СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ БЕЗ ЧЕТКОГО ГОРМОНАЛЬНОГО ВЛИЯНИЯ НА ОРГАНИЗМ И ГОРМОНАЛЬНО НЕАКТИВНЫЕ

Опухоль F. Brenner

(мукоидная фиброэпителиома, oophoroma folli- culare, аденофиброма, бреннерома)

До 20 лет она, как правило, не встречается. Возникает доволь­но редко в одном из яичников, течет доброкачественно.

Маленькие опухоли находятся в воротах яичника, более круп­ные занимают весь яичник, отдавливая и растягивая корковый слой. Очень редко бреннеромы появляются в широкой связке или в геле матки. Иногда в одном яичнике выявляется крупный (до 10 см в диаметре) узел опухоли, а в другом — обнаружива­ется более мелкий очажок. Поэтому необходимо исследовать под микроскопом и нормальный на вид яичник. Иногда опухоль Бреннера находят случайно.

Новообразование округлое или овальное, с гладкой поверх­ностью, очень плотное. На разрезе оно волокнистое (как фибро­ма) с желтоватым оттенком. В одних узлах много известковых отложений, при их разрезе слышен хруст, другие — содержат одиночные или множественные кисты с прозрачной и коричнева­той жидкостью. Вследствие обилия кист поверхность разреза узла напоминает соты или губку. Встречаются и крупные одиноч­ные кисты.

Опухоль построена из двух компонентов: в основном из «стро­мы» и эпителиальных тяжей и гнезд (рис. 130, а, б). «Строма» напоминает мягкую клеточную или плотную волокнистую фибро­му. Пучки аргирофильных и коллагеновых волокон разбросаны беспорядочно, они то окружают эпителиальные гнезда, то «упи­раются» в них.

Наряду с небольшими веретенообразными клетками с оваль­ными темными ядрами в бреннероме встречаются скопления бо­лее крупных клеток со светлой цитоплазмой, содержащей липо­иды. Чем больше этих клеток, тем сильнее выражена железистая гиперплазия эндометрия. Поэтому можно считать «строму» опу­холи Бреннера идентичной текаткани.

Вокруг некоторых эпителиальных гнезд коллагеновые волок­на утолщаются и гиалинизируются.

кладываются соли кальция. Местами процессы гиалинизации и петрификации идут обособленно, вне связи с эпителием (рис. 130, в).

Когда в «фиброме» яичника выявляются известковые конкре­менты, необходимо искать эпителиальный компонент для исклю- ния опухоли Бреннера.

Эпителиальный компонент опухоли обычно легко обнаружи­вается, а иногда в новообразовании с трудом можно найти два — три маленьких скопления эпителиальных клеток. Встречаются н вторично однокомпонентные опухоли, в которых эпителий гибнет н замещается «стромой» с гиалинизированными волокнами и петрификатами.

Эпителиальные клетки с темной базофильной цитоплазмой и гиперхромными ядрами образуют четко отграниченные круг­лые, овальные и неправильной формы гнезда. Местами они сли­ваются, тогда возникают крупные очаги с полициклическими кон­турами.

Часто между эпителиальными клетками и «стромой» образу­ется артефициальная щель и гомогенная мембрана.

Кое-где эпителиальные клетки как бы переходят в «строму». Здесь клеточные границы нечеткие. Клетки анастомозируют между собой.

Встречаются гнезда из крупных клеток с четкими границами, светлой цитоплазмой, содержащей гликоген, но не липоиды. Их ядра с нежным хроматином, небольшим ядрышком и продольным вдавлением ядерной оболочки, поэтому они напоминают кофей­ные зерна. Попадаются и переходные клетки.

Деления эпителиальных клеток митотическим путем, по-види- мому, не происходит.

В гнездах из темных эпителиальных клеток нередко находят­ся круглые оксифильные шары с вакуолями, базофильными зер­нами и глыбками (рис. 130,6). Формирование шара начинается с гиалинизации околоядерного участка цитоплазмы. Гиалиновый шар постепенно увеличивается, ядро отдавливается и исчезает, окружающие его клетки уплощаются и образуют полость. Они напоминают аналогичные образования фолликулом.

Иногда в гнездах, чаще из светлых клеток, возникают поло­сти, выстланные секретирующим цилиндрическим эпителием. В их апикальных частях и в просвете кист обнаруживаются кап­ли и нити муцина.

гнезд структурные элементы напоминают клетки базального ■слоя.

Редко встречающуюся бреннерому, которая почти полностью состоит из кист, выстланных цилиндрическим эпителием, можно спутать с псевдомуцинозной кистомой.

Эпителиальные гнезда, как показывают серийные исследова­ния, являются ветвящимися анастомозирующими тяжами.

По мнению некоторых патогистологов, опухоль происходит из мезонефроса, трубного эпителия, пароофорона или остатков вольфова протока.

Опухоль Бреннера иногда появляется вместе с другими ново­образованиями яичников — чаще псевдомуцинозной кистомой. Она образует узел, выбухающий в просвет кисты, или местами утолщает ее стенку.

Дисгерминома (овариальная семинома, эмбриональная карцинома, гониома, сперматогониома)

Она развивается в любом возрасте, но до 10 лет и после 50 по­является очень редко.

Носительницы опухоли иногда выглядят моложе своих лет (девушку 17—19 лег можно принять за 13—15-летнюю девочку). У них слабо развита мускулатура и подкожножировой слой. Мо­лочные железы развиваются плохо, скудные месячные появляют­ся поздно; у половозрелых женщин каких-либо гормональных расстройств и нарушений менструального цикла не возникает.

Возможно излечение, но у взрослых больных часто развивают­ся метастазы в параортальных лимфоузлах, в брюшине, печени, легких, костях и других органах.

Новообразование от 1—2 см до 15—20 и более см в диаметре, обнаруживается в одном, а в трети случаев — в обоих яичниках, оно четко отграничено от окружающих тканей, умеренно плот­ной, иногда тестоватой, консистенции. Большие опухоли прора­стают капсулу, срастаются с соседними органами.

Очень редко дисгерминома находится вне яичника, например в матке.

Ткань опухоли на разрезе пестрая вследствие многочислен­ных кровоизлияний и очаговых размягчений, которые выделяют­ся на мозговидном сером или серовато-розовом фоне основной массы новообразования.

Тератомы яичника

Различают кистовидные и солидные тератомы яичника. Пер­вые делят на простые или эпидермоидальные кисты, выстланные только многослойным плоским ороговевающим эпителием, и ис­тинные дермоидные кисты, в стенке которых заложены придатки кожи (потовые, сальные железы и волосы).

Кистовидные опухоли, образованные из зрелых тканей, добро­качественные. Солидные опухоли, чаще кистозно-солндные или мелко-кистозные, нередко являются незрелыми или малигнизи­рованными тератомами.

Чаще встречается дермоидная киста. Она развивается в од­ном, реже — в двух яичниках. Еще реже у больной возникают множественные кисты.

Маленькие кисты окружены тканями яичника, в больших ки­стах остатки яичника трудно найти.

Содержимое дермоидных кист при температуре тела напоми­нает плохое растительное масло. При охлаждении оно превраща­ется в кашицеобразную, сальную массу, в которой находятся известковые крупинки, волосы, зубы и др.

Внутренняя поверхность кисты гладкая. После удаления со­держимого киста спадается, ее стенка становится морщинистой, как кожа у старика. Одна из стенок кисты утолщена или имеет выступ с неровной поверхностью, покрытый волосами, усажен­ный зубами, пальцами, одной или несколькими рудиментарными конечностями. Этот выступ соответствует расположению яичника, находящегося снаружи кисты. Выступ солидного или мелкокис­тозного строения.

Многослойный плоский эпителий больших кист атрофирован, замещен грануляционной тканью с многочисленными гигантски­ми клетками инородных тел, которые рассасывают содержимое кисты. Эго иногда наводит патогистологов на мысль о малигни­зации тератомы. Встречается и цилиндрический эпителий. При­датки эпидермиса лучше выявляются в выступе, из них преобла­дают апокринные потовые железы.

Часто в опухоли находят фолликулы щитовидной железы, ко­торые могут составлять основную массу тератомы (яичниковый зоб). Редко тератоидная струма вызывает признаки гипергирео- идизма или метастазирует в кости.

В тератомах встречаются: соединительная, нервная, жировая, мышечная, костная и хрящевая ткани, различные железы, зачат­ки органов и целых систем. Однако зачатки языка, сердечной

мышцы, почек, молочных желез, гипофиза и надпочечника в них очень редки, а половые железы, половые клетки, легочная и пече­ночная ткань пока не обнаружены.

Солидные и кистозно-солидные тератомы состоят из тканей производных трех зародышевых листков, находящихся на разных ступенях эмбрионального развития. Незрелая нервная ткань образует в рыхлой «глии» нейроэктодермальные трубочки. Со­единительная ткань строится из круглых и веретенообразных анастомозирующих клеток с небольшим количеством волокни­стых структур.

В таких тератомах выявляются также фрагменты эмбрио­нального хряща, зачатки зубов, полости с мерцательным эпите­лием, образующим сосочки, светлые клетки, которые напомина­ют лютеиновые и псаммозные тельца. Эти ткани и образования беспорядочно разбросаны по всей опухоли (рис. 132, а — в).

Нередко в метастазах тератомы находят «зрелые» ткани, чаще всего — железистый эпителий. В секретирующих эпителиальных клетках происходит «инверсия» структуры — их апикальный отдел с каплей секрета перемещается к базальной мембране, а ядро отходит в участок цитоплазмы, граничащий с просветом кисты или трубки. Некоторые патогистологи видят в этом чер­ты эндокринных желез. С нашей точки зрения, это один из при­знаков атипизма и извращенной функции клетки.

У носителей зрелых тератом половых желез, но с «инвертиро­ванными» клетками, метастазы развиваются через 6—8 месяцев после удаления основного узла.

Цистоаденомы

Это самые частые, нередко двусторонние, новообразования яичников. Они встречаются в любом возрасте, но чаще всего у женщин 30—60 лет.

Цистоаденомы бывают одиночными, едва различимыми не­вооруженным глазом пузырьками, которые иногда покрывают весь яичник, более крупными, напоминая виноградную гроздь, и гигантскими, заполняющими полость таза.

В зависимости от строения эпителиальной выстилки и харак­тера содержимого кист их относят к серозным или псевдомуци­нозным цистоаденомам, которые бывают гладкостенными, сосоч­ковыми, одно- и многокамерными.

Различают опухоли с эпителиальными клетками, которые проникают в строму и яичник, прорастают через стенки кист, с 184

цитологическими признаками малигнизации, а также раки, раз­вивающиеся из цистоаденом.

После вскрытия кисты —• самопроизвольного или во время операции —- больные часто погибают от истощения, перитонита и других причин, возникших в результате развития псевдомик- сомагоза брюшины.

Серозная, сосочковая (цилиоэпителиальная) цистоаденома

Однокамерные гладкостенные цистоаденомы встречаются ре­же сосочковых. В них могут находиться одиночные низкие сосоч­ки с грубой волокнистой стромой и прозрачная желтоватая жид­кость со следами псевдомуцина. Эго — наиболее доброкачест­венная из серозных цистоаденом.

Сосочковые и многокамерные серозные цистоаденомы, не­смотря на зрелый эпителий кист, должны рассматриваться как потенциально злокачественные. Чем многочисленнее и нежнее сосочковые разрастания, чем больше солидных участков в опу­холи и мельче кисты, тем больше опасность ее малигнизации.

Содержимое сосочковых кист обычно соломенно-желтое, мо­жет быть зеленовато-коричневым, тянущимся в нити, а также мутным, вследствие примеси лейкоцитов, эпителиальных клеток,, крови и липоидов. Под действием формалина лишь в углублени­ях между сосочками появляются тонкие пленчатые наложения. При специальных исследованиях в содержимом определяют не­значительное количество муцина, мукополисахаридов, а иногда— половых гормонов.

Эпителий сосочков —■ сочный кубический (на верхушках со­сочков иногда кажется многослойным), образует вторичные со­сочки— без стромы (рис. 133). Встречаются «пустые» светлые и темные, палочковидные, цилиндрические, мерцательные и бо­каловидные клетки. «Набор» клеток и степень их пролиферации чрезвычайно различны даже в одной и той же опухоли.

Зрелый на вид эпителий не так уж редко проникает в пери­васкулярные лимфатические пространства стромы сосочков и в яичник. Иногда в расширенных лимфатических сосудах яичника обнаруживаются большие комплексы эпителиальных клеток или одиночные сосочки.

В некоторых новообразованиях эпителий приобретает явные признаки злокачественности — становится полиморфным, с боль­шими гиперхромными ядрами, многочисленными крупными ЯД­

рышками— образует многослойные пласты, криброзные и арко­подобные структуры. Сосочки местами сливаются, и возникают солидные участки (рис. 134, а, б). Появляются митозы, клетки слущиваются, в них развиваются дистрофические и некротиче­ские изменения.

Строма серозной цистоаденомы — самая разнообразная — от грубой волокнистой, почти гиалинизнрованной, до очень нежной, рыхлой, отечной с многочисленными тонкостенными кровеносны­ми лакунами (иногда эпителий как бы лежит на сосудистой стенке), но чаще выявляется нежная «васкуляризированная» строма.

Для рака, развившегося из серозной цистоаденомы, харак­терно железисто-сосочковое строение. В нем определяются мерца­тельные клетки (они обнаруживаются с трудом и не всегда) — псаммозные тельца (их может и не быть, кроме того, они встре­чаются и в серозных цистоаденомах) и остатки кист (чтобы их выявить, нужно исследовать макропрепарат на параллельных срезах!). Рак, возникший из цистоаденомы, отличается от пер­вичного рака яичника резким клеточным и структурным атнпиз- мом и полиморфизмом.

Часто выявляются мозговидные, полиморфноклеточные (рис. 135) и смешанные разновидности рака. Они могут походить на злокачественную фолликулому, плоскоклеточный рак, дисгер- м иному.

Псевдомуцинозная (энтероидная) цистоаденома

У нас сложилось впечатление, что среди однокамерных кист больше псевдомуцинозных.

Их содержимое густое, тягучее, коллоидное, темно-желтое, коричневатое с ржаво-красным или зеленоватым оттенком. В крупных кистах оно более водянистое, прозрачное. Псевдому­цин (гликопротеид) осаждается формалином, спиртом, раство­ряется в воде и не изменяется под действием уксусной кислоты.

Эпителий кист — цилиндрический, со светлой ПАС-положи- тельной цитоплазмой, четкими границами и ядрами, лежащими базально (рис. 136). Обычно среди эпителиальных много сли­зеобразующих бокаловидных клеток. При импрегнации препарата серебром по способу Бильшовского или Фонтана выявляются аргентофильные клетки.

Сходство клеток псевдомуцинозных цистоаденом с клетками

кишечного и отчасти желудочного эпителия, которое еще больше усиливается, когда в препарате обнаруживаются крипты, рыхлая соедпнительнотканая прослойка под эпителием, напоминающая подслизистую оболочку и пучки гладкомышечных волокон, дало основание патогистологам назвать эти опухоли энтероидными кистомами и рассматривать их как тератоидные новообразова­ния (в отличие от серозных кистом, эпителий которых походит па эпителий труб и цервикального канала).

В сосочковых псевдомуцинозных цистоаденомах эпителий те­ряет специфические черты и почти не отличается от клеток, вы­стилающих серозные кисты. Поэтому некоторые опухоли прихо­дится относить к смешанным, диморфным, «серозно-псевдомуци­нозным» цистоаденомам.

Рак, возникший из псевдомуцинозной цистоаденомы, можно распознать по сохранившимся участкам доброкачественной кис­томы, по клеткам, образующим слизь (при этом нужно исклю­чить метастатический рак), и реже — по аргентофильным клет­кам.

Несмотря на сходство клеток цистоаденомы с клетками ки­шечного и желудочного эпителия, первичный коллоидный рак и рак, состоящий из перстневидных клеток, в яичнике не развива­ются.

Провести четкую дифференцировку между раками, образо­вавшимися из серозной и псевдомуцинозной цистоаденом, и пер­вичными раками яичника практически почти невозможно. Веро­ятно, большинство раков яичника возникает из малигнизирован­ных цистоаденом.