РАК НИЖНЕЙ ГУБЫ

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак нижней губы занимает шестое-седьмое место (3—8%).

По данным учета онкологических заболеваний в 1967 г., в СССР заболеваемость раком нижней губы на 100 000 жителей составила 6,2, а в 1970 г.

Рак верхней губы встречается сравнительно редко и составляет 2—5% всех злокачественных новообразований губы. Этому факту дают много объяснений (меньшая подвижность верхней губы, значительно меньшая ранимость ее), однако их нельзя считать достаточно убедительными. Развитию рака нижней губы способствует солнечная радиация. У лиц, работающих на открытой местности со значительной инсоляцией (лесорубы, моряки, сельскохозяйственные рабочие и др.), рак нижней губы встречается чаще. Такие факторы, как инсоляция, резкие изменения температуры и влажности воздуха, не являются сами по себе факторами малигнизации, а лишь условиями, способствующими малигнизации, — они вызывают ги пер кератозы, хейлиты, трещины, язвы.

Способствуют развитию этого вида рака также профессии, при которых происходит постоянная травма губы различными предметами, например гвоздями (сапожники, плотники), длительное раздражение красной каймы губы различными химическими веществами, особенно никотином, вследствие чего рак губы некоторые авторы называют «раком курильщиков». Довольно часто поражение губы можно наблюдать у машинистов, пользующихся различными машинными маслами и дегтем.

Предопухолевые заболевания губ. К пред-раковым заболеваниям нижней губы относятся изменения, в основе которых лежат пролиферативные дегенеративные процессы. Поэтому А. И. Раков разделяет все предраковые состояния на продуктивные, протекающие с повышенной пролиферацией и избыточным ороговением, и деструктивные, характеризующиеся более или менее быстрым слущиванием эпителия, его атрофией.

Продуктивные формы характеризуются сухостью красной каймы, потерей блеска, матовой тусклой окраской, утолщением покровов. Они могут быть локальными и диффузными. Микроскопически при этом отмечается пролиферация эпителия с врастанием его в подлежащую ткань (явление акантоза) и усиленное ороговение в поверхностных слоях.

Деструктивные формы микроскопически выражаются уменьшением числа слоев покровного эпителия вплоть до полного отсутствия и наряду с этим по краям такого пятна видна пролиферация эпителия с образованием выступов в подлежащую ткань (инвазивный рост). Таким образом, процессы пролиферации и деструкции протекают одновременно, однако преобладает деструкция тканей. Как пролиферативные, так и деструктивные формы разделяются еще на факультативные и облигатные.

К факультативным относятся заболевания, существование которых не обязательно приводит к раку. Среди них деструктивные формы (хронический хейлит, трещины и др.) и продуктивные (диффузный гиперкератоз и др.). К облигатным предраковым состояниям относятся заболевания, которые обязательно переходят в рак (деструктивные — незаживающие язвы, эритроплакии и др., продуктивные — лейкоплакии, различные папилломы и пр.).

Продуктивные облигатные предраковые заболевания. Лейкоплакия — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний красной каймы губы, возникающее вследствие длительного хронического раздражения (курение, употребление пряной пищи, постоянная инсоляция и обветривание губ и т. д.) Лейкоплакия появляется в виде четко ограниченного белесоватого пятна, вначале не выступающего над уровнем красной каймы губы.

При лечении лейкоплакии можно использовать электрокоагуляцию или криодеструкцию. Несколько худшие результаты дает близкофокусная рентгенотерапия. В начальных стадиях применяют фитонцидотерапию.

Папилломы — мелкие сосочковые разрастания на красной кайме губы, верхушки которых вследствие ороговения становятся плотными и имеют коричневатую окраску. Занимают обычно ограниченные участки губ. Появление папилломы указывает на необратимость процесса с прогрессивным развитием.

Лечение их должно быть радикальным с использованием электрокоагуляции, криодеструкции или близкофокусной рентгенотерапии. Медикаментозное лечение не эффективно.

Кожный рог — очаговый гиперкератоз на красной кайме губы с широким плотным основанием и конусообразной плотной верхушкой серого, иногда коричневого цвета. Эту верхушку, состоящую из ороговевшего эпителия, сравнительно легко можно снять, при этом обнажается сосочковая поверхность белесоватого цвета, которая легко кровоточит. На месте снятой верхушки снова вырастает такой же конус ороговевшего эпителия.

При этом заболевании резко выражены пролиферация и акантоз. Кожный рог всегда превращается в злокачественное новообразование. При лечении используют близкофокусную рентгенотерапию, которая дает хороший косметический эффект, или электрохирургическое удаление. Можно применить и криодеструкцию. Медикаментозное лечение эффекта не дает.

Кератоакантома (роговой моллюск) проявляется конусообразным опухолевым узлом диаметром до 1 см с блюдцеообразным вдавливанием в центре, которое обычно покрыто ороговевшим эпителием светло- или темно-коричневого цвета.

Деструктивные облигатные предраковые заболевания. Эритроплакия — незаживающая язва или трещина на фоне атрофичной слизистой. Лечат с помощью электрокоагуляции. Применяют также медикаментозное лечение в виде различных мазей на ланолиновой основе.

Продуктивные факультативные предраковые заболевания.

Диффузный гиперкератоз. Красная кайма губ теряет свой обычный блеск, становится сухой, тусклой, эпителий грубеет, трескается, шелушится.

Деструктивные факультативные предраковые заболевания.

Атрофический хейлит — атрофия элементов кожи с язвочками и трещинами, по краям которых всегда имеются очаги пролиферации.

Патологическая анатомия. Рак нижней губы развивается из красной каймы ее и гистологически наиболее часто (80—85% всех злокачественных опухолей) имеет строение плоскоклеточного ороговевающего рака. Ороговевающий рак протекает более медленно сравнительно с неороговевающим, который довольно быстро изъязвляется, инфильтрирует прилегающие ткани и быстро метастазирует.

Базальноклеточный рак встречается очень редко и составляет 0,3—1,5% всех злокачественных опухолей нижней губы.

Клиника рака нижней губы зависит от формы предракового заболевания. Как правило, продуктивные формы предрака способствуют развитию экзофитных форм рака, деструктивные пред-раки дают эндофитные, язвенные формы рака.

Экзофитные формы развиваются вначале в виде бугорка, покрытого сухой коркой. После снятия корочки остается белесоватая мокнущая, легко кровоточащая.По достижении определенной величины опухоль изъязвляется, края язвы становятся плотными, бугристыми. Вокруг язвы образуется плотный бугристый инфильтрат. Вследствие присоединения ияфекции язва при пальпации становится несколько болезненной. Язва постепенно увеличивается, захватывает кожу, переходит на слизистую оболочку губы и вскоре начинается инфильтрация надкостницы, а в дальнейшем и кости нижней челюсти.

Эндофитные новообразования встречаются в виде язвенной и язвенно-инфильтративной формы. Та и другая форма развиваются сразу в виде язвы. Однако клиническое течение их различное.

При язвенной форме возникает поверхностная язва небольших размеров с невысокими бугристыми краями. Дно язвы мелкобугристое, легко кровоточит и покрыто налетом серовато-желтого цвета («сальная» поверхность). Эта форма рака протекает сравнительно медленно, инфильтрат вокруг язвы очень небольшой и почти соответствует величине язвы.

Язвенно-инфильтративную форму отличает быстрое течение и быстрое метастазирование. Язва быстро увеличивается, углубляется, края ее высокие, бугристые и плотные. Вокруг язвы имеется широкий вал инфильтрации, почти вдвое превышающий размеры язвы. Четких границ инфильтрата определить не удается. Пальпация язвы всегда вызывает боль, иногда очень сильную. При этой форме за короткое время инфильтрат захватывает кости нижней челюсти, мышцы поднижнечелюстной области.

Особой злокачественностью отличаются новообразования, располагающиеся у угла рта, так называемые комиссуральные формы. Злокачественные новообразования, расположенные в этой области, очень быстро инфильтрируют ткани щеки с образованием огромных язв, быстро появляются метастазы не только в поднижнечелюстной области, но и в глубоких шейных лимфоузлах.

Метастазирование рака нижней губы происходит преимущественно в регионарные лимфатические узлы под-нижнечелюстной области. Частота возникновения метастазов зависит прежде всего от гистологического строения опухоли, ее клинической формы, стадии заболевания, локализации процесса на губе, возраста больного и ряда других факторов.

Основной путь метастазирования — в лимфатические узлы: в поднижнечелюстные— 52%, в подбородочные— 8, в поднижнечелюстные и подбородочные — 15, околоушные — 3, в глубокие яремные — 22%.

Это дает основание считать терапию радикальной, если произведено одновременно двустороннее удаление лимфатических узлов.

Лимфатические узлы с метастазами плотные или плотно-эластические. В ранних стадиях они всегда подвижные, обычно одиночные. При дальнейшем развитии заболевания плотность их увеличивается, а в запущенных состояниях опухоль выходит за пределы лимфоузла. Происходит инфильтрация и прорастание надкостницы или даже самой кости нижней челюсти.

Распространение опухоли на губе и ее метастазирование положены в основу классификации клинического течения рака нижней губы.

Стадия I. Ограниченная опухоль или язва диаметром 1—1,5 см в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя красной каймы губы, без метастазов.

Стадия II а. Опухоль или язва также ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем, размером свыше 1,5 см, но занимающая не более половины красной каймы нижней губы, без метастазов.

Стадия II б. Опухоль или язва той же величины или меньших размеров, но при наличии 1—2 подвижных метастазов в регионар-ных лимфатических узлах.

Стадия III а. Опухоль или язва, занимающая большую часть губы, с прорастанием ее толщи или распространением на угол рта, щеку и мягкие ткани подбородка.

. Стадия III б. Опухоль или язва той же величины или меньшего распространения, но с наличием в подбородочной, поднижнечелюст-ной областях выраженных ограниченно подвижных метастазов.

Стадия IV. Распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы, с прорастанием всей толщи ее и распространением не только на угол рта, подбородок, но и на костный скелет челюсти. Неподвижные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Опухоль любого размера с отдаленными метастазами.

Необходимо отметить, что в последние годы в практику онкологии все более широко входит международная классификация рака нижней губы по системе TNM.

Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, строго поверхностная или экзофитная.

T2 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении с незначительной инфильтрацией подлежащих тканей.

Тз — опухоль более 2 см в наибольшем измерении или же опухоль с глубокой инфильтрацией независимо от ее размера.

Т4 — опухоль, распространяющаяся на кость.

Лимфатические узлы (N) и отдаленные метастазы (М) оцениваются так же, как и при других локализациях.

No — регионарные лимфатические узлы не прощупываются.

Ni — прощупываются одиночные лимфатические узлы, смещаемые на стороне поражения.

Ng — прощупываемые лимфатические узлы в поднижнечелюст-ной области спаяны друг с другом или с другими анатомическими областями.

n..) — прощупываемые лимфатические узлы на шее с одной или обеих сторон ограниченно подвижны.

Мо — отдаленные метастазы не определяются.

М, — имеются отдаленные метастазы.

Диагноз и дифференциальныи диагноз. Клиническая картина рака нижней губы в выраженных случаях настолько типична, что диагноз, как правило, сомнений не вызывает. Однако для выбора правильного метода лечения диагноз всегда должен быть подтвержден гистологически.

Прежде всего можно с успехом использовать отпечатки опухоли и смотреть нативные или окрашенные мазки. Такой способ микроскопического исследования (цитологический) не всегда дает возможность установить гистологическую форму рака. Более ценным методом является гистологическое исследование ткани, взятой конхотомом, скальпелем или ножницами. Такой вид эксцизионной биопсии позволяет брать ткань опухоли на грани со здоровыми участками и определить очень важный симптом, характеризующий злокачественную опухоль,— наличие погружного роста.

Для предупреждения влияния биопсии на ускорение метастази-рования необходимо проводить биопсию-после одного-двух сеансов облучения или производить облучение первичного очага в день забора материала для исследования.

В начальных стадиях заболевания рак нижней губы приходится дифференцировать с хроническим язвенным хейлитом, кератоакантомой, туберкулезом, папилломой. Кроме характерной клинической картины этих заболеваний, диагноз подтверждается гистологическим исследованием. Диагноз туберкулеза устанавливают по характерному виду язвы, которая всегда бывает плоской, с подрытыми неинфильтрированными краями, болезненная при пальпации. При подозрении на туберкулез применяют рентгенографию грудной клетки.

Лечение. В настоящее время прогрессивным и наиболее эффективным методом лечения является комбинированный. Заключается он в следующем: вначале с помощью близкофокусной рентгенотерапии излечивают первичный очаг, затем хирургическим путем удаляют регионарные лимфатические узлы. При отсутствии аппарата для близкофокусного облучения можно использовать аппликации радия или обкалывание очага иглами с радиоактивным кобальтом. Хорошие непосредственные и отдаленные результаты лучевого лечения первичного очага (учитывая хороший косметический эффект) позволяют исключить хирургическое лечение, и оно в настоящее время применяется только в случаях неэффективности лучевой терапии при первично устойчивых к лучевому лечению опухолях (что бывает редко) или при рецидивах рака, возникших после лучевого лечения. В таких случаях применяют различные виды хейлопластики, которые обеспечивают не только радикальное удаление опухоли, но и хороший косметический эффект с сохранением функции.

Удаление поднижнечелюстных и подбородочных лимфатических узлов необходимо производить у всех больных с излеченным первичным очагом. Наблюдать можно только больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или глубоких стариков. В последних случаях операция может быть заменена дистанционной лучевой терапией. Лучевая терапия поднижнечелюстных лимфатических узлов может проводиться также как предоперационное облучение при больших метастазах в поднижнечелюстной области или на шее, а также при ограниченной их подвижности.

Идея операции удаления поднижнечелюстных лимфатических узлов принадлежит отечественному хирургу Р. X. Ванаху, который осуществил ее впервые в 1911 г. В первоначальном виде эта операция заключалась в удалении поднижнечелюстных, подбородочных лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой и широкой подкожной мышцей шеи. В дальнейшем эту операцию постепенно усовершенствовали Н. Н.Петров и др. Л. И. Пачес (1971) называет ее «фасциально-футлярным иссечением» клетчатки шеи одномоментно с обеих сторон. Если нет уверенности, что операция проведена радикально, после нее проводят дополнительный курс дистанционной лучевой терапии.

При наличии метастазов в шейные лимфатические узлы производят операцию Крайля, которая заключается в удалении клетчатки соответствующей половины шеи со всеми заключенными в кей лимфатическими узлами, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и внутренней яремной веной. Удаление шейных и поднижнечелюстных лимфатических узлов необходимо выполнять одновременно.

Лечение рецидивов рака нижней губы очень сложно из-за нечувствительности опухоли к лучевой терапии. Поэтому при лечении рецидивов используют оперативный метод с последующей пластикой дефектов лица.

Химиотерапия как самостоятельный метод для лечения рака нижней губы не применяется. Ее можно применить в комплексе с лучевым лечением (метотрексат и дистанционное облучение). Удовлетворительные результаты можно получить при внутриартериальной инфузии химиопрепаратов с последующим лучевым лечением или иссечением первичного очага с хейлопластикой по одному из признанных способов.

Прогноз при раке нижней губы зависит, прежде всего, от стадии заболевания, клинической формы опухоли и ее микроскопической структуры, возраста и пола больного, локализации опухоли, своевременного и правильного лечения.

При раке губы I стадии до пяти лет живут 98% леченых больных. По данным различных авторов, стойкое (до трех лет) излечение без разделения на стадии заболевания достигается в 60—70% случаев. При раке III стадии пятилетнее излечение наблюдают у 30—40% леченых больных.