Просвечивание.

В силу анатомических особенностей органы брюшной полости становятся видимыми на экране только после дополнительного их контрастирования. Однако исследование брюшной полости, таза и забрюшинного пространства следует начинать с обзорной рентгеноскопии, которая позволяет опре­делить положение куполов диафрагмы, выявить патологические тени, особенно соответственно областям почек, желчного пузы­ря, матки, аорты, обнаружить горизонтальные уровни, проис­хождение которых должно быть расшифровано.

Этот вид исследования хорошо известен, необходимо только подчеркнуть некоторые стороны методики просвечивания же­лудка и кишечника. Прежде всего следует обратить внимание на необходимость тщательного изучения рельефа слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что имеет большое зна­чение в выявлении опухолей этого отдела. При этом должны быть применены дозированная пальпация и компрессия при обязательном использовании не только ортоскопии, но и тро-хоскопии, а в ряде случаев и латероскопии. Эти положения имеют особое значение при изучении верхних отделов желудка, недоступных пальпации. Очень внимательно должны быть оце­нены моторная и эвакуаторная функции желудка, его положение, смещаемость, деформации. Обязательным этапом просве­чивания является изучение желудка при тугом заполнении, которое позволяет выявить ограниченные подслизистые опухо­левые инфильтрации, когда рельеф слизистой оболочки остается неизмененным.

Затем по мере прохождения бариевой взвеси исследуют две­надцатиперстную кишку и петли тонкой кишки. Медленное продвижение контрастное массы по тонкой кишке приводит к тому, что этот отдел кишечника па всем протяжении редко является объектом исследования. Этому способствует также и то, что изменчивые и подвижные петли тонкой кишки, проекционно накладываясь друг на друга, создают трудности при исследовании и требуют значительной затраты времени.

В связи с этим необходимо напомнить, что существуют раз­личные методики фракционного заполнения тонкой кишки.

Метод Пансдорфа (1937) заключается в приеме 30 мл барие­вой взвеси через каждые 10 мин в течение часа. Просвечивания производят каждые 30 мин. Для контроля за продвижением контрастной массы и выявления патологии Prevot (1950) пред­ложил необходимую для исследования порцию бария разделить на три части и принять их за 2 ч, за 1 ч и непосредственно пе­ред исследованием. Л. С. Розенштраух (1964) предложил использовать для исследования тонкой кишки бариевую взвесь, охлажденную до 3—5°С, давать ее фракционно по 50—60 мл каждые 15 мин, разделив на 4 порции. При этом заполнение топкой кишки происходит за 1V2 ч, а отсутствие наложения пе­тель друг на друга значительно облегчает изучение тонкой киш­ки на всем ее протяжении.

Лучшей контрастной взвесью для исследования тонкой киш­ки является охлажденная до 2—3°С бариевая взвесь в изотони­ческом растворе хлорида натрия, так как при этом кишка напол­няется более равномерно и не наблюдается изменений рельефа

слизистой оболочки.

Исследование толстой кишки с целью диагностики опу­холей должно производиться обязательно с помощью контраст­ной клизмы. Так называемый досмотр толстой кишки на сле­дующий день после приема контрастной взвеси внутрь нередко приводит к грубым диагностическим ошибкам. Такое исследо­вание пригодно лишь для оценки функции кишечника, свое­временности поступления и характера продвижения содержи­мого по толстой кишке.

Основным методом изучения морфологических и функцио­нальных изменений в толстой кишке является контрастирование ее с помощью бариевой клизмы —и р р и г о с к о п и я. Это исследование позволяет тщательно изучить рельеф, выявить опухоли, расположенные в просвете, обнаружить различные сужения, связанные с опухолевой инфильтрацией, врастанием опухоли или сдавлением отдельных отрезков кишки внекишечным образованием. Все отделы толстой кишки доступны паль­пации и исследуются с активным использованием компрессии.

Трудности рентгенологической диагностики опухолей некото­рых локализаций (верхнего отдела желудка, прямой кишки, маленькие опухоли толстой кишки) привели к разработке мето­да двойного контрастирования (С. Л. Копельман, И. Л. Тагер, 1936; С. М. Гусман, 1959; В. Н. Штерн, 1961). Сущность мето­да заключается во введении обычной взвеси бария с последую­щим раздуванием воздухом исследуемого органа. Последнее можно осуществить различными способами: при исследовании желудка с применением газообразующей жидкости («шипуч­ки»), в качестве которой чаще всего используется смесь раство­ров натрия гидрокарбоната со слабым раствором лимонной или уксусной кислоты; раздуванием желудка через зонд. Послед­ний способ представляется более приемлемым, так как позволя­ет дозировать количество вводимого воздуха, ибо опыт показы­вает, что введение чересчур большого количества газа ухудшает условия выявления опухоли.

При исследовании методом двойного контрастирования вна­чале изучают состояние толстой кишки при тугом заполнении с помощью контрастной клизмы. Затем, после опорожнения кишечника и изучения рельефа, в прямую кишку вводят рези­новую трубку, соединенную с баллоном Ричардсона, и разду­вают петли толстой кишки. На фоне газа при этом удается по­лучить отчетливое отображение обмазанных контрастной взвесью мелких полипов и небольших опухолевых узлов, вдаю­щихся в просвет.

Трудности дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых заболеваний пищеварительной трубки привели к широкому использованию фармакологических веществ. При просвечивании желудочно-кишечного тракта наиболее часто применяются нейротропные препараты: морфин и атропин. Морфин, вызывающий усиление перистальтики желудка, ис­пользуют при изучении сократительной способности желудка в трудных случаях диагностики ригидного антрального гастрита или инфильтративной формы рака. 1% раствор морфина вводят подкожно (1 мл) и внутривенно (0,2 мл). При подкож­ном введении действие препарата сказывается через 15—20 мин и продолжается в течение 2—3 ч. При внутривенном введении действие препарата может быть отмечено через 2—3 мин, вы­ражено через 10 мин и через 30 мин оно полностью прекраща­ется. На желудок и двенадцатиперстную кишку этот препарат действует по-разному: вначале наступает усиление тонуса мус­кулатуры двенадцатиперстной кишки, а затем усиливается пе­ристальтика и тонус стенок желудка. Желудок укорачивается, опорожнение его заметно ускоряется. На функцию привратника морфин не влияет. Широко используется и атропин, способству­ющий возникновению гипотонии отдельных отрезков желудочно-кншечного тракта: двенадцатиперстной кишки, тонкой киш­ки на всем протяжении, илеоцекального угла.

Метод исследования двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии (релаксационная дуоденография) был предложен впервые Liotta в 1953 г., который использовал антихолинергическое вещество — антренил (рис. 6). II. И. Рыбакова, II. М. Сальман (1961) вместо антри-

пила использовали внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора атропина в смеси с 10 мл 10% раствора глюконата кальция.

Для исследования двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии необходимо прежде всего ввести зонд в двенадцати­перстную кишку, доведя его до нижней горизонтальной ветви, Только после этого следует делать инъекцию атропина. Через 8—10 мин после введения атропина наступает гипотония киш­ки, продолжающаяся 20—25 мин, а затем действие препарата прекращается.

В другой модификации метода гипотоническая дуоденография осуществляется без использования зонда. После проведе­ния обычного рентгенологического исследования через 5—7 дней больной назначается повторно на исследование. В день иссле­дования за 2 ч и затем повторно за 15 мин до производства рент­генограмм больной натощак выпивает 10—15 мл 2% раствора новокаина. Одновременно со второй порцией новокаина больно­му под кожу вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. Через 20— 30 мин наступает гипотония двенадцатиперстной кишки, что позволяет детально изучить ее стенки. Следует учитывать, что атропин вызывает значительное снижение тонуса и двигатель­ной функции желудочпо-кишечного тракта через 6—8 мин. Сле­довательно, тугое заполнение просвета двенадцатиперстной кишки контрастным веществом целесообразно произвести за 6—8 мин после введения атропина и новокаина и через 15 мин произвести рентгенограммы. Больной должен находиться в го­ризонтальном положении и медленно поворачиваться вокруг продольной оси. Положение на левом боку и спине способствует передвижению воздуха в двенадцатиперстную кишку, что соз­дает лучшие условия для изображения рельефа слизистой обо­лочки.

Рентгенографию производят в положении больного на спине, на животе, с небольшим поворотом на правый бок.

В условиях гипотонии также исследуется подвздошная киш­ка, которая очень редко является объектом рентгено­логического исследования. С одной стороны, это связано с необ­ходимостью длительного наблюдения за прохождением кон­трастной массы по кишке после дачи ее больному per os, с другой — обусловлено провисанием петель в малый таз, что затрудняет изучение и расшифровку имеющихся изме­нений.

В связи с этим применяется метод ретроградного заполнения подвздошной кишки с помощью контрастной клизмы в условиях ее гипотонии. Впервые этот метод был предложен Cattenot с соавт. (1938), Chengie (1949), которые в качестве релаксантов использовали атропин в сочетании с глюконатом кальция. Че­рез 10—15 мин после внутривенного введения указанной смеси производят ирригоскопию с обычным количеством контрастно­го вещества. При этом петли подвздошной кишки свободно рас­полагаются в брюшной полости. В связи с тем что введение атропина с кальцием способствует снятию спазма баугиниевой заслонки и ее раскрытию, удается легко заполнить терминаль­ные петли раздельно, пальпировать их, что позволяет оценить состояние стенок, просвета и рельефа кишки. После опорожне­ния толстой кишки контрастная взвесь остается в подвздошной кишке. Раздувание воздухом в этот момент способствует про­никновению газа в подвздошную кишку и получению пневмо-рельефа.

Данная методика должна применяться при подозрении на опухоль, расположенную в илеоцекальнои области, а также при системных заболеваниях (лимфогранулематоз, ретикулез, лим-фаденоз), при которых поражение этого отдела наблюдается нередко.