ГЛАВА IV ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГУБЫ, ЯЗЫКА И СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА

Член-корр.АМН Украины, профессор Думанский Ю.В.

Введение

(бородавчатый предрак, ограниченный гиперквратоз, хейлит Манганотти) и факультативные пердраки (веррукозная лейкоплакия, кератоакантома, кожный рог, папиллома с озлокачествлением, эрозивно-язвенная и гиперке­ратозная формы красной волчанки и красногоо плоского лишая, постлуче­вой хейлит) вероятность малигнизации которых не превышает 6 - 10%.

Кроме того, для рака губы различают фоновые заболевания: плоские лейкоплакии, хронические язвы и трещины губ, атмосферный и акти­нический хейлиты.

Наиболее часто встречается ограниченный гиперкератоз - участки лей­коплакии с плоскими или роговыми выступами и папилломы с ворсинча­той или шероховатой поверхностью, иногда покрытой роговыми массами (папиллома с ороговением).

Среди предраковых заболеваний полости рта наиболее частыми являются:

• лейкоплакия — плоские, белесоватой окраски участки слизистой обо­лочки, гладкие и мягкой консистенции при пальпации; плоские лей­коплакии иногда могут не изменяться в течение многих месяцев, не утолщаясь и не изъязвляясь;

• лейкокератоз — разрастания плоского эпителия, поверхностные слои ∣которого имеют наклонность к ороговению, а глубокие - к разраста- ■ нию полиморфных клеток с митозами, при осмотре это обычно раз­ной формы и величины белесоватые пятна, несколько возвышаю­щиеся над слизистой оболочкой языка, щеки и мягкого неба, плотно­ватой консистенции с шероховатой поверхностью, в ряде случаев с бородавчатыми разрастаниями, трещинами и изъязвлениями, весь­ма подозрительными на рак.

• папилломатоз — сосочковые разрастания соединительной ткани с большим количеством сосудов, снаружи покрытые многослойным плоским эпителием; в большинстве случаев папилломы развивают­ся благодаря усиленному росту лейкокератозов, поэтому эпителий папилломы склонен к ороговению, белесоватой окраски, со склон­ностью к воспалению, некрозу и изъязвлению;

• хронические язвы и трещины, развивающиеся от пролежней, кото­рые вызывают зубные протезы, или от хронических повреждений корнями острых кариозных зубов.

Основными методами лечения предраковых заболеваний слизистой полости рта и губы являются хирургическое удаление, электрокоагуляция и криодеструкция. В случаях, когда процесс занимает значительную часть орга­на, можно осуществить поэтапную электрокоагуляцию отдельных участков

Хирургическая анатомия полости рта

Морфологические и клинические формы рака губы и полости рта

ем в центре. Язвенные формы(30-40%) характеризуются наличием язвы с валикообразным основанием и мелкозернистым дном. Инфильтративные формы чаще всего возникают в области задней трети языка (4-5%) и харак­теризуются наличием плотного инфльтрата под неизмененной слизистой оболочкой. При дальнейшем развитии заболевания начальные формы рака приобретают характер инфильтративно-язвенных форм (35-40%).

Гистологически, 90 - 95% злокачественных эпителиальных опухолей слизи­стой оболочки полости рта составляют плоскоклеточные ороговевающие карци­номы, реже - неороговевающие и недифференцированные. В области корня язы­ка, твердого и мягкого неба, щек встречаются также железистый рак (мукоэпидер­моидный и цилиндроклеточный), который возникает из малых слюнных желез. Значительно реже, чаще на слизистой неба, встречаются меланомы.

Саркомы встречаются значительно реже. В литературе описываются еди­ничные случаи лейомиосарком, рабдомиосарком, лимфангиосарком, ретику­лосарком, саркомы Капоши. Имеется даже описание хондросаркомы языка.

Метастазирование опухолей полости рта

Для рака слизистой оболочки полости рта характерно лимфогенное ме­тастазирование в регионарные лимфатические узлы, метастазы в которые выявляются у 40-80% больных. Наиболее злокачественно протекают и рано метастазируют эндофитные недифференцированные карциномы заднего отдела полости рта и корня языка с распространением на смежные анато­мические области.

Рак губы и полости рта обычно рано метастазирует в поверхностные и глу­бокие лимфатические узлы шеи. По данным различных авторов, частота регио­нарного метастазирования составляет от 40 до 75%: при I стадии - 2-6%, при П стадии - 15 - 20%, при Ш стадии - 35%, при IV стадии - 70-75%. Интенсив­ность регионарного метастазирования, а также локализация метастазов, во многом зависят от длительности существования и степени злокачественности опухоли, ее локализации и особенностей лимфообращения органа.

При раке нижней губы, среднебоковых поверхностей и кончика языка метастазы чаще поражают подчелюстные, подбородочные, средние и глу­бокие шейные лимфатические узлы. Частота развития лимфогенных мета­стазов при раке губы коррелирует с размерами опухоли и при ее диаметре более 3 сантиметров превышает 50%.

Рак задней половины языка метастазирует значительно чаще и раньше, чем опухоли передней половины, лимфогенные метастазы локализуются обычно в верхних глубоких шейных лимфатических узлах. При раке щек,

N₂- метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на сторо­не поражения, до 6см в наибольшем измерении; или метастазы в лимфати­ческих узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны, до 6см в наибольшем измерении

N_2a- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения от 3 до 6см в наибольшем измерении

N_2b- множественные метастазы в лимфатические узлы на стороне по­ражения каждый из которых не превышает 6см в наибольшем измерении -

N_2c- билатеральные или контрлатеральные метастатические лимфати­ческие узлы каждый из которых не превышает 6см в наибольшем измерения

N₃- метастазы в лимфатических узлах более 6см в наибольшем измерении.

М — отдаленные метастазы

M_χ- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М_о - нет признаков наличия отдаленных метастазов

M₁- имеются отдаленные метастазы

pTNM- патоморфологическая классификация

Категории pT,pN,pM соответствуют категориям T,N,M.

PN - материал для гистологического исследования после селективної местной регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 6 лим фатических узлов. Материал для гистологического исследования после ра дикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомш должен включать не менее 10 лимфатических узлов.

Группировка по стадиям

характер или иррадиируют в голову, чаще в ухо или височную область с соответ­ствующей стороны, У многих больных усиливается саливация в результате раз­дражения слизистой оболочки продуктами распада. Очень частым симптомом является зловонный запах изо рта—спутник распада и инфицирования опухоли.

В развитом периоде рак слизистой оболочки полости рта может проте­кать в виде двух анатомических форм: экзофитной и эндофитной. Экзофит­ная форма включает папиллярный и язвенный рак, при эндофитном встре­чаются язвенная, язвенно-инфильтративная или инфильтративная формы.

Период запущенности характеризуется быстрым распространением опу­холи на окружающие структуры: дно полости рта, челюсти, щеки - поэтому рак полости рта относят к числу опухолей, характеризующихся агрессив­ным, злокачественным течением.

Подразделение рака органов полости рта на анатомические формы пре­следует также цель уточнения характера роста опухоли и определения вида лечения. Клинический опыт показывает, что эндофитные формы опухолей, характеризующиеся диффузным ростом, обладают более злокачественным течением, чем экзофитные формы с ограниченным типом роста.

Диагностика опухолей губы и полости рта

Учитывая то обстоятельство, что у большинства больных опухоли губы, слизистой полости рта и языка, визуальные по-существу, выявляюся на по-! здних стадиях заболевания, первоочередной задачей является обеспечение своевременной диагностики - то есть выявление опухоли в тех стадиях, когда* возможно стойкое излечение в большинстве случаев (T₁N₀M₀,l T₁N₁M₀,T₂N_qM₀,T₂N₁M₀). Для решения этой задачи необходимо:

• проведение регулярных профилактических осмотров населения;

• информирование населения о возможности возникновения рака сли­зистой полости рта, знание ранних симптомов заболевания и понимание необходимости неотложного обращения к врачу при их появлении;

• наличие у врача, осуществляющего профилактический осмотр, онко­логической настороженности;

• знание врачами клинических проявлений рака полости рта, владение навыками его диагностики;

• наличие необходимых условий и оборудования для осуществлениж профилактических осмотров и диагностики.

Другой, не менее важной задачей является доклиническая диагностика рака - выявление опухоли в начальной стадии, когда из-за малого размера она не обнаруживается при обычном осмотре.

ческое поражение, а, тем более, при наличии лимфогенных метастазов - по­казано стандартное фасциально - футлярное иссечение клетчатки подчелю тной и подбородочной областей с регионарными лимфатическими узлами.,

При II стадии вначале проводится лучевая терапия (глубокая или близ­кофокусная), а через 2-3 недели выполняется хирургическое вмешатель­ство и верхнее фасциально - футлярное иссечение шейной клетчатки с ро гионарными лимфатическими узлами.

При III стадии применяется двухэтапное лечение: первый этап - соч& тайная лучевая терапия, после окончательной регрессии опухоли может бып выполнено удаление остатков опухоли. Второй этап - двухстороннее фас­циально - футлярное иссечение шейной клетчатки, а при наличии явньц метастазов - предшествующее операции дистанционое облучение зон ре­гионарного метастазирования.

Лечение IV стадии рака нижней губы, представляет значительные труд ности, и включает противовоспалительную терапию, паллиативную луче­вую терапию, регионарную химиотерапию. При возможности выполняют­ся комбинированные операции с последующими пластически-восстанови- тельными хирургическими вмешательствами. ¹

При лечении рецидивов рака губы, в зависимости от их размера, примен» ются различные виды терапии: иссечение рецидива, химио лучевая терапия.

Лечение рака органов полости рта остается трудной задачей. К настоя­щему времени предложено много методов, наибольшее распространены! получили сочетанные и комбинированные методы. Несомненно, что хи­рургический способ лечения рака слизистой полости рта, примененные самостоятельно, оказался наименее эффективным. Об этом свидетельству­ют прежние и современные исследования многих авторов.

В то же время, техника хирургического вмешательства в общем плане комбинированного и комплексного лечения имеет большое значение и а значительной степени определяет отдаленные результаты .

В последние десятилетия достигнуты определенные успехи в совершенство­вании традиционных и разработке новых методов лечения больных раком рас­сматриваемой локализации. В первую очередь, это связано с успехами в развити лазерных технологий - использовании высокоэнергетических лазеров для рассече­ния тканей, иссечения, испарения опухоли. Широкое применение получила крио­деструкция опухолей слизистой оболочки полости рта. Совершенствуются мето­дики многокомпонентной химиотерапии, пути введения химиопрепаратов. Нс следует также забывать о значительных успехах в лечении этой категории больных, которые были достигнуты благодаря разработке методов первичной пласти­ки и отсроченных реконструктивно-восстановительных операций с исполь­зованием васкуляризированных и реваскуляризированных трансплантатов.

* Лицо и голова в целом и полость рта в частности, являясь заметными час­ти тела человека, давно привлекали к себе внимание хирургов. Еще с доис- ■ических времен к нам дошли сведения о попытках проведения реконструк- Ьных операций в этих анатомических зонах. Бурное развитие хирургии во ■рей половине XIX века с началом эры асептики и антисептики, послужило ■цщ їм толчком к изучению методов хирургического лечения опухолей губы и ■оси рта, а также реконструкции возникающих дефектов. В целом хирурги- ■хил метод прошел путь от небольших операций иссечения опухоли до рас- ■фенных и комбинированных оперативных вмешательств. Достаточно вспом- L∏, фамилии известных хирургов своего времени Dupuytren (1812), Graefe (1822), lose ul (1827), Dieffenbach (1845), Weber (1866), von Langenbeck (1875), которые виз вели первые операции по поводу различных опухолей этой зоны.

[ Сегодня в литературе широко описывается хирургическое лечение рака ■■з истой оболочки альвеолярного края нижней и верхней челюсти и твер- ■П) неба. Есть сторонники иссечения только опухоли, без резекции ниж- Ь челюсти, другие авторы предлагают всегда резецировать нижнюю че- Ьвсть - частично или полностью.

_lМестнораспространенные опухоли языка и слизистой оболочки полос- ⅛pτa являются показанием к выполнению комбинированных и расширен­ииопераций с широким иссечением прилежащих структур, включая язык, (яостно-язычные желобки, тело или ветви нижней челюсти, слизистую баточку щеки, шейные лимфатические узлы. Для закрытия образовавших- ■ дефектов требуются сложные пластические операции.

t Обширные дефекты, образовавшиеся после резекции языка, тканей дна по­бели рта, нижней челюсти целесообразно замещать кожно-мышечными лоску- Ь