Рак толстой кишки, осложненный кишечной непроходимостью

Проблема лечения толстокишечной непроходимости является, главным образом, онкологической, т.к. в 80-90% случаев обусловлена раком ободочной и прямой кишки. Большинство больных раком толстой кишки поступают с различными осложнениями, среди которых обтурационная непроходимость толстой кишки встречается наиболее часто, от 35 до 79,3%.

1) диаметр сигмовидной и нисходящей ободочной кишки почти вдвое меньше диаметра слепой и восходящей ободочной кишки;

2) в левой половине чаще развиваются эндофитные стенозирующие опухоли;

3) сформировавшийся плотный кал чаще обтурирует стенозированный участок, чем жидкое или кашицеобразное содержимое оральных отделов ободочной кишки.

Диагностика кишечной непроходимости опухолевого генеза не вызывает затруднений, если выражены основные признаки обтурации просвета толстой кишки: схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, тошнота, рвота на фоне наличия общей симптоматики (общая слабость, плохой аппетит, похудание, наличие повышенной температуры), обусловленной раковой интоксикацией у больных среднего и пожилого возраста.

Целесообразно придерживаться следующей очередности диагностических мероприятий:

1) тщательный сбор анамнеза со времени появления первых симптомов заболевания;

2) клинический осмотр и пальпация живота;

3) пальцевое исследование прямой кишки (позволяет обнаружить опухоль у 90% больных), а при непроходимости проксимальных отделов ободочной кишки - симптом Обуховской больницы - пустая ампула прямой кишки;

4) обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости (наличие горизонтальных уровней - чаши Клойбера) и ирригоскопия, ирригография;

5) эндоскопические методы исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия);

6) получение общеклинических лабораторных данных (гипохромная анемия, лейкоцитоз и повышение СОЭ);

7) при низкой толстокишечной непроходимости - цитологическое исследование патологических выделений (примеси крови, слизи в кале) из прямой кишки на атипические клетки.

В последние годы в литературе все реже стали встречаться понятия острой, подострой и хронической непроходимости и наиболее приемлемой стала классификация основанная на степени компенсации проходимости. В данной классификации выделяют три степени опухолевого стеноза или компенсации проходимости толстой кишки:

I. компенсированная

II. субкомпенсированная

III. декомпенсированная

Компенсированная форма встречается – 16-18%, субкомпенсированная – 11-79%, декомпенсированная – 5-50%.

Большая разница значений из-за различной трактовки диагностических признаков:

- известные клинические признаки являются предполагающими в оценке степени непроходимости;

- лабораторные показатели имеют ценность только в комплексе с клиническими данными (определение структуры эндогенной интоксикации с преобладанием промежуточных продуктов метаболизма);

- рентгенологические признаки, с включением обзорных контрастных методов, достаточно информативны;

- существуют попытки использовать УЗИ для определения степени непроходимости, т.к.

Важную роль в определение ОНТК может играть состояние регионарного кровообращения, т.к., при кишечной непроходимости и перитоните происходят значительные изменения микроциркуляции в стенке кишки. Основное значение в генезе всех нарушений на начальном этапе имеет кишечная гипертензия и затем энтеральная недостаточность. Бактериальная транслокация может оцениваться как критерий запущенной непроходимости и обуславливает инфицирование брюшной полости у 1/3 больных.

Когда надо оперировать больных с ОНТК?

Понятие «неотложные операции» трактуются довольно широко:

- экстренные

- срочные

- ранние

- отсроченные.

Частота их выполнения варьирует от нескольких часов до 3-х суток. Все же большинство хирургов разделяют операции на экстренные и плановые. Несомненно, что экстренные операции выполняются при неразрешившейся непроходимости, осложнениях, поэтому сопровождаются в целом более высокой летальностью, по сравнению с плановыми. В последние годы удалось снизить летальность до 16-20,4% (по литературным данным).

Тактика, за последние 20-25 лет, претерпела заметные изменения. Если ранее выполнялись преимущественно паллиативные операции – колостомы (до 87,4%), то основной доктриной в настоящее время является стремление к удалению опухоли при первой операции, причем, в структуре паллиативных операций резекции составляют до 45%, что не приводит к заметному повышению летальности. Возраст больных не имеет определяющего значения в выборе объема операции. Определяющим моментом является:

1. тяжесть состояния больного при выполнении как паллиативных, так и радикальных операций

2. от степени опухолевого стеноза

3. выбор операции основывается на локализации опухоли и на операбельности

За последние 10-15 лет сложились следующие позиции:

При правосторонней локализации довольно редко применяются цекостомы и обходные илеотрансверзоанастомозы, большинство авторов выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением анастомоза, или, при высоком риске, сочетание гемиколэктомии с различными вариантами илеостомы (петлевые, У-образные).

При левосторонней локализации наиболее распространена операция типа Гартмана, предложенная для лечения рака сигмовидной и ректосигмоидного отдела ободочной, а также при опухолевом поражении верхнеампулярного отдела прямой кишок. Суть операции заключается в резекции пораженного опухолью участка толстой кишки и наложении проксимальной одноствольной колостомы. Преимущества операции заключаются в возможности последующего отсроченного восстановления непрерывности кишечного тракта.

Наиболее удачны попытки построить тактику выбора операции в соответствии со степенью непроходимости:

- при компенсированной непроходимости показаны одноэтапные операции с первичным анастомозом;

- при субкомпенсированной – справа – гемиколэктомия с первичным У-образным анастомозом, слева – 2-хэтапные операции по Гартману или Микуличу;

- при декомпенсированной – та же тактика.

В последние годы имеются сообщения о наложении кратковременной лапароскопической колостомы для первичной декомпрессии толстой кишки. Через 4 суток после колостомы больным выполняется резекция с наложением анастомоза.

Однако, при всех положительных и отрицательных сторонах различной тактики при непроходимости следует помнить о главном принципе – не накладывать анастомоз тогда, когда он непосредственно угрожает жизни.

Большое распространение при острой кишечной непроходимости, обусловленной раковой опухолью левой половины толстой кишки, имеют трехмоментные операции типа Цейдлера-Шлоффера. Операция выполняется в тех случаях, когда имеются явления перитонита. Первый этап операции типа Цейдлера-Шлоффера состоит в наложении разгрузочной колостомыи проксимальнее опухоли (по типу цекостомы, трансверзостомы или сигмостомы). Второй этап заключается в резекции пораженного опухолью участка левой половины толстой кишки и наложения межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечника. Этот этап выполняется после полной ликвидации признаков кишечной непроходимости и улучшения общего состояния больного. На третьем этапе обычно через 2-3 недели после заживлении анастомоза, выполненного на втором этапе, производится закрытие колостомы.

Таким образом, диагностика толстокишечной непроходимости должна быть комплексной, основанной на клинико-лабораторных, рентгенологических, ультрасонографических, регионарных гемоциркуляторных параметрах с определением степени компенсации проходимости толстой кишки и оценкой тяжести состояния больных. Тактика и выбор этапности, объема и способов хирургического лечения зависят от степени непроходимости и тяжести состояния. Главной задачей хирургического лечения толстокишечной непроходимости при раке является полная медицинская и ранняя социальная реабилитация больных.