ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАКА НИЖНЕИ ГУБЫ

Необходимо отметить, что рак нижней губы чаше всего исходит из красной каймы ее и лишь вторично переходит на кожу и слизистую. Различают две клинические формы рака нижней губы: папиллярную и язвенную.

Папиллярная форма обычно развивается из продуктивной формы ло­кализованного дискератоза, а язвенная из деструктивных поражений крас­ной каймы. Для папиллярной формы характерен экзофитный рост, а для язвенной - эндофитный рост (Рис. 2).

На определенном этапе развития папиллярная форма опухоли изъязвля­ется и внешнее различие между папиллярной и язвенной формой стирается. 102

Рис. 2. Папиллярный рак нижней Рис. 3. Язвенный рак нижней губы губы

Рис. 4. Распространенный рак нижней губы

Рак губы в язвенной форме нередко приобрета­ет инфильтративный харак­тер и потому обозначается как язвенно-инфильтратив­ная форма (Рис. 3).

При папиллярном раке губы поверхность опухоли эрозирована или изъязвле­на, а основание инфильтри­ровано, границы нечетки и вначале захватывают только слизистый и подслизистый слой губы. Дальнейшее раз­витие опухоли выявляет инфильтрацию глубоких слоев вплоть до мышеч­ного слоя и частично разрушает его (Рис. 4).

Язвенная форма рака губы возникает на месте незаживающей трещи­ны, эритроплакии в виде язвы, неровным, изьеденным дном и вывернуты­ми инфильтрированными, несколько приподнятыми над поверхностью губы краями. Основание язвы уплотнено, инфильтрировано и теряется в окру­жающих тканях.

Изьязвившаяся папиллярная форма опухоли отличается от язвенной формы тем, что при второй деструктивные процессы преобладают над пролиферативными, и разрушение тканей идет более быстрыми темпами и приводит к образованию обширного инфильтрата, дефекта мышечного кольца.

По гистологической структуре наиболее часто встречается плоскокле­точный рак с ороговением, который имеет медленный рост и поздно дает метастазы.

Наиболее характерным для рака губы является лимфогенное метаста- зирование. При локализации опухоли в средней части губы в первую оче­редь поражаются подбородочные лимфоузлы, а при латеральном (боко­вом) расположении опухоли метастазирование идет сначала в подчелюстные, а затем в глубокие шейные лимфатические узлы. Редко встречаются гема­тогенные и контактные метастазы.

ГУБА

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ ЧАСТИ ГУБЫ

1. Верхняя губа, красная кайма

2. Нижняя губа, красная кайма

3. Углы губы, рта (комиссуры)

Т- первичная опухоль

ТХ- недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО- первичная опухоль не определяется.

Tis- преинвазивная карцинома (Carcinoma insitu)

ТІ- опухоль до 2-х см в наибольшем измерении

Т 2- опухоль до 4-х см в наибольшем измерении

Т 3- опухоль более 4-х см в наибольшем измерении

Т 4- опухоль распространяется на соседние структуры - кость, язык, кожу и шею.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфати­ческие узлы.

NX- недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­лов.

N0- нет признаков метастазирования поражения регионарных лимфа­тических узлов.

N1- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3-х см в наибольшем измерении.

N2- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6-ти см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатичес- 104

ких узлах на стороне поражения до 6-ти см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противополож­ной стороны до 6-ти см в наибольшем измерении.

N2a- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6-ти см в наибольшем измерении.

N26- метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне по­ражения до 6-ти см в наибольшем измерении.

N2c- метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противо­положной стороны до 6-ти см в наибольшем измерении.

N3- метастазы в лимфатических узлах более 6-ти см в наибольшем из­мерении.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

MX недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО нет признаков отдаленных метастазов.

MI имеются отдаленные метастазы.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Диагностика рака губы. Диагностику рака губы определяют преж­де всего его клинические формы, описанные выше. Для этого необходимо пользоваться приемами клинической диагностики, и они сводятся к обыч­ному ощупыванию патологического процесса.

Осмотр позволяет установить внешний вид поражения, размеры, место­положение, отношение к поверхности, форму и цвет опухоли, наличие изъяз­влений, состояние окружающих тканей, степень распространения на слизис­тую и кожу губы, увеличение лимфатических подчелюстных узлов и др.

В начальных стадиях рака губы выявляется утолщение образования, круглой формы, а в центре опухоли имеется язва с неровным, некротичес­ким дном, со скудным отделяемым.

оболочку и кожу губы с разрушением их, что создает большой дефект тка­ней губы, через который постоянно течет смока. Кожа вокруг язвы мацери- руется, отмечается припухлость губы с гнойным отделяемым. Возможны еще более глубокие разрушения ткани губы опухолевым процессом.

Ощупывание проводят большим и указательным пальцами правой руки, при этом следует нежно, осторожно охватить губу. На ощупь опреде­ляется плотное безболезненное образование с утолщенными краями. При этом удается также установить степень инфильтрации подлежащих тканей, уточняются размеры и границы поражения губы. Наличие краевого валика инфильтрации обычно указывает на малигнизацию процесса.

С целью верификации диагноза необходимо взятие биопсии из патоло­гического очага на предмет гистологического исследования. Биопсию про­изводят под 0,5 % раствором новокаина и выбирают для иссечения наибо­лее плотный участок поражения по периферии, и клиновидно иссекается ткань из опухоли губы. Рекомендуется производить биопсию после 2-3-х сеансов рентгенотерапии с целью предотвращения влияния биопсии опу­холи на процесс метастазирования.

Дифференциальная диагностика. Непременно нужно провести диф­ференциальную диагностику рака губы, чтобы отличить его от предрако­вых заболеваний губы, о которых сказано выше. Диагностические сомне­ния между ними могут быть разрешены путем биопсии. В то же время из заболеваний губы, имеющих сходную клиническую картину, следует упо­мянуть.

1. О кератоакантоме (роговой моллюск), которая по внешнему виду весьма напоминает рак губы. Отличительными признаками кератоакантомы являются следующие характерные признаки: появление на неизмененной по­чве ткани, быстрый рост (они растут быстро и через 4-6 недель, достигнув максимальных размеров, перестают увеличиваться), тенденция к самоизле­чению, отсутствие изменений в регионарных лимфатических узлах.

Для рака губы характерны следующие признаки - появление опухоли на измененной почве (наличие в анамнезе предраковых заболеваний губы), медленный рост, изъязвление, тенденция к прогрессированию, изменение в регионарных лимфатических узлах (метастазов).

2. О туберкулезе и сифилисе. Для туберкулезной гранулемы характер­ны: образование гранулемы из мелких узелков, распадающихся и сливаю­щихся друг с другом и возникновение язвы неправильной формы, с неров­ным зернистым дном и мягкими, подрытыми краями, окруженными ярко-красным венчиком гиперемии.

Отличие туберкулезный язвы от раковой состоит в том, что первая все­гда поверхностная в основании, болезненная и часто располагается по зад­нему краю красной каймы.

Что касается сифилитического поражения губы, то оно встречает­ся крайне редко. Для него характерно наличие поверхностной язвы с четки-

ми контурами со специфичным для сифилиса сальным дном, локализую­щимся на плотном дисковидном инфильтрате, выступающим над поверх­ностью красной каймы с резко выраженной воспалительной реакцией. Пра­вильное заключение о сифилитическом характере поражения губы можно дать на основании анамнеза, положительной реакции Вассермана, быстро­го увеличения инфильтрата, раннее одновременное вовлечение в процесс регионарных лимфоузлов.

Отличить рак губы от его доброкачественных заболеваний (слизи­стая киста, лимфангиома, гемангиома и др.) не представляет особых труд­ностей, так как при втором эпителиальный покров не изменяется.

Лечение. Выбор метода лечения рака губы зависит от стадии процесса и клинической формы. Наиболее эффективным является комбинирован­ный метод лечения, который состоит из двух этапов: излечения опухолевого очага на губе и удалени шейной клетчатки.

В зависимости от степени распространенности процесса рак губы I стадии можно лечить хирургическим или лучевым способом.

Оперативный метод заключается в следующем: от края инфильтрации на 1,5-2 см производят квадратную или трапециевидную (но не клиновид­ную) резекцию губы.

Применением оперативного и лучевого методов при раке губы I ста­дии можно добиться 100 % излечения.

Большинство авторов при раке губы I стадии регионарные лимфатичес­кие узлы не удаляют, а устанавливают динамическое наблюдение. Однако хи­рурги - онкологи являются сторонниками их удаления. В этом случае при подтверждении диагноза метастазирования производят фасциально - фут­лярное иссечение клетчатки подчелюстных и подбородочных областей вмес­те с поверхностной мышцей шеи (или делают типичную операцию Ванаха).

Лечение рака губы II стадии в большинстве случаев проводят лучевым методом. Через 2-3 недели после окончания лучевого лечения первичного очага производят верхнее фасиально-футлярное иссечение шейной клет­чатки: подбородочной и подчелюстных областей с одновременным иссе­чением глубоких шейных узлов в области развилки обшей сонной артерии и лимфатических узлов нижнего полюса околоушной слюнной железы.

Лечение первичной опухоли рака губы III стадии проводят сочетан­ным лучевым методом. Облучение проводят обычно на гамма-терапевти­ческих установках («кобальт 60 СО»), а при его отсутствии используют близ- фокусную рентгенотерапию в сочетании с контактным облучением остатка опухоли (внедрением в ложу опухоли радиоактивных препаратов). При на­личии в регионарных лимфатических узлах метастазов одновременно про­

изводят предоперационную гамма-терапию этих узлов (30-40 Гр. суммар­ная доза). Остатки неизмененной опухоли удаляют путем квадратной резек­ции губы спустя 3-6 недель после облучения. Второй этап лечения заключа­ется в удалении шейной клетчатки; производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон одновременно.

В лечении рака губы используют также криогенный метод.

Хорошие результаты достигаются при первичной опухоли губы I и II стадии, а также у больных с ограниченными рецидивами и радиорезистен- тными опухолями. При раке губы с регионарными метастазами криовоз­действие на первичный опухолевый очаг можно производить одномомен­тно с иссечением шейной клетчатки (А. И. Пачес. Л. И. Трушкевич и соавт.).