ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

На протяжении последних десятилетий рак молочной железы (РМЖ) стабильно удерживает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин, как России, так и большинства экономически развитых стран мира [20, 88, 130].

Наряду с РМЖ важную роль в структуре маммологической заболеваемости играет разнообразная диффузная доброкачественная патология молочной железы, которую часто объединяют под термином «диффузная мастопатия» [9, 24, 32, 38, 48].

Диффузная мастопатия относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям женской половой системы, представляющим основную причину возникновения жалоб на состояние молочной железы. Пик встречаемости мастопатии приходится на поздний репродуктивный, пре- и перименопаузальный возраст (36-55 лет). Многие авторы сходятся во мнении, что истинную распространенность диффузной мастопатии оценить достаточно сложно [2, 9, 26, 31, 32, 40, 44, 45, 46, 47, 69, 118, 157, 198, 231, 232, 235].

Для диффузной мастопатии характерно повышение рентгенологической плотности тканей молочной железы с увеличением неоднородности ее диагностической картины [24, 32, 48, 74, 139, 188, 300].

При различных видах диффузной мастопатии наблюдается наиболее широкая вариабельность соотношения фиброзно-железистого и жирового компонентов [65, 84, 85, 86, 110, 164, 170, 253, 254, 256, 300, 305, 312, 330].

Диффузная мастопатия играет важную роль в повышении риска развития и позднего выявления РМЖ. Это связано с влиянием повышения рентгенологической плотности тканей молочной железы на эффективность основных методов диагностики РМЖ, а также с высокой пролиферативной активностью железистого эпителия [65, 84, 110, 143, 164, 170, 220, 253].

Определенный вклад в улучшение диагностики заболеваний молочной железы у женщин с высокой рентгенологически плотной тканью дает использование ультразвукового исследования (УЗИ) [122, 145, 173, 240].

Наиболее выраженное повышение рентгенологической плотности, ведущее к усложнению диагностики РМЖ, возникает при аденозе и фиброаденоматозе - клинико-рентгенологических формах диффузной мастопатии, характеризующихся замедленным регрессом железистой ткани и выраженными процессами фиброзирования [38, 55, 84, 85, 86].

Причины значительного роста числа женщин, страдающих диффузной мастопатией и РМЖ, разнообразны и связаны с наличием факторов риска [3, 17, 27, 57, 63, 136, 212, 237, 238, 239].

Наряду с избыточной массой тела, ожирением, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, медицинскими абортами и заболеваниями печени, гипотиреоз относится к группе потенциальных факторов риска развития РМЖ и диффузной мастопатии, роль которых окончательно не изучена [17, 21, 27, 66, 90, 136, 137, 140, 162, 196, 197, 205, 212, 217, 239].

Гипотиреоз - это клинический синдром, обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов [14, 50, 53, 242, 259]. Гипотиреоз встречается у 0,1-10% населения, чаще всего в возрастной группе 40-79 лет. Для этой возрастной группы характерны наибольшие показатели заболеваемости и смертности от РМЖ [20, 34, 53, 171].

Гипотиреоз и его влияние на состояние тканей молочной железы изучаются давно, однако единого мнения о его роли в развитии патологии молочной железы не выработано. Мнения ученых относительно влияния гипотиреоза на развитие РМЖ противоречивы. Вопросы влияния гипотиреоза на риск развития диффузной мастопатии освещены в научной литературе крайне слабо [1, 10, 14, 30, 36, 52, 59, 64, 80, 110, 119, 147, 159, 161, 181, 196, 217, 265, 279, 281].

Ряд ученых отрицают прямую связь между гипотиреозом и риском возникновения РМЖ [64, 111, 166, 265, 279, 310].

Однако, существуют другие исследования, согласно результатам которых на фоне гипотиреоза растет заболеваемость раком различной локализации, в том числе РМЖ. При этом описана и обратная связь - повышение риска заболеваний щитовидной железы у пациенток с РМЖ [29, 159, 161, 174, 181, 189, 196, 225].

Существуют публикации, в которых описано снижение вероятности развития РМЖ у пациенток с гипотиреозом [114, 119, 213, 309].

В основе лучевой диагностики РМЖ лежат рентгеновская маммография и УЗИ молочной железы.

Ведущим фактором, снижающим эффективность рентгеновской маммографии, является рентгенологическая плотность тканей молочной железы, увеличивающаяся при диффузной мастопатии [84, 123, 126, 139, 164, 170, 280, 283, 295, 340].

Наряду с преимуществами УЗИ молочных желез - отсутствием лучевой нагрузки, сравнительно низкой стоимости обследования и атравматичности, метод имеет ряд ограничений, в том числе субъективность интерпретации полученного изображения, визуализация малого поля исследования, низкая информативность при жировой инволюции и некоторых видах диффузной мастопатии [15, 48, 152, 286].

На сегодняшний день не удалось получить однозначных ультразвуковых признаков РМЖ, что объясняет появление новых методик [15, 48, 51, 55].

Допплерография занимает важное место в алгоритме диагностики заболеваний молочной железы и существенно повышает диагностическую эффективность стандартного УЗИ. Тем не менее, факт выявления признаков кровотока не может являться абсолютным признаком злокачественного характера образования, а единых критериев

злокачественности при энергетической допплерографии не выработано [15, 51, 94, 96, 175, 200, 219, 275, 278, 338].

Методика эластографии основана на существовании различий в механических свойствах различных компонентов тканей и возможности отобразить их после механического воздействия [15, 51, 56, 129, 150, 180, 269, 296, 303, 331, 333, 341].

Данные современной научной литературы, посвященной эластографии в диагностике заболеваний молочной железы, преимущественно РМЖ, обильны, но весьма противоречивы [51, 56, 106, 107, 141, 142, 165, 199, 236, 255, 261, 269, 287, 296, 303, 331, 332, 341].

Вопрос о своевременной дифференциальной диагностике мелких доброкачественных опухолевидных образований молочной железы, имеющих сходную клинико-диагностическую картину, но различный прогноз и тактику лечения, остается нерешенным и мало освещенным в научной литературе.

В качестве методики, способной улучшить дифференциальную диагностику мелких кист с густым содержимым и мелких фиброаденом рассматривается ультразвуковая качественная эластография молочной железы. Отсутствие единого подхода в оценке эффективности качественной эластографии и разное понимание границ применения методики в решении данной проблемы, свидетельствует о актуальности вопроса [5, 141, 142, 180, 255, 287, 303, 331].

Рентгеносонографическая диагностика РМЖ на фоне гипотиреоза является одним из малоизученных вопросов лучевой диагностики. Определение роли комплексного рентгеносонографического исследования в диагностике различных заболеваний молочной железы, в том числе РМЖ и диффузной мастопатии на фоне гипотиреоза, а также определение места качественной эластографии в ультразвуковой диагностике кист с густым содержимым и фиброаденом размером менее 1 см при гипотиреозе, послужило основанием для проведения данной диссертационной работы.

Цель исследования: повышение эффективности лучевой

диагностики заболеваний молочной железы у пациенток, страдающих гипотиреозом.

Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить показатели диагностической эффективности рентгеновской маммографии и УЗИ с энергетическим допплеровским картированием в диагностике РМЖ у пациенток с гипотиреозом по сравнению с данными обследования пациенток без клинико-лабораторных проявлений гипотиреоза.

2. Определить показатели диагностической эффективности рентгеновской маммографии и УЗИ с качественной эластографией в диагностике РМЖ у пациенток с гипотиреозом по сравнению с данными обследования пациенток без клинико-лабораторных проявлений гипотиреоза.

3. Определить основные причины, способствующие снижению эффективности рентгеносонографической диагностики РМЖ у пациенток с гипотиреозом по сравнению с данными обследования пациенток без клинико-лабораторных проявлений гипотиреоза.

4. Определить возможности УЗИ молочной железы с качественной эластографией в диагностике мелких доброкачественных допплерографически аваскулярных образований у пациенток с гипотиреозом по сравнению с данными обследования пациенток без клинико-лабораторных проявлений гипотиреоза.

Научная новизна исследования

В результате проведенных исследований впервые оценена информативность рентгеносонографической диагностики РМЖ с использованием энергетического допплеровского картирования и качественной эластографии у пациенток с гипотиреозом и без клиниколабораторных проявлений гипотиреоза.

Впервые выявлены и проанализированы основные причины, способствующие снижению эффективности рентгеносонографической диагностики РМЖ у пациенток с гипотиреозом и у пациенток без клиниколабораторных проявлений гипотиреоза.

Впервые определены возможности УЗИ молочной железы с качественной эластографией в дифференциальной диагностике кист с густым содержимым и фиброаденом размером менее 1 см у пациенток с гипотиреозом и у пациенток без клинико-лабораторных проявлений гипотиреоза.

Практическая значимость

Полученные результаты позволили отнести гипотиреоз к факторам риска развития диффузной мастопатии, в первую очередь, форм характеризующихся выраженными процессами фиброзирования и нарушением регресса железистой ткани - аденоза, фиброаденоматоза и склерозирующего аденоза.

Определен оптимальный диагностический комплекс для обследования пациенток с гипотиреозом, состоящий из рентгеновской маммографии и УЗИ с энергетическим допплеровским картированием.

Анализ полученных результатов позволил доказать нецелесообразность использования качественной эластографии для распознавания РМЖ как у пациенток с гипотиреозом, так и без клиниколабораторных проявлений гипотиреоза.

Определена необходимость использования УЗИ молочной железы с качественной эластографией для дифференциальной диагностики кист с

густым содержимым и фиброаденом, размером 5-10 мм в зависимости от наличия гипотиреоза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее эффективным вариантом рентгеносонографического обследования молочной железы для диагностики РМЖ у пациенток с гипотиреозом является рентгеновская маммография и УЗИ с энергетическим допплеровским картированием, при этом использование качественной эластографии нецелесообразно.

2. Основной причиной, способствующей снижению эффективности диагностики РМЖ с помощью рентгеновской маммографии и УЗИ с качественной эластографией у пациенток с гипотиреозом, является диффузная мастопатия.

3. УЗИ молочной железы с качественной эластографией позволяет дифференцировать мелкие доброкачественные допплерографически аваскулярные образования - кисты с густым содержимым и фиброаденомы размером 5-10 мм. Дифференциальная диагностика мелких доброкачественных допплерографически аваскулярных образований размером менее 5 мм с помощью УЗИ молочной железы с качественной эластографией затруднена. При гипотиреозе характерны более низкие показатели эффективности дифференциальной диагностики мелких доброкачественных допплерографически аваскулярных образований.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения лучевой диагностики Университетской клинической больницы №2 Клинического центра ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России и в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научнопрактической конференции «Системное влияние препаратов гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии» (Москва,

28.02.2013 г.), Международном маммологическом конгрессе «Здоровье женщины на стыке специальностей. Вопросы диагностики, лечения заболеваний молочных желез» (Москва, 17.04.2013 г.), VII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология- 2013» (Москва, 30.05.2013 г.), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в онкологии» (Москва,

01.10.2013 г.), заседании секции женской радиологии Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 16.10.2013 г.).

Диссертация отмечена дипломом I степени и премией молодым ученым имени профессора Ю.Н. Соколова за лучшую научную работу по лучевой диагностике в рамках VIII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014» , Москва,

30.05.2014 г.).

Диссертация апробирована и рекомендована к защите 2 июня 2014 г. на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Личный вклад автора

Личный вклад автора в получении научных результатов, представленных в диссертационной работе, состоит в определении направления исследования, его цели и задач, научно-информационном поиске, разработке дизайна исследования, сборе материала исследования, его анализе и статистической обработке, формулировке выводов и практических рекомендаций. Автором лично интерпретированы результаты рентгеновской маммографии и самостоятельно проводились

УЗИ молочной железы с применением энергетического допплеровского картирования и качественной эластографии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, включая 5 статей в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертаций, в которых полностью отражены результаты диссертационного исследования.

Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции «Системное влияние препаратов гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии» (Москва,

28.02.2013 г.), Международном маммологическом конгрессе «Здоровье женщины на стыке специальностей. Вопросы диагностики, лечения заболеваний молочных желез» (Москва, 17.04.2013 г.), VII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология- 2013» (Москва, 30.05.2013 г.), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в онкологии» (Москва,

01.10.2013 г.), заседании секции женской радиологии Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 16.10.2013 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов исследования, основных выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы включает 345 источников (57 отечественных и 288 зарубежных).

14