмовидной.

При поражениях ректосигмоидного отдела осуществляется передняя резекция кишки с по - гружением анастомоза под тазовую брюшину и дренированием малого таза через коптрапер- ту­ру на промежности. Наложение анастомоза между прямой и сигмовидной кишками значи­тельно облегчается при помощи аппарата КЦ-28.

Клетчаточное ложе резецированных отделов толстой кишки при раке всегда инфицировано и требует при завершении операции специального дренирования.

У пожилых больных после резекции левой половины толстой кишки по поводу рака и на­ложения анастомоза целесообразно выполнять цекостому.

Значительно сложнее положение при раке в левой половине толстой кишки, осложненном непроходимостью. При удовлетворительном общем состоянии больного и неизмененной ки­шечной стенке в редких случаях можно решиться на одномоментную резекцию кишки. Чаще

229

же приходится расчленять операцию на два этапа в связи с выраженной интоксикацией из-за нарушения проходимости и васкуляризации пораженной опухолью толстой кишки.

В большинстве случаев при непроходимости вследствие рака левой половины толстой киш­ки наиболее безопасна резекция пораженного участка без восстановления непрерывности кишки. При этом накладывают противоестественный задний проход с выведением в рану обоих концов кишки или же дистальный конец ушивают и погружают в брюшную полость. Если же оставшийся дистальныи конец кишки имеет небольшую длину, то его помещают под тазовую брюшину.

Паллиативные операции в основном применяют при угрозе развития кишечной непроходи­мости или в тех случаях, когда при лапаротомии выясняется невозможность радикального удаления опухоли. В этой ситуации накладывают обходной анастомоз или противоестествен­ный задний проход. Даже нерадикальное удаление основного очага опухоли значительно улучшает общее состояние больного, избавляет его от болей, делает химиотерапию более эф­фективной и, таким образом, удлиняет сроки жизни пациента.

Химиотерапия рака толстой и прямой кишки стала возможной после создания 5- фторурацила. Препарат применяется внутривенно и внутриартериально для регионарной пер­фузии. Последний метод может быть применен для лечения неоперабельных опухолей и пе­ченочных метастазов. Чаще 5-фторурацил вводят внутривенно через день из расчета 15 мг/кг; общий куре составляет 4—5 г. Передозировка препарата грозит тяжелыми осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта (стоматит, диарея с последующим образованием язв желудка и тонкой кишки) и кроветворения. При правильном расчете разовой дозы осложне­ния возникают редко и быстро проходят после окончания лечения. Иногда возникает необхо­димость назначения средств для устранения диареи и стимуляции кроветворения. 5- фторурацил вводят до появления первых токсических проявлений. Контроль за состоянием периферической крови проводится во время лечения один раз в 3—4 дня с обязательным под­счетом тромбоцитов. После окончания лечения в течение недели требуется наблюдение в ста­ционаре. Применение 5-фторурацила противопоказано при кахексии и тяжелых сопут­ствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. По дан-.ным ОНЦ АМН СССР (1975), эффект лечения опухолей толстой и прямой кишки определяется в 25—30%.

Профилактическое использование 5-фторурацила после радикальных операций при опухо­лях толстой кишки с целью предупреждения рецидивов и метастазов существенно не отража­ется -на отдаленных результатах. Применение 5-фторурацила как самостоятельного метода лечения первично неоперабельных форм рака или как дополнительного метода после паллиа­тивных операций осуществляется по вышеуказанной методике.

Для лечения опухолей толстой и прямой кишки применяют также фторафур, относящийся к тому же классу соединений, что и 5-фторурацил, но менее токсичный, благодаря чему его ра­зовая доза составляет 30 мг/кг. Суточная доза препарата делится пополам и вводится внутри­венно с интервалом в 12 ч. Суммарная доза на курс лечения составляет 30—40 г. Препарат применяют для лечения первично неоперабельных форм рака и их метастазов. Профилактиче­ское применение фторафура не изучалось. Фторафур дает незначительные и кратковременные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и кроветворения, которые проходят по­сле окончания лечения.

Лечение фторафуром дает положительный эффект в 40—45% случаев. Противопоказаний к назначению его нет.

Как 5-фторурацил, так и фторафур дают кратковременный лечебный эффект, в связи с чем требуется проведение повторных курсов через 4—6 нед.

230

Результаты лечения и прогноз. Операции по по воду рака толстой кишки, выполненные в плановом порядке после хорошей предоперационной подготовки, дают летальность 2—5%. Значительно хуже обстоит дело при осложненном течении рака толстой кишки. Непроходи­мость кишечника, наблюдаемая у 1/3 больных раком левой половины толстой кишки, ослож­няет послеоперационное течение и сказывается значительным повышением процента после­операционных осложнений и летальности. Очевидно, этим объясняется высокий процент по­слеоперационной летальности, достигающей 40.

Наиболее грозным осложнением в послеоперационном периоде является перитонит. В кли­нике, руководимой Б. С. Розановым (1965), это осложнение наблюдалось у 46 из 282 больных, и у всех оно закончилось летальным исходом.

Особенно тяжело протекает послеоперационный период после выполнения паллиативных операций при распространенных формах рака толстой кишки. По данным ЛОИ им. Н. Н. Пет­ро- ва и первой хирургической клиники Ленинградского института-усовершенствования врачей имени С. М. Кирова (1966), из 74 больных, подвергшихся паллиативной операции, умерли в ближайшем послеоперационном периоде 35. В 1965 г. В. И. Матвеев привел результаты опе­рации у аналогичной группы больных: из 75 больных, которым были произведены паллиа­тивные операции, умерли 28.

Если сравнить отдаленные результаты хирургического лечения рака толстой кишки с ре­зультатами оперативного лечения рака желудка, то окажется, что первые значительно лучше, Биологические особенности рака толстой кишки состоят в том, что он отличается более мед­ленным ростом и поздним метаста-зированием примерно у половины больных. Эти особенно­сти клинического течения рака толстой кишки лишний раз служат доказательством, что при своевременном распознавании рака и ранней операции результаты могли бы быть значитель­но лучше имеющихся. По данным А. М. Ганичкина (1972), более 5 лет после радикальной операции при раке толстой кишки живут 69,9% больных. Welch и Burke (1960) приводят сум­марные результаты радикальных операций по поводу рака толстой и прямой кишок у 1626 больных; 5 лет после операции прожили 39,4% больных. Gilberstein (1960) сообщает о судьбе 1340 больных, оперированных по поводу рака толстой и прямой кишок. Менее 5 лет после операции прожили 65% больных. Лучшие результаты хирургического лечения отмечаются после радикальных операций по поводу рака поперечной ободочной кишки: 90% больных прожили больше 5 лет.

С 1953 по 1973 г. в ОНЦ АМН СССР лечилось 810 больных раком толстой кишки. Ради­кально оперировано 574 человека (70,8%), паллиативные операции выполнены у 186 (23%); непосредственно после операции умерло 68 (11,8%).

Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах значительно ухудшает шансы на стойкое выздоровление. По пашим данным, из 228 больных, у которых после радикальной операции не выявлены опухолевые элементы в регионарных лимфатических узлах, 5 лет и бо­лее прожили 174(76,3%) человека, в то время как из 153 больных с метастазами в удаленных лимфатических узлах этот срок прожило только 29 человек (12,3%).

Если результаты пятилетних наблюдений за радикально оперированными больными по по­воду рака правой или левой половины толстой кишки приблизительно одинаковы и состав­ляют около 59%, то результаты операций при раке поперечной ободочной кишки несравненно хуже (из 47 больных прожили более 5 лет лишь 5 человек). В связи с этим Р. А. Мельников, А. М. Ганичкин и др. предлагают при локализации опухоли в средней трети поперечной ободоч­ной кишки прибегать к субтотальной колэктомии.

231

По данным ОНЦ АМН СССР, имеется определенная зависимость отдаленных результатов хирургического лечения рака толстой кишки от структуры опухоли. Так, более 5 лет прожили 68,7% больных с аденокарциномой, 45,6% с солидным раком, 40% со слизистым раком, 30% с малодифференцированным раком.

У 289 больных, перенесших ограниченную резекцию толстой кишки при локализации опу­холи в поперечной, сигмовидной кишке или ректосигмоидном отделе, у 66 обнаружены реци­дивы опухоли. У 15 этих больных удалось выполнить повторные радикальные операции. Да­же солитарный метастаз в легкое не всегда указывает на безнадежность прогноза. Так, из 7 больных с метастазами в легкое после перенесенной резекции толстой кишки у 4 удалось произвести удаление сегмента или допи вместе с метастазом, причем все больные прожили более 5 лет после повторной операции. Необходимо подчеркнуть, что им-плантационные ме­тастазы в операционном рубце растут медленно и состояние больных длительное время оста­ется удовлетворительным, поэтому удаление их должно быть рекомендовано при отсутствии диссеминации опухоли.

По данным Remington (1961), паллиативные резекции толстой кишки, произведенные с це­лью профилактики кишечной непроходимости при наличии отдаленных метастазов, а также обходные анатомозы и колостомы продлили жизнь до 5 лет (включительно) 15% оперирова- ным больным.

Swinton, Moszkowski и Snow применили паллиативные операции 175 больным и наблюдали 5-летнее выживание у 26 больных (14,8%).

Саркома толстой кишки

Саркома толстой кишки встречается не чаще 1—2% среди всех злокачественных опухолей этой локализации. Многочисленные статистики, собранные на протяжении многих лет, дают одни и те же показатели. Саркомы в слепой кишке встречаются в 2 раза чаще, чем в других отделах толстой кишки. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Возраст больных обычно не старше 30 лет. Гистологически различают ретикулярную, круг-локлеточную п лимфосар- кому. Саркомы отличаются большой наклонностью к раннему и отдаленному метастазирова­нию как гематогенным, так и лимфогенным путем.

Клиника. Несмотря на то что саркомы отличаются относительно быстрым ростом и дости­гают значительных размеров, они реже, чем при раке толстой кишки, вызывают кишечную непроходимость. Это относительное несоответствие между размером опухоли, прощупывае­мой в брюшной полости, и отсутствием клиники непроходимости может служить косвенным признаком для предположительного диагноза саркомы. Правильному диагнозу могут способ­ствовать: молодой возраст больного, короткий анамнез, хорошо смещаемая с гладкой поверх­ностью малоболезненная плотная опухоль при относительно хорошем состоянии больного.

Лечение. При саркомах толстой кишки лечение проводится по тем же принципам, что ц при раке. Непосредственные результаты операции удовлетворительные, так как молодые больные хорошо переносят операции и послеоперационная летальность незначительна. Одна­ко отдаленные результаты значительно уступают таковым при раке, что объясняется более злокачественным характером сарком и их большей наклонностью к метастазированию.

Карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта

Карциноид — опухоль, сходная с раком по своему гистологическому строению, но отличаю­щаяся от него физико-химическими свойствами, клиническими проявлениями и течением.

232

В 1907 г. Oberndorfer описал особый вид злокачественной эпителиальной опухоли червеоб­разного отростка, отличавшейся доброкачественным течением. Опухоли эти были названы кар-циноидами. По мере накопления опыта выяснилось, что карцп-ноидные опухоли облада­ют способностью к метастазированию. Помимо этого, было установлено, что карциноидпые опухоли могут быть гормонально активными и при этом они выделяют в кровь вещества, ко­торые способствуют возникновению патологического симптомокомплекса, получившего на­звание карци-ноидного, или серотонинового синдрома. Постепенно выяснилось, что карцино­идные опухоли возникают не только в червеобразном отростке, но также в других отделах желудочпо-кишечпого тракта, легких, половых органах.

В 1939 г. Porter и Whelan изучили 84 карциноидные опухоли различной локализации, при­чем 72 опухоли локализовались в червеобразном отростке, 2 — в желудке, 1 — в желчном пу­зыре, у 7 — в двенадцатиперстной кишке и 8 — в тонкой кишке. У 3 из 8 больных с дуоде­нальным карциноидом были метастазы. Несмотря на очень медленное развитие карциноид­ных опухолей, потенциально они являются все же злокачественными. При локализации опу­холи в червеобразном отростке, метастазы наблюдаются исключительно редко, опухоли дру­гих отделов желудочно-кишечного тракта метастазируют значительно чаще и поражают пе­чень. Таким образом, злокачественная природа внеаппендикулярпых карциноидных опухолей дала основание сделать вывод о существовании злокачественных и доброкачественных вари­антов карциноидных опухолей.

Карциноидный синдром развивается в большинстве случаев при наличии многих метаста­зов этой опухоли, что приводит к накоплению карциноидной ткани. При метастазировапнн опухоли в печень последняя увеличена, чувствительна, имеет неровную поверхность. Серото­ниновый синдром чаще развивается по утрам, нередко после приема пищи. Больной ощущает жар, слабость, обильное потоотделение, головокружение, сердцебиение, удушье, боли в жи­воте, тошноту. Объективно отмечаются учащение пульса, стойкое падение артериального дав­ления, приступы чиханья, рвота, олигурия, учащенный жидкий стул до 20—30 раз в сутки.

Размеры карциноидной опухоли червеобразного отростка варьируют от микроскопических до 3—5—7 см в диаметре. Макроскопически крупная опухоль обычно имеет вид шаровидного утолщения, которое располагается в большинстве случаев в области верхушки, реже — в средней трети и еще реже — в проксимальной части отростка. Т. П. Макаренко и М. И. Бру­силовский (1966) на 115 наблюдений приводят следующие показатели локализации опухоли: в области верхушки — 85%, в средней трети — 8% и у основания отростка—3% случаев. В 4% наблюдений опухоль занимала весь червеобразный отросток.

Клиническая картина карциноидной опухоли червеобразного-отростка не имеет ни одного патогномоничного признака. Это обстоятельство практически исключает возможность поста­вить точный предоперационный диагноз. Как правило, при карци-ноиде червеобразного отро­стка наблюдается клиническая картина острого или хронического аппендицита, по поводу ко­торого и проводится аппендэктомия. Незначительных размеров опухоль может быть просмот­рена во время операции и только гистологическое исследование удаленного червеобразного- отростка может установить истинную природу заболевания. При больших опухолях можно заподозрить опухоль червеобразного' отростка во время операции.

По мнению многих авторов, для радикального лечения большинства карциноидов червеоб­разного отростка вполне достаточно аппендэктомии. Спорным могут быть только те немного­численные случаи, когда карциноидная опухоль располагается у основания отростка. При этом считается вполне достаточным произвести аппендэктомию с частичной резекцией при-

233

лежащей-части стенки слепой кишки. Если же процесс перешел па слепую кишку, пророс ее стенку, должна быть произведена правосторонняя гемиколэктомия.

Карциноидные опухоли тонкого кишечника занимают значительное место среди опухолей тонкой кишки. По наблюдениям Т. П. Макаренко и М. И. Брусиловского (1966), средний воз­раст больных с карциноидом тонкого кишечника равняется 60 годам. Опухоль чаще локали­зуется в терминальном отделе подвздошной кишки и реже наблюдается в тощей кишке. По­мимо одиночных опухолей, наблюдаются и множественные поражения тонкой кишки. Это обстоятельство диктует необходимость тщательной ревизии всего тонкого кишечника во вре­мя операции по поводу обнаруженной одиночной опухоли. Правильная предоперационная диагностика этих опухолей чрезвычайно затруднительна. Чаще всего больные обращаются к врачу по поводу -частичной хронической или подострой непроходимости кишечника. Очень редко опухоль сопровождается кишечным кровотечением, иногда может наступить перфора­ция опухоли с поступлением содержимого кишечника в свободную брюшную полость и раз­витием перитонита. Операцией выбора при опухолях тонкого кишечника является резекция соответствующего сегмента кишки вместе с брыжейкой, которая может содержать в себя ме­тастатически измененные лимфатические узлы.

Карцинопдные опухоли в толстой кишке встречаются реже, чем в тонкой. Чаще всего они локализуются в области слепой кишки и значительно реже — в других отделах толстого ки­шечника. Клиническое течение карциноидов толстой кишки отличается более злокачествен­ным течением и большей наклонностью к метастазированию, хотя надо отметить, что даже при наличии метастазов карциноида тонкого и толстого кишечника больные живут большее время, чем это при истинных раках этих локализаций.

Карциноиды прямой кишки наблюдаются в любом возрасте. Опухоль может быть одиноч­ной или множественной — в виде отдельных небольших полипообразных узлов. Длительное время опухоль ничем не проявляется. В последующем могут появиться боль, неприятные ощущения в области заднего прохода, кровянистые выделения. Нередко карциноид прямой кишки может сочетаться с геморроем, полипами. Для точного диагноза необходимо гистоло­гическое исследование опухоли. Оперативное вмешательство ограничивается иссечением опухоли.