Помощь при нарушениях дыхания, кашле

Одышка — это неприятное чувство затруднения дыхания, которое нередко сопровождается тревогой. Одышка чаще всего возникает или уси­ливается в последние несколько недель перед смертью.

ловека контролируется дыхательными центрами в стволовой части мозга. Объем дыхания в значительной степени определяется химическим соста­вом крови, а темп дыхания — механическими стимулами, передаваемыми по блуждающему нерву. Повышение темпа дыхания приводит к относи­тельному увеличению мертвого объема дыхания, уменьшению приливного объема и понижению альвеолярной вентиляции. У некоторых пациентов с одышкой при физической нагрузке бывают приступы дыхательной паники. Во время этих приступов у пациентов возникает такое чувство, будто они умирают. При этом страх, вызванный одышкой, а также недостаточная ос­ведомленность об этом состоянии вызывают усиление тревоги, что в свою очередь увеличивает частоту дыхания и, как следствие, усиливает одышку. Причин возникновения одышки достаточно много: она может быть спро­воцирована непосредственно самой опухолью, последствиями онкологиче­ского заболевания, осложнениями в результате лечения, сопутствующими заболеваниями, а также комбинацией вышеперечисленных причин. К при­чинам, спровоцированным непосредственно самой опухолью, относятся одно- или двусторонний плевральный выпот, закупорка главного бронха, инфильтрация легкого раком, раковый лимфангит, сдавливание органов средостения, выпот в перикарде, массивный асцит, растяжение живота. Причины, являющиеся следствием онкологического заболевания и(или) потери сил: анемия, ателектаз (частичное спадение легкого), легочная эм­болия, пневмония, эмпиема (гной в плевральной полости), синдром кахек­сии-анорексии, слабость.

Также при одышке могут помочь бронходилятаторы. Морфин уменьшает позыв к дыханию, и его можно использовать для уменьшения одышки (ес­ли пациент уже принимает морфин, то следует увеличить дозу этого ле­карства на 50 %, если пациент еще не получает морфин, то хорошая на­чальная доза — 5 мг каждые 4 ч). Диазепам применяется при чувстве тре­воги. Начальная доза препарата — 5-10 мг на ночь (2-3 мг для очень по­жилых пациентов). Спустя несколько дней, если у пациента возникнет из­быточная сонливость, можно снизить дозу. Кислород также может быть полезным, если вдыхать его за несколько минут до и через несколько ми­нут после физической нагрузки. Необходимо либо предотвращать одышку, чтобы пациент справлялся с удовлетворением этих нужд сам, либо обеспе­чивать ему надлежащий уход, если он сам не способен ухаживать за собой.

Кашель — это сложный дыхательный рефлекс, задача которого — вы­вести посторонние частицы и избыток мокроты из трахеи и крупных брон­хов. Кашель — своего рода защитный механизм. Однако продолжительные приступы кашля изматывают и пугают, особенно если кашель усугубляет одышку или связан с кровохарканьем. Кашель также может привести к тош­ноте и рвоте, костно-мышечным болям и даже к переломам ребер. Кашель бывает трех типов: влажный кашель при способности пациента к эффектив­ному откашливанию; влажный кашель, но пациент слишком слаб, чтобы от­кашляться; сухой кашель (то есть мокрота не вырабатывается). Основные причины кашля можно условно разделить на три группы: вдыхание инород­ных частиц, избыточная бронхиальная секреция и аномальная стимуляция рецепторов в дыхательных путях, например за счет действия антигипертен­зивных препаратов, таких как каптоприл и эналаприл. Кашель может вызы­ваться сердечно-легочными причинами, введением жидкостей через нос, опухолью легкого и средостения, параличом голосовых связок, раковым лимфангитом, плевральным и перикардиальным выпотом, а также причина­ми, связанными с патологией пищевода (желудочно-пищеводным рефлюк­сом), аспирацией при разных патологических состояниях (нервно-мышечных болезнях, рассеянном склерозе, инсульте).

Лечение кашля зависит как от причины, так и от цели лечения.

Кровохарканье встречается приблизительно у 50 % пациентов с пер­вичной центральной опухолью легкого и несколько менее часто при пери­ферической опухоли или легочных метастазах. Часто у этих пациентов возникает боязнь массивного легочного кровотечения. Такая опасность действительно существует, но поскольку фатальное кровотечение встреча­ется довольно редко, необходимо объяснить это и успокоить пациента и членов его семьи.

Гидроторакс является следствием повышения проницаемости капил­ляров в результате опухолевой инфильтрации плевры или других причин воспаления (инфекция, инфаркт, облучение). Опухолевая природа выпота подтверждается цитологически в 50-80 %.

онная эвакуация плевральной жидкости. Следует помнить, что многократ­ные пункции сопряжены с риском инфицирования, развития пневмоторак­са, осумкования жидкости и потери белка. Ограниченное число процедур возможно при медленном накоплении выпота. У пациентов с относительно продолжительным прогнозом жизни проводят плевродез, который способ­ствует облитерации полости плевры и предотвращению рецидива гидрото­ракса. Для успешного плевродеза плевральную жидкость следует полно­стью эвакуировать, при этом коллабированое легкое должно быть макси­мально расправлено, чтобы обеспечить хорошее прилегание листков плев­ры. Плевродез может быть достигнут пункционным введением склерозан­та. Крайне важным является равномерное распределение склерозирующего средства в плевральной полости. Для этого пациента сразу после процеду­ры необходимо каждые 5 мин поворачивать в кровати на спину, на правый и левый бок, на живот, а затем все повторить при поднятом головном и ножном концах кровати. В качестве склерозантов (а не цитостатиков!) при внутриплевральном введении используются такие противоопухолевые препараты как тиофосфамид, доксорубицин, блеомицетин. Их введение вызывает боль, лихорадку, тошноту и, за исключением блеомицетина, по­давление функции костного мозга. Препаратом выбора для плевродеза является тетрациклин. Его склерозирующее действие связано вероятнее всего с низким рН (2,8).

Шумное дыхание (предсмертные хрипы) — звуки, которые образу­ются в процессе колебательных движений секрета в нижней части глотки, в трахее и в главных бронхах за счет вдохов и выдохов и не обязательно являются признаком близкой смерти. Шумное дыхание характерно для па­циентов, которые слишком слабы, чтобы откашляться. В этих случаях не­обходимо положить пациента на бок, чтобы улучшить дренаж дыхатель­ных путей. Даже небольшое изменение положения может значительно ус­покоить дыхание. Снизить выделение секрета у 50-60 % пациентов помо­жет гиосцина бутилбромид (бускопан, спанил). Очень важен также пра­вильный уход за полостью рта, особенно если пациент дышит через рот. Так как в этом случае пациент ощущает сильную сухость во рту, следует периодически протирать полость рта влажным тампоном и наносить на гу­

бы тонкий слой вазелина. Если пациент может глотать, следует давать ему понемножку пить. Очень важно уделять внимание близким пациента, по возможности объяснить им суть происходящего, обеспечить психологиче­скую поддержку и обучить правилам ухода за пациентом. Шумное и час­тое дыхание умирающего — явление, которое свидетельствует о послед­ней попытке организма бороться с необратимой терминальной дыхатель­ной недостаточностью. Создается впечатление жестоких страданий паци­ента, что нередко вызывает сильный стресс у близких и соседей по палате. При этом закупорки дыхательных путей может и не быть. В подобных случаях, прежде всего, следует добиться уменьшения частоты дыхания па­циента до 10-15 в мин с помощью внутривенного или внутримышечного введения морфина. При этом может потребоваться двух- или трехкратное увеличение дозы морфина по сравнению с дозой, которая требовалась для обезболивания. При избыточных движениях плечей и грудной клетки можно ввести пациенту мидазолам (10 мг подкожно, а затем каждый час, по необходимости) или диазепам (10 мг внутримышечно).