Лучевое лечение.

В прошлом делались попытки использо­вать ионизирующее излучение для лечения рака пищевода. Иногда они оказывались обнадеживающими: снимались боли, .улучшалась проходимость пищевода, некоторым больным уда­валось продлить жизнь.

В настоящее время лучевое лечение широко применяется для радикальной и паллиативной терапии рака пищевода. Исполь­зуются рентгеновское излучение, гамма-излучение Сs или Со, тормозное излучение и быстрые электроны. Весьма обнаде­живающие результаты получены при облучении плотпоиопизи-рующими ядерными частицами.

Методы подведения излучения к патологическому очагу за­висят от энергии излучения и аппаратуры, имеющейся в распо­ряжении врача. Применяются разные варианты дистанционного статического пли подвижного облучения источниками указан­ных выше излучений. Cs, Co и Ra используют, кроме того, и для внутрнполостного облучения.

В общем плане задача облучения сводится к созданию в за­данном объекте грудной полости — в области средостения — цозного максимума, имеющего форму кругового цилиндра с по­перечным диаметром 4—6 см и длиной избирательно в пределах 10—18 см. При этом дозный максимум должен включать всю опухоль и в пределах 3—5 см по обе стороны видимых ее гра­ниц как бы здоровую степку пищевода — возможные участки внутристеночиого распространения раковых клеток, а также региопарпые околопищеводные лимфатические узлы. Оптималь­ная поглощенная доза в очаге, при которой наблюдается полная резорбция опухоли пищевода, составляет 6000—7000 рад. при облучении о раз в педелю и разовой очаговой дозе 150— 200 рад ; (если облучение осуществляется через решетку, дозы-соответственно увеличиваются).

При статическом облучении кожные поля располагаются по периметру грудной клетки (максимально возможное количе­ство полей: 18—22 при рентгенотерапии, 3—4 при гамма-тера­пии, 1—2 при использовании излучений высоких энергий). При подвижном облучении ротация проводится в пределах 180— 360°.' Следует иметь в виду наметившуюся в последнее время тенденцию к повышению разовых доз излучения и удлинению интервалов между сеансами.

Внутриполостное облучение осуществляется путем введения радиоактивных препаратов в специальном зонде в просвет пищевода. Зонд соответственно месту нахождения радиоактив­ных препаратов имеет резиновый цилиндрический баллон. При раздувании баллона воздухом радиоактивные препараты зани­мают в нем центральное положение и, располагаясь таким обра­зом на некотором расстоянии от поверхности опухоли, обеспе­чивают относительно гомогенное ее облучение. Положение ра­диоактивных препаратов в пищеводе контролируется просвечи­ванием в рентгеновском кабинете. Длительность каждой такой внутриполостной аппликации, повторяющейся через 1—2 дня, в зависимости от мощности дозы составляет обычно 2—5 ч. Разовая поглощенная доза в опухоли 175—250 рад, суммарная очаговая доза — 6000—8000 рад. Практика показала, что боль­ные зачастую трудно переносят полный курс внутриполостного облучения. Кроме того, на лучевое лечение часто поступают больные с наличием периэзофагальной инфильтрации. С учетом этих обстоятельств целесообразно сочетанное применение внут­риполостного и наружного облучений. Следует подчеркнуть, что при сочетанной лучевой терапии имеет место более оптимальное дозное распределение поглощенного излучения, чем в отдель­ности при каждом из используемых вариантов облучения. До­стоинством сочетания является также уменьшение интеграль­ных доз по сравнению с одним наружным облучением.

Возможны различные сочетания внутриполостного и наруж­ного облучения. При достаточной ширине просвета суженного опухолью пищевода вначале можно проводить внутриполостное облучение.

Называя оптимальные поглощенные дозы, следует помнить, что большие дозы повышают местный эффект лучевой терапии, однако соответственно увеличивается частота и тяжесть ослож­нений. Иногда до начала лучевой терапии, если больной плохо глотает даже жидкую пищу, приходится накладывать гастро-ctomv, которую можно снять после эффективного лечения. Одна­ко с гастростомой, по нашему мнению, спешить не следует, так как почти всегда после 10—15 сеансов облучения проходимость пищевода улучшается и больные начинают удовлетворительно питаться. С другой стороны, ранняя гастростомия целесообраз­на потому, что она позволяет визуально и пальпаторно оценить состояние поддиафрагмальных лимфатических узлов и печени, .а затем обоснованно выбирать радикальное или паллиативное

.лечение.

Если предварительно была произведена реканализация пищевода, уменьшение размеров опухоли под влиянием луче­вого воздействия создает условия для «проскакиванпя» в желу­док пищеводного протеза, который затем отходит с каловыми массами.

Во время лучевого лечения вазначают высококалорий-яую пищу, богатую протеи­нами и витаминами. Пища должна быть теплой, жидкой или полужидкой копснстеп-зции («трубочный» стол) и приниматься часто, мелкими порциями.

Практика выбора метода леченпя, наиболее целесооб­разного у конкретного боль­ного, показала, что при опу­холях, растущих главным образом в просвет пищевода, следует оперировать боль-заых, а при опухолях, расту­щих кнаружи, отдавать пред­почтение лучевой терапии .(рис. 50, 51). При этом долж­ны быть приняты во внима­ние стадия и другие особен­ности заболевания, а также

-состояние больного.

При выборе метода лечения следует учитывать воз­можности каждого метода лечения (хирургического пли лучевого) или их комбина­ции. В этом отношении вза­имопонимание и совместная деятельность хирурга и луче­вого терапевта имеют перво­степенное значение.

Показанием к радикальной лучевой терапии при раке пищевода служат:

1) досто­верный диагноз злокачест­венной опухоли;

2) отсутст­вие отдаленных метастазов;

3) ограниченная протяжен­ность поражения;

4) удовле­творительное общее состоя­ние больного и показателей темопоэза.

Принципиально следует учесть, что паллиативное лу­чевое лечение возможно v

большинства больных раком пищевода, за исключением тех,. у которых имеются перфорация опухоли и отдаленные метаста­зы, а также выражена кахексия. Применение лучевой терапии в этих случаях неизбежно влечет за собой ухудшение состоя­ния.

Наличие метастазов, появляющихся рано в регионарных лим­фатических узлах первого порядка (на стенках пищевода'), но служит препятствием к радикальному лучевому лечению. Мета­стазы в лимфатические узлы второго порядка (в средостении и корнях легких) также не исключают возможность радикальной лучевой терапии. Метастазы опухоли в отдаленные лимфатиче­ские узлы (надключичные, шейные, подмышечные и т. д.) и органы (печень и др.) делают радикальное лучевое лечение не­целесообразным.

Туберкулез легких в активной форме обычно служит препят­ствием к лучевому лечению рака пищевода. В таких случаях вслед за массивным облучением наступает генерализация или

обострение туберкулезного процесса. Однако в некоторых слу­чаях может быть произведена попытка лечения этих больных па фоне специфической противотуберкулезной терапии.

Обезвоженных, слабых и истощенных больных следует гото­вить к лучевой терапии дробными переливаниями небольших количеств крови, введением растворов электролитов. Вместе с тем следует иметь в виду, что даже паллиативное лечение таких больных редко оказывается успешным.

Нарушение сердечной деятельности и функции почек, гипер­тоническая болезнь, а также диабет ограничивают, но не исклю­чают возможности лучевой терапии при раке пищевода. Требу­ются лишь строгая индивидуализация лечения (уменьшение общих и разовых доз, удлинение интервалов между сеансами и т. д.) и тщательный контроль за сердечной деятельностью и общим состоянием.

Острые воспалительные процессы и изменения со стороны крови (резко выраженная аномпя. лейко- н днмфопелия) могут затруднить применение лучевого лечения. Именно в таких случаях особое значение приобретает сочетание различных те­рапевтических мероприятий.

Раннее обращение больного, небольшие местные изменения, общее удовлетворительное состояние, отсутствие выраженных легочпо-сердечных изменении, наличие нормальных кожных покровов прп хорошей реактивности организма дают все осно­вания к радикальному лучевому лечению.

Цель паллиативной лучевой тораппп — апалъгетпческнй эф­фект, устранение функциональных нарушений, обусловленных опухолью, продолжение жизни и сохранение работоспособно­сти. Особо следует помнить, что облучение с паллиативной це­лью показано после неудачной попытки радикального хпрургп-ческго лечения — пробной торактомомпи. Проследуя паллнатпв-Бые цели, можно попытаться облучать наряду с первичной опухолью и солнтарпые метастазы (надключичные, легочные п др.). Однако необходимо помнить, что для получения необ­ходимого эффекта поглощенная доза должна достигать 5000— 6000 рад за 5—6 пед. Это технически трудно выполнить. Ре­зультаты паллиативного лечения в отдельных случаях могут быть сравнимы с результатами радикального облу­чения.

При выборе метода лечепия существенное значение имеет .локализация опухоли в пищеводе.

Опыт показал, что при раке нижней третей пищевода мето­дом выбора является оперативное вмешательство, тогда как при раке средней трети — лучевое лечение.

На эффективность лучевого лечения существенно могут вли­ять примененная методика п техника облучения. Выбор наи­более подходящих условий облучения должен быть обязатель­но связан с одновременным применением комплекса меропрпятий, направленных на повышение реактивности больного и про­филактику сопутствующих облучению реакций организма.

Подобно тому как при хирургическом лечении операция сама по себе не может обеспечить лечебный успех и ведение предопе­рационного и послеоперационного периодов является сущест­венным условием хорошего исхода, при лучевой терапии пред-и послелучевоп периоды имеют немаловажное значение. Одна­ко к этим двум периодам при лучевом лечении присоединяется довольно длительный (около 2 мес) «лучевой период».

Лучевому лечению предшествует ряд подготовительных меро­приятий: 1) составление плана основного (лучевого) и допол­нительного лечения; 2) снятие «поперечного среза» грудной клетки на уровне середины опухоли; 3) нанесение на срез схе­мы расположения внутренних органов, выбор кожных полей или зон облучения, а также ориентиров для центрации рабочих пучков излучения; 4) определение расстояний (источник излу­чения — кожа, опухоль) или радиуса л угла качания, размеров щели диафрагмы и других технических параметров; 5) дозимет­рический расчет лучевой нагрузки на органы и ткани грудной клетки — составление карт дозного поля при заданной погло­щенной дозе в очаге; 6) перенесение на кожу меток входа и вы­хода центрального рабочего пучка излучения — ориентиров, обеспечивающих точность наводки рабочих пучков излучения на опухоль. Иногда на кожу наносят и контуры входных полей.

Укладка больного и ориентация рабочего пучка излучения в отношении опухоли, осуществляемая по кожным меткам, кон­тролируются рнтгеноскопией, рентгено- пли гаммаграфией. Для этого пищевод контрастируется взвесью сульфата бария.

Лучевой терапии рака пищевода сопутствуют лучевые реак­ции со стороны окружающих здоровых тканей и органов, а так­же всего организма.

Могут возникнуть ларингит, трахеит, эзофагит, пульмонит, дерматит, лимфо- и лейкопения, явления интоксикации, нару­шения функции нервной и эндокринной систем, обмена веществ.

В конечном счете в тканях, локализующихся в области зна­чительных поглощенных доз излучения, развиваются фиброз­ные изменения, которые иногда могут давать «малую» клинику (легкие и др.) или даже протекать бессимптомно (сердце). Клинические наблюдения показали, что доза на спинной мозг не должна превышать 4500 рад за 4—5 нед; толерантность ор­ганов и тканей, окружающих брюшной отдел пищевода, значи­тельно меньше, чем нормальных тканей шеи и средостения; эзофагит появляется после подведения к пищеводу в среднем 3000 рад за 3 нед.

Особо следует сказать об опасности перфорации опухоли в соседние органы или сосуды средостения во время или после курса лучевого лечения. При больших опухолях, когда мышеч­ный слой стенки пищевода и слизистая оболочка разрушаются, такой исход весьма вероятен как результат несоответствия тем­па регрессии опухоли и регенераторпо-восстановительных про­цессов здоровых тканей.

Степень выраженности лучевых реакций весьма непостоян­на. Реакции не всегда адекватны энергии излучения, варианту облучения п дозам, несмотря на то, что эти факторы несомненно играют роль в объеме и выраженности реакции. Осложняю­щие лучевую терапию явления хотя и представляют в клиниче­ском отношении ряд особенностей, однако лечение их проводит­ся по общим правилам. Следует иметь в виду, что после перене­сенных лучевых реакций организм никогда не возвращается к исходному состоянию. Именно это обстоятельство делает весь­ма трудным п малоперспективным повторную лучевую терапию при рецидивах опухоли пищевода. Во всяком случае она должна предприниматься не раньше, чем через 6 мес после окончания первого курса, и при условии отсутствия значительных после-лучевых повреждений.

И. А. Переслегин и А. И. Барканова (1965) непосредственно после статической и ротационной гамма-терапии и рентгеноте­рапии через решетку у 179 больных раком пищевода зарегист­рировали следующие результаты: полное исчезновение опухо­ли — у 15%, значительное уменьшение — у 27%, уменьшение— у 49%, прежние размеры — у 7%, увеличение опухоли — у 2% больных.

И. Л. Гусева (1967), используя подвижную гамма-терапию "'^Cs, достигла клинического излечения у 40% больных, палли­ативного успеха—у 56,8%, лечение было неэффективным у 3,2% больных. При сочетанной дистанционной и внутриполост-адой гамма-терапии ^Со Т. П. Евстигнеева и 3. Ф. Лопатпикова (1961) получили следующие непосредственные результаты: зна­чительное улучшение — у 51%, улучшение—у 45%, без изме­нений — у 3 % больных.

Результаты лучевой терапии рака пищевода 1000 больных (после статического или подвижного облучения, излучения раз­личных энергий и при разных локализациях опухоли), опубли­кованные А. И. Рудерманом в 1968 г., следующие: клиническое излечение — у 35% больных, паллиативный эффект — у 39%, неэффективность лечения—у 26%. Эти данные мало измени­лись за последние годы. Под «клиническим излечением» пони­малось исчезновение клинических симптомов и рентгенологиче­ских. признаков рака пищевода, а под «паллиативным эффек­том» — сохранение жалоб или рентгенологических изменений, подозрительных на частичное сохранение злокачественной опу­холи.

Локализация опухоли в пищеводе сказывается на результатах лучевой терапии. Наилучший эффект наблюдается при раке грудного отдела пищевода. При раке шейного и брюшного отде­лов результаты менее благоприятные.

Отдаленные результаты лучевой терапии больных раком пи­щевода, отнесенных А. II. Рудерманом (1968) в группу «кли­нически излеченных», были следующие: более 2 лет жили 28% больных, 3 лет— 16%, 4 лет — 6%, 5 лет — 4%. По данным Г. А. Зедгенпдзе, после статической рентгенотерапии более-2 лет жили 41% больных, а после статической гамма-терапии— 55%, более 3 лет—3% и 5 лет— 1%. По нашим наблюдениям в ОНЦ АМН СССР (1973) после гамма-терапии прожили 1 год—47,1%, 3 года— 14,6%, 5 лет—4,7% больных. По дан­ным Kuttiiig и Wcitzel после лучевой терапии свыше о лет жи­ли 1,6 % больных, Nielseu — 4,2 %, Gunning — 5,2 %, Poschi — 4%, Diethcleni — 7,4%, Schorer — 1,7% больных.

Высоко оценивая эффективность лучевой терапии рака пище­вода, ошибочно во всех случаях отождествлять видимое исчез­новение опухоли с излечением.

» Изучение патогенеза больных, окончивших курс лучевой терапии с оценкой «клиническое излечение», показало, что при­мерно 35% из них умирают от метастазов, 35% —от рецидива опухоли, а 30% — от причин, не связанных со злокачественным процессом (А. И. Рудермап). Последняя группа включает н больных, причина смерти которых может быть связана с луче-г.ымп повреждениями. Метастазы после лучевой терапии (если. объем дозного максимума выбран правильно) обычно появля­ются вне облученного средостения. Иногда они выявляются:

во время курса лечения, что указывает на наступившую генера­лизацию процесса. В этих случаях лучевая терапия соответ­ственно должна быть сведена к паллиативной.

У других больных метастазы появляются намного позже, в сроки, превышающие «обычное» течение болезни. Напомним, что, по данным В. II. Казанского, продолжительность жизни нелеченных больных раком пищевода, т. е. при «обычном» тече­нии болезни исчисляется в среднем о мес с момента установле­ния диагноза, а видимые метастазы рака пищевода за это время успевают развиться главным образом в средостении. При раке пищевода во многих макроскопически, казалось бы, неизменен­ных лимфатических узлах при целеустремленном гистологиче­ском исследовании удается обнаружить раковые клетки. Все это дает основание считать, что наблюдающееся нередко после лучевой терапии позднее развитие отдаленных метастазов свя­зано с удлинением (по сравнению с «натуральным») срока жиз­ни. Что же касается метастазов необычной локализации (мозг, кости черепа п конечностей, органы брюшной полости и т. д.), которые можно видеть после лучевого лечения, то, по нашему мнению, их следует связать с извращением нормальной лимфодинамики в результате неизбежных, вызванных лучевой тера­пией, рубцовых изменений в средостении. В то же время наблю­дающаяся у некоторых больных бурная генерализация процес­са во время курса лучевой терапии или в ближайшие за ней сроки должна быть связана прежде всего с биологическими осо­бенностями данной опухоли. В этом плане гистологическая структура опухоли, по нашим наблюдениям, не имеет большого значения, за исключением мелкоклеточного рака, при котором почти всегда течение заболевания более «агрессивное».

Рецидивы опухоли после лучевой терапии возникают иногда на месте бывшей опухоли, иногда несколько выше или ниже. Появляются они в разные сроки, иногда спустя много лет (5— 8 лет и даже более). Следует думать, что в этих случаях ком­плексы раковых клеток, оказавшиеся стойкими к данной погло­щенной дозе излучения и длительно находящиеся в покое, под влиянием каких-то сдвигов в организме вновь приобрели био­логическую активность. Имеется основание утверждать, что полное излечение таких больных могло бы наступить при более высокой поглощенной дозе излучения. Такое утверждение осно­вывается на достоверном факте — отсутствии после лучевой терапии у некоторых умерших больных в стенке пищевода рако­вых клеток, хотя предлучевая биопсия документировала нали­чие злокачественной опухоли.

Примечательно, что разрушенная раковой опухолью па боль­шом участке слизистая оболочка пищевода полностью восста­навливалась, н только рубцы в подслизистом и мышечных сло­ях свидетельствовали о бывшем здесь до облучения раке. Заме­тим кстати, что иногда последнее обстоятельство может деформировать пищевод и создавать рентгенологическую карти­ну сужения просвета, а также ригидности стенок, неотличимую от рака. В таких случаях используемые в настоящее время ме­тоды диагностики оказываются недостаточными для установле­ния факта излечения.

Сопоставление длительности жизни больных после хирурги­ческого лечения и после лучевой терапии не показывает особых преимуществ одного из этих методов. Однако с практических позиций важно не только, сколь долго прожил больной, но и как прожил: трудоспособным и активным или инвалидом, пли тяже­лобольным? В этом плане обращает па себя внимание сравни­тельно высокий процент среди закончивших курс лучевого лече­ния «соматически благополучных» пациентов, сохранивших трудоспособность.

Естественно, что лучевая терапия рака пищевода подобно любому другому методу лечения нуждается в дальнейшем со­вершенствовании. Однако уже теперь различные аспекты луче­вого лечения рака пищевода изучены достаточно хорошо. Воз­можность получения паллиативного эффекта у многих больных и радикального у некоторых; широкий контингент больных,

подлежащих лучевой терапии, в том числе исключенных из сфе­ры радикального хирургического лечения; практическое отсут­ствие опасных для жизни осложнений при правильном проведе­нии лучевой терапии — эти преимущества делают ее в настоя­щее время ведущим методом лечения у большинства заболев­ших раком пищевода.