7.2 Типичные карциноиды

Большинство исследователей считают, что в трахее карциноиды встречаются не реже, чем в бронхах. В самых крупных стстистиках из отдельных институтов карциноиды трахеи составляют от 2 до 8% эпителиальных новообразований дыхательной трубки.

Эмбриологически первичная передняя кишка дает начало гортани, трахее, бронхам и желудку. Мезогастральный отдел - кишечнику, аппендиксу, слепой кишке (см. раздел 1.3). Карциноиды, резвивающиеся из передней кишки, чаще всего имеют атипичную структуру.

Макроскопически опухоль чаще всего имеет вид узла, размеры которого не превышают 2 см, белого цвета, четко отграниченных от окружающих тканей. Нередко растет в виде полипа и значительно суживает просвет трахеи (рис.40).

Гистологическая характеристика. Большая часть карциноидов легких однотипна по строению: опухоль состоит из мономорфных, четко контурированных клеток - округлых или полигональных, с мелкозернистой интенсивно окрашенной эозином цитоплазмой и гиперхромным ядром с равномерным распределением хроматина (рис. 41). Клетки образуют альвеолы, трабекулярные структуры, тяжи и ячейки, реже участки солидного строения, а иногда формируют “розетки”. В цитоплазме клеток иногда выявляются двоякопреломляющие липиды и во всех случаях при окраске по методу Гримелиуса - аргирофильные включения, соответствующие нейросекреторным гранулам, видимым при электронномикроскопическом исследовании(рис.42).

Хотя, по мнению многих авторов, карциноидные опухоли примыкают к мелкоклеточному раку легкого по гистогенезу, считалось, что они существенно отличаются от него по биологическим свойствам и прогнозу. Однако прежние установки на доброкачественность течения заболевания за последние годы изменились.

Тщательное изучение карциноидов дыхательных путей позволило выявить среди них опухоли с явно злокачественной динамикой роста. Оказалось, что опухоли нейроэндокринной системы образуют широкий спектр постепенно увеличивающейся злокачественности от медленно растущих отграниченных или местнодеструирующих образований до агрессивно растущих и метастазирущих, по прогнозу приближающихся к мелкоклеточному раку.

Соответственно клиницисты вынуждены были изменить складывавшиеся десятилетиями взгляды на лечение этой опухоли. В свете вышесказанного проблема морфологической дифференциальной диагностики приобрела большую актуальность. Учет особенностей структуры карциноида дает возможность с достаточной точностью предсказывать прогноз.

Цитологическая диагностика. Элементы карциноида редко обнаруживаются в мокроте. Это объясняется тем, что опухоль обычно покрыта интактной слизистой оболочкой трахеи. Однако после бронхоскопии клетки карциноидной опухоли нередко появляются в смывах и мокроте [Koss L.G.,1992].

Важно подчеркнуть, что у каждого четвертого больного отмечается изъязвление слизистой оболочки. Кроме того, браш-биопсия и диагностическая пункция тонкой иглой с одинаковой частотой выявляются элементы карциноида [Nguyen G.-K. et al.,1995; Lozowski W. et al.,1979].

Цитологическая картина типичного карциноида довольно характерна: мономорфные клетки небольших размеров с центральными гиперхромными ядрами. Иногда встречаются биполярные ядра со скоплением хроматина на полюсах. Цитоплазма гранулирована, мелкозернистая. Фон мазка чистый.

В отдельных случаях все-таки клеточного материала не удается получить в достаточном количестве. Клетки типичного карциноида могут иметь ядра, по размерам существенно не отличающиеся от ядер нормальных клеток цилиндрического эпителия. В таких случаях существует опасность ошибочного заключения “высокодифференциро-ванная аденокарцинома” [Gephart G.N. et al.,1982; Anders C. et al., 1990].

С другой стороны, изолированные клетки карциноида со скудной цитоплазмой могут быть приняты за элементы неходжкинской лимфомы. Тем не менее, обычно четко выраженные ядрышки, выпячивания ядра и зубчатость позволяют провести дифференциальную диагностику. Особое значение имеет окраска на нейронспецифическую енолазу и антитела к лейкоцитарному антигену и раково-эмбриональному антигену.

В последней гистологической классификации ВОЗ новое понятие “атипичные карциноиды” не выделяется. Но в современной литературе этим термином широко пользуются. Предложившие его в 1972 г. Arrigoni и соавт. разработали морфологические дифференциально-диагностические критерии этой опухоли (см.раздел 5.5).