Типы нарушений психоэмоциональной сферы

Изменения в психоэмоциональной сфере, предрасполагающие к развитию патологии, в обыденной жизни возникают чаще всего при длительных безуспешных усилиях по достижению реально практически недосягаемой цели.

Эта цель, существующая преимущественно в воображении, тем не менее, нередко приобретает характер сверхценной, доминирующей все поведение личности.

Деформация психики личности в условиях современной жизни развивается чаще по типу астенического, астено-депрессивного невроза (неврастении), несколько реже — по типу истероидного невроза, зачастую с демонстративно-агрессивным, иногда психопатическим компонентом.

«Неврастения является неврозом переполненного, “выжатого” времени, “стрессованной” нервной системы и соответствует нынешней цивилизации. Впрочем, так и представилась неврастения в медицинской нозологии: исторически связанной с эпохой волнений, колебаний, к концу прошлого столетия, одновременно с развитием капитализма, с созданными им условиями труда и жизни (Бирд, 1876 г.). Беспрерывное развитие механизации и автоматизации, создавшее стиль работы, все более и более жестоко загружающий мозг, распространило условия развития неврастении, ставшей, таким образом, “неврозом века” — одной из главных болезней нашей эпохи.

33

3 Заказ 964

психически травмированного. В ее основе заложен психологический “stress”, психическая травма. Она является результатом аффективного или деятельного нервного напряжения, сверхнагрузки, перенапряжения, следствием неразрешенных конфликтов, амбиций, противоречий, неприятностей, разных терзаний любого порядка (аффективного, семейного, сентиментального, материального, супружеского, полового, из рабочей среды или из повседневной жизни и т. д.)» (Пэунеску-Подяну А., 1976 г.). К этому следует добавить, что и фиксация стереотипов потребительского общества в сознании людей, и неизбежно вытекающее из этого состояние постоянной гонки за недостижимым являются источником постоянного стресса.

Насколько тесно сплетены проявления нарушений трех описанных выше уровней регуляции организма: психического, вегетативного и соматического, — показывает приведенная ниже пространная, но очень содержательная цитата, взятая из той же работы А. Пэунеску-Подяну «Трудные больные».

«Клинически, она (неврастения) характеризуется собственной симптоматической триадой: психическая и физическая астения + головные боли + бессонница. Но она может заключать в своей симптоматике множество других расстройств, в большинстве соматического характера, но без органической подкладки. (Или ранее не выявляемые по причине отсутствия технических возможностей, например эрозии слизистой желудка, гормональные, обменные нарушения — прим. А.Б.) Число этих расстройств соматического вида, но по существу — неврастенических (то есть психического происхождения и вызванных патогенным механизмом астенического невроза: результат нервной сверхнагрузки и перенапряжения, изнурения центральной нервной системы), значительно, а их разновидность весьма велика. Их характер может быть субъективным, чувствительным, сенесто- патическим, или может дойти до функционального уровня, становясь объективным и, облекая различные клинические

выражения как: субъективные проявления, сердцебиения, предсердечные боли или другие странные ощущения (пощипывание, оцепенение-онемение, угнетение и пр.), головокружения, ощущение слабости, ощущение удушья, отсутствие воздуха, невозможность нормально дышать, заполнить хорошо легкие воздухом, тошноты, потери аппетита, ощущение прилива тепла, ощущение вздутого живота, надчревная тяжесть, боли, изжога, разные колотья в брюшной полости и т.

Иногда висцеро-вегетативные расстройства доминируют даже клиническую картину, а проявления неврологического порядка остаются на втором плане. Больной приходит к врачу, главным образом, из-за этих — по виду висцеропатиче-

3*

35

ских — расстройств, на которые обращено все его внимание (астения, головные боли, бессонница, будучи менее выраженными или же недооцененными больным). В этих случаях речь идет о “неврозе с вегетативным синдромом” (Мясников) или “общем неврозе с висцеро-вегетативными расстройствами” (Хациегану). Между прочим, по этим причинам больной астеническим неврозом чаще обращаются к врачу-терапевту, общего профиля или другой специальности (и реже к неврологу или психиатру); потому что страдания, на которые он жалуется, которые его беспокоят и заставляют думать, что он болен очень тяжелой болезнью, часто бывают страданиями общего или висцерального порядка.

Впрочем, существуют “непорочные” функциональные расстройства, не сопровождающиеся невропсихическими расстройствами, но обусловленные теми же причинами и осуществленные теми же патогенетическими механизмами, как и неврастения. Более того, невротигенным механизмом могут быть вызваны даже некоторые мажорные висцеральные заболевания — дисфункциональные или альтерационные: определенные случаи бронхиальной астмы, повышенного артериального давления, гастродуоденальная язва, колиты и др. Подобные случаи, являясь выражением в висцеро-органической области психогенного процесса, представляя таким образом “соматизацию” невротигенного процесса, являются мостом связи между психическими и соматическими заболеваниями, выражают широкую висцеро-патогенетическую возможность расстроенной психики...

Поставить диагноз астенического невроза не трудно, понятно, когда больной представляется, главным образом, насчет расстройств общего и нервного порядка, характерных заболеванию, когда они представляют присущую ему триаду (головная боль — утомление — бессонница), и когда психогенный субстрат расстройств становится ясным, очевидным и выраженным.

Диагноз можно поставить без большого труда даже в случаях, в которых характерная триада не полна, тогда, когда известны некоторые частные особенности главных симптомов и когда больному откроется порождающее психотравмирующее условие: если головная боль диффузна, “в каске” или “в обруче”, главным образом, стесняющая, типа “тяжелой головы”, обостряющаяся после первых часов деятельности и особенно при умственном напряжении, в минуты нервного напряжения, иногда усиливающаяся к вечеру, чтобы содействовала и она бессоннице больного; если ощущение умственной и физической усталости у больного при пробуждении, поднимаясь с ней с постели (“более уставший, чем перед сном”), она не поддается легко отдыху, как обычное утомление, после усилия; если эти расстройства сопровождаются бессонницей, отсутствием инициативы, отсутствием желания жить, чувством окружающей пустоты, пустотой в голове, чувством тяжести во всем теле; если еще прибавляются некоторые анормальные ощущения, как шум в ушах и голове, онемения в различных частях организма, фосфены, черные точки, искры и т.

Диагноз труднее и подвержен многим ошибкам тогда, когда астенический невроз выявляется исключительно или преимущественно вегетативно-висцерально, когда больной представляется врачу со страданиями и с расстройствами исключительно или преобладающе соматического характера, когда больной подчеркивает их, упуская из виду боли общего порядка. Зачастую в подобных случаях врач может быть обманут и поставить ошибочный диагноз. Так же, как может приписать неврастении некоторые расстройства органической основы, которой он не выявил (погрешив, таким образом, гипердиагностиком), он может ошибиться и наоборот, поставив диагноз функционального или альтерационного заболевания, когда в действительности речь идет об астеническом неврозе с преобладающим висцеро-вегетативным выражением.

Диагноз все же можно ставить и в таких особых случаях стертой неврастении, с преобладающими вегето- висцеральными выражениями, с соматическим видом, если принимаются во внимание некоторые особые элементы, некоторые особые критерии:

— отправляясь от неопределенного, неясного, разнообразного и переменчивого характера, иногда странного, даже причудливого в страдании больного (которые не могут быть включены в клинические классические рамки какого либо соматического заболевания), а также от образа, каким эти страдания выражаются (иногда чрезмерно, беспокойно, жестикулируя, настаивая на описании и объяснении; со странными сравнениями иной раз с депрессивным оттенком, тревожно, с отчаянной мимикой изнурения);

— устанавливая, затем, у соответствующего больного, отсутствие объективных висцеральных или нерво-альте- рационных изменений, обосновывающих его страдания, но взамен того, вскрывая у него большую невро-вегетативную, невро-сосудистую, невро-дыхательную, невро-пищевари- тельную лабильность (причина, по которой физическое обследование должно быть очень полным и настоятельным);

— наконец, дойдя до обнаружения психических нарушений, находящихся в основе страданий, на которые жалуется больной, дойдя до психотравматического, психогенного обоснования их (неприятности, конфликты, недовольство, умственное напряжение, перегрузка, аффективные травмы и т.

Иногда, невротические явления можно спутать с действительными соматическими расстройствами биохимического, эндокринного, висцеропатического порядка, создающими смешанные патологические состояния — соматоневротиче- ские, в которых соматический и невротический элементы сосуществуют и часто взаимообуславливаются, понятно, что врачебная способность распознавания может еще больше подвергнуться испытанию».

Из приведенной цитаты, кроме всего прочего, хорошо видно, насколько зыбка и неопределенна граница между проявлениями нарушений трех уровней адаптационной регуляции, психического, вегетативного и соматического, насколько условны, малоубедительны и в значительной степени искусственны попытки установления «точного», т. е. исключительно соматического, диагноза в том изолированном виде, в каком мы все приучены и привыкли это видеть.

Остается только добавить, что для многих неврозов характерны «выход на периферию» и дизрегуляция внутренних органов, причем нейросоматические симптомы невроза могут появляться раньше психоневротических симптомов и держаться какое-то время после исчезновения последних (Крыжановский Г.Н., 1997 г.). Относительное преобладание той или иной симптоматики четко коррелирует с полом и возрастом (Захаров А.И., 1982 г.; Немчин Т.А., 1983 г.).

Другой вид деформации психического статуса, также являющийся характерным компонентом в целом ряде психосоматических заболеваний, — истерия. Значительная степень участия подобного нарушения психики в некоторых, на первый взгляд, «чисто соматических» нозологиях будет рассмотрена ниже, а пока я вновь передаю слово А. Пэунеску- Подяну.

«Следует иметь в виду истерию тогда, когда больной (и в особенности, когда больная) жалуется на странные, иногда даже причудливые, часто прямо невероятные страдания, сопровождающиеся различными положениями и моторными реакциями — полиморфными (жестикуляция, спазмы, парезы, конвульсии, дрожание, блефароспазм, лицевой гемиспазм и др.), вызывающими не натуральную манеру держаться, трудно объяснимую; также, когда они сопровождаются странными расстройствами чувствительности (странные анестезии или парестезии и др.), разными психоаффективными проявлениями и явлениями (спазматические взрывы плача или смеха, нестройные крики, немота, внезапная потеря голоса и пр.), которые в совокупности принимают иногда, как говорит Барук, аспект “комедии” или “ложной симуляции”.

Внушающей характеристикой для диагноза истерии является факт, что отмеченные проявления бывают преимущественно или интенсивнее в припадках, связанных зачастую с определенными условиями и психологическими моментами: сильная эмоция, аффективный стресс, психологический конфликт или повторные небольшие эмотивные шоки. Также факт, что иногда эти проявления воспроизводят действия, которые однажды, например, в детстве, поразили воображение, восприимчивость больной (определенная поза увечья, поразившая ее у больного, у родственника, или определенное страдание у одного из окружающих, оставившее след в ее психике и т. д.). Диагноз истерии внушает и факт, что странные проявления больного (больной) вызываются обычно в присутствии людей и никогда (или очень редко) в одиночестве: то есть, отличаются их показным характером. Также следует предполагать истерию, когда за проявлениями можно вскрыть подсознательное намерение или психический “конфликт”, характер стремления, притворство является характерным явлением для истерической природы проявления, и это подчеркивают почти все психиатры, и это большая помощь для диагноза. Действительно, истерическими проявлениями соответствующий больной (чаще больная) стремится почти всегда к сознательной или бессознательной выгоде: отстранению от некоторых неприятных обязанностей жизни, решению душевного конфликта (зачастую сентиментального порядка), приобретению некоторых преимуществ и т. д.

За диагноз истерии говорит также анамнез, загруженный странными невропсихическими, капризными подробностями (непостоянство в детстве, сомнамбулизм или разговор во сне, эпизодические рвоты, органически необоснованные и пр.), психическое состояние доминируемое мифомани- ей, склонность к болтливости, эмотивность, некоторая степень слабоумия или особая внушаемость — все это является “стигмами истерии”, истерической почвой. (Поэтому хорошо искать их ввиду диагноза, их выявление нажмет на весы диагноза.)

Наконец, объективные решающие доводы для диагноза истерии могут представиться при внимательном объективном обследовании больного. Этот диагноз становится почти достоверным, когда: анестезии распределены несоответственно анатомии и физиологии (без радикулярного расположения, занимая конечность “чулком” или “перчаткой”); глубокие анестезии не сопровождаются атаксией; параличи не сопровождаются расстройством соответствующих рефлексов; обморочные приступы сосуществуют с нормальным пульсом и давлением и с нормальной окраской лица и покровов вообще; потеря голоса, утверждаемая больным, сосуществует с нормальной звучностью кашля; глухота, на которую он жалуется, во сне исчезает (больного можно разбудить каким-нибудь шумом). Тоже за истерию говорит отсутствие глоточного рефлекса, с анестезией дна глотки.

Ставится вопрос, имеет ли истерия проявления висцерального типа или даже висцеральное выражение. Еще и сейчас, допускается, что подобные истерические проявления существуют. Истерия может вызвать расстройства и в области висцеральной, органической, посредством вегетативной системы: сердечно-сосудистые расстройства (сердцебиения, нарушения ритма, обморочное состояние, вазомоторные проявления), дыхательные расстройства (изменение дыхательного ритма, диспноэ sine materia, различных видов, главным образом, вдыхательного, часто спазматического, сходного со вздохом, сопровождаемым ощущением неспособности заполнить легкие воздухом), пищеварительные расстройства (повторные рвоты, неоправданные органическими расстройствами, вздувание, вздутие живота, пищеварительные дискинезии, спазмы пищевода, упорная икота, дискинезия желчных путей и пр.). Даже если за последние десятилетия рамки подобных расстройств, принадлежащих истерии, сократились по сравнению с прошедшими десятилетиями, они все же существуют.

Понятно, что диагноз соматических расстройств или же соматическо-висцерального типа истерии довольно труден. Но при известной степени проницательности, клинического опыта, психологии, можно его поставить, начиная, как это уже было сказано, от их странности, причудливого характера, включая их затем в особый невропсихический контекст, в своеобразные условия их появления, в особую невропсихическую основу больного (больной).

Но подобный диагноз не ставится категорически, до исключения любого органического недомогания, любого эндокринного заболевания и пр., которые могли бы вызвать расстройства такого рода, как те, на которые жалуется больной: диссеминированный склероз, эпилептические эквиваленты, мозговые сосудистые спазмы, церебральный сифилис, мозговые туморы в начальной стадии, шизофрения, лентикулярная дистония и т. д. или пищеварительные туморы, коллаген- ные болезни, феохромоцитома, аллергические расстройства, легастения с синдромом артериальной гипотонии, рефлексные висцеральные дискинезии и т. д. Тем более что истерия может иногда сплетаться с органическими заболеваниями, с различными висцерально-соматическими расстройствами биохимического или альтерационного субстрата: можно смешать с эпилепсией (создавая истеро-эпилепсию), с тетанией (создавая истеро-спазмофилию); с разными эндокринными расстройствами (гиперфолликулинизм, _# недостаточность яичников, климакс, предменструальный синдром и т. д.), различными висцеральными заболеваниями, создающими истероорганические смешанные проявления; и встречались больные, которые, после 8-милетней, 20-тилетней эволюции с диагнозом истерии, закончили диагнозом мозгового тумора, трещиной внутренней черепной доски и мозговым повреждением (Винклер)».

Исходя из вышеприведенного, пожалуй, правильнее будет говорить о наличии истероидного, т. е. психического, компонента в общем психо-вегетативно-соматическом страдании, индивидуально более или менее выраженного у конкретного пациента и в значительной степени присущего ему конституционально. Наличие такого компонента в общей клинической картине не означает «приговора» аггравации, симуляции или органической психической патологии (психопатии), но должно оцениваться как особенность восприятия больным своего самочувствия и учитываться в качестве почти всегда обязательного компонента заболевания, связанного с субъективной оценкой больным собственного состояния (необъективной по определению), на который должна быть пропорционально направлена соответствующая часть внимания и работы врача. Истероидный компонент в поведении больного, особенно больной, достаточно четко прослеживается в клинической картине бронхиальной астмы, некоторых кожных заболеваний, сопровождающихся зудом, гипертонических и гипотонических (обмороки) кризов, кардиалгий, когда больной как бы сам себя «накачивает», подсознательно пытаясь сома- тизировать душевное страдание и тем привлечь внимание окружающих, находя в их лице не только «благодарного зрителя», но и сочувствующих, обретая таким образом «поддержку в страданиях». Участь врача, обратившего в этой ситуации внимание пациента и его окружения на подобный аспект в поведении больного, к сожалению, незавидна. Часто такой врач воспринимается как недостойный невежда, пытающийся сорвать тонко срежиссированную и талантливо сыгранную пьесу, к тому же высоко ценимую чуткими и компетентными зрителями, который отказался сыграть отведенную для него роль, да еще и допустил неуместные замечания в адрес ведущих исполнителей. Чтобы не попасть под шквал агрессии под видом либо нарочито демонстративного ухудшения состояния пациента, либо обвинений в безразличии, грубости, отсутствии гуманизма, несоответствия профессиональным требованиям и пр. со стороны больного и (или) его окружения, необходимы специальные знания, навыки, психологическая стойкость, умение работать с людьми. Очень непросто убедить больного в объективности и обоснованности точки зрения врача, помочь ему разумно осознать суть своих страданий. Гораздо проще сделать инъекцию (выписать рецепт, направить на обследование) и выйти поскорее из гнетущей атмосферы плохого спектакля, постараясь стереть из памяти произошедшее, как плохой сон.

Обычно несколько меньше обращают на себя внимание проявления двух других типов акцентуации исходно нормальной психики. Шизоидный тип характеризуется в большинстве случаев, во-первых, повышенным уровнем психопродукции (идеи, мысли, установление необычных связей между явлениями и понятиями), в том числе по отношению к болезненным изменениям в организме и их субъективной оценке, и, во-вторых, тенденцией к несколько отстраненному восприятию происходящих вокруг него событий, аутизму, уходу в себя и в свою болезнь либо, напротив, абстрагированием от нее. Эпилептоидному типу соответствуют дотошность, закрытость, мелочность, более или менее скрываемый негативизм, подозрительность, злопамятность и другие особенности, детальное описание которых имеется в соответствующей литературе. Изменения по типу психопатии (рас- торможенность и агрессивность в сочетании с отсутствием критической оценки собственного состояния) в основном оказывают негативное воздействие на окружающих людей, особенно близких и родственников, способствуя развитию патологии у них, сам же психопат, как правило, соматически здоров.

Необходимо обратить внимание на то обстоятельство, что в детском возрасте среди больных неврозами заметно преобладание лиц мужского пола, а у взрослых — женского пола. В зрелом возрасте у женщин ведущей реакцией на стресс будут нарушения психических, а у мужчин — соматических функций организма (Немчин Т.А., 1983 г.).

Нельзя не отметить, что в деле приобретения специальных знаний и навыков психологической работы с пациентами современное медицинское образование рядовому врачу, во всяком случае, до последнего времени, к глубокому сожалению автора, не может предложить почти ничего. Не будет большим преувеличением сказать, что практически каждому врачу в этом аспекте своей лечебной деятельности в значительной степени приходится быть самоучкой. Результаты работы, как и всегда в подобных случаях, соответствуют уровню подготовки ее исполнителя. Объективно и в условиях стационара, и в условиях поликлиники отсутствуют элементарные условия для спокойной и вдумчивой индивидуальной работы лечащего врача с больным, оказания ему психологической помощи. А ведь еще Авиценна писал, что врач лечит словом, ядом и ножом, причем слово в перечне лечебных воздействий отнюдь не случайно стояло у этого великого целителя и философа на первом месте. Помощь больному человеку со стороны современной медицины зачастую сводится к прописыванию максимально стандартизованного набора медикаментов и процедур после помещения его страдания в одну из ячеек очередной «классификации». Подобный подход, к сожалению, ненамного отличается от принятого в ветеринарии. В то же время индивидуальная, семейная и групповая психотерапия передоверяется в лучшем случае батюшке — приходскому священнику, в худшем — целителю- самоучке, проповеднику очередной секты, полуграмотному активисту движения реализаторов «чудодейственных» средств типа «Гербалайф» или «Литовит», компании «компетентных» друзей-выпивох, а то и наркопродавцу.

Возможно, для врача такие диагнозы и такая «тактика лечения» — это один из способов отгородиться от больного, отодвинуть себя, свою личность, свой психологический комфорт от тех проблем и несчастий, с которыми человек столкнулся и, не найдя выхода, «провалился под лед» этой жизни — заболел. И лишь болезнь, нередко смертельная, оказалась единственным выходом из положения, в котором он оказался по воле судеб, собственной слабости, отсутствия душевного участия и недостатка профессионализма, в том числе и с Вашей стороны, Доктор.

Хочется верить, что эта книга поможет немного лучше разобраться в некоторых вопросах и сделать еще один шаг по трудной дороге врачебного искусства. В наших силах помочь, подсказать человеку, указать ему на подчас очень узкую тропинку, по которой тот может миновать опасные места, прекрасно знакомые нам, профессионалам, но совсем не известные ему. И, может быть, имеет смысл иногда задуматься о большем, надевая халат врача? Да, весь белый свет не согреешь, но, может, все-таки нужно находить в себе мужество видеть отчаяние именно в этих, сейчас, в эту минуту, смотрящих на Вас глазах, и не прятаться от именно этой боли, опуская лицо к рецептурному бланку, амбулаторной карте или истории болезни.