ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ

В онкологии с практической точки зрения в клинике выделяют предопу­холевые (предраковые) состояния. Введение этого термина дает возможность активно выявлять злокачественные опухоли в ранней стадии и провести про­филактику онкологических заболеваний.

С патогенетической точки зрения различают четыре последователь­ные фазы ранней онкологической патологии:

1- я фаза -предболезнь (син: предрасположенность к раку, потенциаль­ный рак, раковый диатез, канкрофилия, опухолевая информация).

2- я фаза - предрак (облигатный, факультативный).

3- я фаза -прединвазивный рак (син.: латентный рак, внутриэпителиаль­ный рак, carcinoma in situ).

4- я фаза -ранний инвазивный рак.

1- я и 2-я фазы определяют предопухолевое состояние, 3-я и 4-я фазы - ранний рак.

К 1-й фазе ранней онкологической патологии относят лиц группы по­вышенного онкологического риска. У них в состоянии предболезни факти­чески не обнаруживают доступными методами исследования предопухо­левых или морфологических изменений, но известны факторы предрасположенности к раку. Эти факторы дают основание провести сво­евременную профилактику возможных онкологических заболеваний в виде коррекции гормонального и иммунологического дисбаланса, назначение диеты, прохождение врачебного профилактического осмотра и др. 2-я фаза ранней онкологической патологии (предрак) характеризуется уже клини­ческими (хронические заболевания - гастрит, колит и др.) и морфологичес­кими (дисплазия) изменениями в тканях.

В морфогенезе экспериментальной злокачественной опухоли Л. М. Шабад наблюдает четыре последовательные фазы трансформации:

1- неравномерная диффузная гиперплазия;

2- очаговая пролиферация;

3- доброкачественные опухоли (эта стадия может и не наблюдаться);

4- злокачественные опухоли.

Как экспериментальные, так и клинические наблюдения показыва­ют, что злокачественная опухоль возникает в основном на фоне ранее измененной нормальной структуры органов. К фоновым изменениям относят такие заболевания, как гастрит, колит, врожденное укорочение пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др. С морфоло­гической точки зрения фон не является непосредственным предшествен­ником опухоли. Он только способствует злокачественному превраще­нию. По мнению Глазунова М.Ф., предопухолевые морфологические изменения (предрак) обычно имеют локальный характер и непосред­ственно трансформируются в рак. Предопухолевый характер обычно носят очаги метаплазии и дисплазии в ткани пораженных органов. Необходимо отметить, что в клинических условиях не всегда удается провести границу между фоновыми изменениями и предраком. Поэтому, с целью их разгра­ничения, на практике в понятие «фоновые изменения» вкладывают также термин «факультативный предрак», а в понятие «предрак»-термин «обли­гатный (угрожающий) предрак». При последнем обязательно происходит трансформация фоновых изменений в рак. При распределении больных по клиническим группам больных с фоновыми заболеваниями и факультатив­ным предраком относят к факультативной группе (их диспансеризуют, ле­чение проводят в стационарах общей лечебной сети), а больных с облигат­ным предраком - к облигатной группе (они должны стоять на учете и лечиться у онколога).

К факультативной группе относят обычно больных с хроническими воспалительными заболеваниями, дисэмбрионогенетическими наруше­ниями. Диспансерному учету подлежат больные со следующими заболева­ниями: 1) папилломами и единичными полипами различных локализаций (ангиомы, нейрофибромы); 2) хроническими коллезными язвами; 3) анацид- ным гастритом, язвенным колитом; 4) лейкоплакией и дискератозами (эро­зии, свищи); 5) хроническими трещинами губ; 6) фиброаденоматозом и мас­топатией, зоб; 7) невусом и меланозом Дюбрея; 8) дистрофические заболевания - цирроз печени, крауроз; 9) язвы и рубцы - лучевые (инсоляция, ионизирующая радиация, ультрафиолетовые лучи), механические (зубные протезы, травмы), химические (профессиональные дерматиты, холелитиаз, ожоги кожи и слизистой оболочки).

Облигатная группа включает такие заболевания, как семейный поли- поз толстой кишки, пигментная ксеродермия, болезнь Боэна и др., эти забо­левания нуждаются в радикальном лечении у онколога, а в случае невоз­

можности его проведения необходимо систематическое наблюдение и про­ведение комплекса профилактических мероприятий.

III Фаза - прединвазивный рак (carcinoma in situ). В этой фазе предопу­холевые клетки находятся внутриэпителиально и не повреждают базальную мембрану. В классификациях ВОЗ прединвазивный рак чаще стоит в руб­рике «злокачественные опухоли», а по системе TNM имеет особое обозна­чение TIS. Carcinoma in situ является пограничной формой рака, (Краевс- кий Н.А.). Это исходит из того, что для него характерны все морфологические изменения эпителия, присущие раку, за исключением инвазивного роста и метастазирования. Последние два свойства указывают на доброкачествен­ный характер злокачественного процесса. Однако такое состояние условно: внутри эпителиальный рак до определенного времени еще не имеет при­знаков инвазивного роста, но повреждение базальной мембраны и метаста- зирование может наступить в любой момент. Это происходит тогда, когда нарушается динамическое равновесие между защитными реакциями орга­низма и действующими модифицирующими факторами, имеющими онко­генные тенденции. Однако в конкретной клинической ситуации очень труд­но уловить момент нарушения этого равновесия.

Диагностика carcinoma in situ представляет определенные трудности. Он может быть выявлен рентгенологически, эндоскопически и клинически­ми методами исследования (осмотр, пальпация при наружных локализаци­ях), однако окончательный диагноз ставится на основании гистологическо­го исследования пораженной ткани. При этом возможны диагностические ошибки даже со стороны морфолога, которые могут повлечь за собой нео­правданное и нерадикальное лечение больного. В то же время при carcinoma in situ подход к лечению должен быть дифференцированным с учетом ло­кализации. Необходимо отметить, что в отличие от инвазивного рака, при неинвазивном раке применяют органосохраняющие методы операции (не­инвазивный рак шейки матки, молочной железы). Как правило, 5- летняя выживаемость составляет 100 %.

Микроинвазивный рак - злокачественная эпителиальная опухоль, про­росшая за пределы базальной мембраны, диаметром до 0,5 см.

Следует отметить, что при микроинвазивном раке клиническая сим­птоматика ничем себя не проявляет, однако современными диагностичес­кими методами исследования можно его обнаружить.

Малый рак - это инвазивный рак, наименьшая опухоль до 0,5 - 1 см в диаметре. Подобного размера инвазивная опухоль обнаруживается визу-

ально, пальпаторно, рентгенологически и эндоскопически. Малый рак до 1см в диаметре может давать регионарные и отдаленные метастазы.

В международной классификации рака по системе TNM в категории Т1 выделена группа «малый рак». Этот термин встречается при выявлении рака молочной железы, шейки матки, желудка, легкого, щитовидной железы.

Ранний инвазивный рак - высокодифференцированная опухоль в пре­делах Т1, чаще с экзофитной формой роста без метастазов (Т1 NOMO).

Термин «ранний рак» (early carcinoma) впервые предложен на рабо­чем заседании японских гастроэнтерологов и эндоскопического общества в 1962 г. Этот термин был применим к «раннему раку» желудка, когда опу­холь находилась в пределах слизистого и подслизистого слоев независимо от поражения лимфатических узлов или от наличия отдаленных метастазов. Эта терминология удобна для эндоскопистов и рентгенологов, но создает определенные трудности для онкологов и патологоанатомов. Поэтому тер­мин «ранний рак» не нашел повсеместного применения.