ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ

Паранеопластические дерматозы (синоним: паранеоплазии кожи) — неспецифические поражения слизистых оболочек и кожи. Паранеопласти- ческие поражения кожи являются одним из частых и важнейших ПНС в клинической практике.

H. О. Curth в конце 50-х гг. 20 ст., предложил 5 критериев взаимосвязи дерматозов со злокачественными опухолями:

I. Начало кожного заболевания и злокачественного новообразования происходит одновременно или кожное заболевание проявляется после вы­явления злокачественного новообразования внутреннего органа.

2. Кожное заболевание и злокачественное новообразование внутрен­них органов протекает параллельно.

3. Развитие определенного типа или места рака, связанного с кожным заболеванием.

4. Подтверждено статистически, что злокачественные новообразова­ния чаще развиваются у пациентов с кожными заболеваниями, чем в соот­ветствующих по полу и возрасту контрольных популяциях.

5. Наличие генетической связи между синдромами с кожными прояв­лениями и злокачественными заболеваниями внутренних органов.

Клинические проявления паранеоплазий кожи весьма разнообразны, что затрудняет их классификацию. Поэтому в настоящее время единой класси­фикации паранеопластических дерматозов, как в целом ПНС нет.

1) облигатные паранеоластические дерматозы, указывающие на при­сутствие злокачественной опухоли: злокачественный черный акантоз; син­дром Хоуэла-Эванса-Кларка (кератоз ладоней и подошв); синдром Базекса (псориазиформный акрокератоз); карциноидный синдром; гипертрихоз приобретенный ланугинозный: эритема мигрирующая гирляндообразная Гаммеля; эритема мигрирующая некролитическая (синдром глюкагономы); рак Педжета мамиллярный; синдром Свита (острый фебрильный нейтро­фильный дерматоз); паранеопластическая пузырчатка (пемфигус);

2) факультативные, которые часто ассоциируются со злокачествен­ными новообразованиями: болезнь Боуэна; эритродермия эксфолиативная; ихтиоз приобретенный; кожный зуд (паранеопластический); пахидермопе- риостоз; поздняя кожная порфирия;

3) вероятные, иногда сочетающиеся со злокачественными новообра­зованиями: пемфигоид буллезный; герпетиформный дерматит Дюринга; дерматомиозит; склеродермия; кератоз эруптивный себорейный (синдром Лезера-Треля); эритема кольцевидная центробежная Дарье; герпес опоясы­вающий; пиодермия гангренозная.

Среди облигатных паранепластических дерматозов наибольшее кли­ническое значение имеют черный акантоз, эритема мигрирующая гирлян­дообразная Гаммеля (круговидная эритема), синдром Базекса (псориази- формный акрокератоз), паранеопластическая пузырчатка.

Злокачественный черный акантоз (acanthosis nigricans maligna, пигментно-сосочковая дистрофия кожи, папиллярно-пигментная дистро­фия) — это ворсинчато-бородавчатое разрастание и гиперпигментация ко­жи подмышечных впадин и других крупных складок.

Черный акантоз является классическим паранеопластическим дермато­зом. Впервые на связь черного акантоза с раком внутренних органов указал в 19 в. Ж. Дарье. Черный акантоз иногда появляется за несколько лет до других симптомов злокачественного новообразования. Почти у 30 % пациентов черный акандоз предшествует клиническим признакам злокачественной опухоли. Дерматоз является неблагоприятным прогностическим симпто­мом, так как в большинстве случаев возникает уже в период метастазиро­

вания.

Эритема мигрирущая гирляндообразная Гаммела (облигатный па- раонкологический дерматоз). Кольцевидная эритема Гаммела (erytema gyratum repens) впервые описана J. A. Gammel в 1952 г. у женщины, стра­дающей раком молочной железы с метастазами и распространенными спе­цифическими дерматозу поражениями кожи, напоминающими рисунок на срезе дерева. Наблюдается чаще за несколько месяцев (иногда за 2-4 года) до клинических проявлений онкологического заболевания, первые элемен­ты появляются обычно на лице, а затем распространяются на кожу туло­вища, проксимальных отделов конечностей в виде причудливых фигур, колец, гирлянд быстро перемещающихся по коже. Ассоциируется с адено­карциномой желудка, молочной железы, легкого.

Акрокератоз псориазиформный Базекса впервые был описан в 1965 г. Заболевание развивается в возрасте 50-60 лет преимущественно у мужчин, чаще появляется за несколько месяцев до манифестации злокачественной опухоли, иногда одновременно с ней. Кожные изменения развиваются по­степенно. Очаги застойной эритемы чаще располагаются на коже носа, ушных раковин, кистей, стоп. Сочетается с дистрофией ногтей. Проявле­ния обычно предшествуют постановке диагноза рака верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей, ротовой полости, языка, губ с метастазами в лимфатические узлы шеи и средостения пред­стательной железы на несколько месяцев или лет.

Паранеопластическая пузырчатка чаще отмечается при лимфопро­лиферативных заболеваниях, но возможна и при других опухолях (карци­нома почки, рак легкого, рак молочной железы). Клинические проявления могут возникать на любом этапе развития опухоли. Паранеопластическая пузырчатка относится к группе аутоиммунных пузырных дерматозов и ха­рактеризуется поражением слизистых оболочек, полиморфными высыпа­ниями на коже.

Рак Педжета мамиллярный (рак Педжета соска молочной железы, бо­лезнь Педжета, экземоподобный рак молочной железы) — это злокачествен­ная опухоль ассоциируется с внутрипротоковым и инфильтрирующим раком молочной железы. Опухоль проявляется односторонним экземоподобным поражением соска и околососкового кружка. Поражает в основном женщины в возрасте 50 лет и старше, но отмечен ряд случаев патологии и у мужчин. Заболевание начинается постепенно, в течение нескольких месяцев или лет. В области соска и околососкового кружка наблюдается овальная красного цвета шелушащаяся бляшка с довольно четкими границами.

Синдром Свита (острый фебрильный нейтрофильный дерматоз) — редкое заболевание из группы нейтрофильных дерматозов, характеризую­щееся рецидивирующим течением, болезненными ярко-красными папула­ми и воспалительными бляшками, сосцевидными возвышениями, лихорад­кой, артралгией, миалгиями, головной болью и нейтрофильным лейкоци­тозом. Случаи синдрома Свита, ассоциированного с онкологическим забо­леванием крови, чаще связаны с острым миелолейкозом. Среди солидных опухолей чаще вствречается рак молочной железы и желудочно­кишечного тракта. Высыпания располагаются чаще на лице, шее, руках, ногах. Кожные очаги при синдроме Свита возникают в форме болезненных красных или лилово-красных папул или узлов. Очаги могут быть буллез­ными, подвергаться изъязвлению. Очаги разрешаются спонтанно или по­сле лечения, не оставляя рубцов.

Факультативные паранеопластические дерматозы: болезнь Боуэна; эритродермия эксфолиативная; ихтиоз приобретенный; кожный зуд (пара- неопластический); пахидермопериостоз; поздняя кожная порфирия.

Болезнь Боуэна описана J. T. Bowen в 1812 г., а в 1914 г. J. Darier предложил назвать этот процесс именем автора, впервые его описавшего.

Болезнь Боуэна (синоним: внутриэпидермальный рак) — множествен­ные или единичные новообразования кожных покровов, локализующиеся в их поверхностном слое — эпидермисе. Вследствие отсутствия прорастания эпидермального рака в окружающие ткани, данная болезнь относится к предраковым заболеваниям. Если будет отсутствовать лечение, то паране- опластический дерматоз обычно трансформируется в инвазивный рак кожи с дальнейшим разрастанием и метастазированием уже злокачественной опухоли. Болезнь Боуэна чаще всего наблюдается у пожилых людей обоего пола, но иногда наблюдается практически в любом возрасте. Основными местами локализации внутриэпидермального рака кожи являются: 10 % — слизистые оболочки; 10 % — половые органы; 15 % — ладони; 4 5% — го­лова. Болезнь Боуэна чаще имеет паранеопластический характер. Паране- опластический дерматоз может локализоваться на любых участках кожно­го покрова и сопровождает злокачественные новообразования различных типов и локализаций. Прогноз паранеопластической болезни Боуэна зави­сит от своевременности выявления и радикальности лечения.

Эритродермии объединены со злокачественными новообразованиями внутренних органов в 21 % случаев. В большинстве случаев это проявле­ние грибовидного микоза и его лейкемический вариант — синдром Сезари.

Пахидермопериостоз - (синоним: синдром Турена-Соланта-Голе, ос- теодермопатия гипертрофическая вторичная) редкий синдром, развиваю­щийся у пациентов с аденокарциномой бронхов, плевральной мезотелио­мой, раком желудка, пищевода или вилочковой железы, который поражает в основном мужчин в возрасте 30-70 лет.

Паранеопластический кожный зуд. Кожный зуд без специфических высыпаний может появляться как ПНС задолго до других манифестаций злокачественной опухоли. Различают генерализованный кожный зуд, чаще ассоцииорованный с лимфомой, лейкозом.

Локализованный кожный зуд может быть:

— анальный (рак прямой кишки, вульвы);

— зуд вульвы (рак половых органов, крауроз, рак прямой кишки, лей­коплакия);

— зуд волосистой части головы (лимфогранулематоз).

В некоторых случаях при распространенном опухолевом процессе от­мечается длительно продолжающийся зуд голеней, внутренней поверхно­сти бедер, верхней половины туловища и разгибательных поверхностей верхних конечностей. При длительном и интенсивном зуде появляются рас­чесы кожи, ногти приобретают повышенный блеск (симптом «полирован­ных» ногтей), обусловленный постоянным трением ногтевых пластин. Не­смотря на то что кожный зуд встречается при разнообразных неопухолевых заболеваниях (холестаз, сахарный диабет, хроническая почечная недоста­точность и др.), наличие беспричинного кожного зуда, особенно в пожилом и старческом возрасте, требует исключения опухолевого процесса.

Вероятные, иногда сочетающиеся со злокачественными новообразо­ваниями: пемфигоид буллезный; герпетиформный дерматит Дюринга; дерматомиозит; склеродермия; кератоз эруптивный себорейный (синдром Лезера-Треля); эритема кольцевидная центробежная Дарье; герпес опоясы­вающий; пиодермия гангренозная.

Буллезный пемфигоид ассоциируют с хориокарциномой, встре­чающаяся в молодом возрасте. Однако буллезный пемфигоид, главным образом, поражает людей пожилого возраста, которые более склонны к возникновению развитию злокачественных опухолей в связи с возрастом. Исследования показывают, что у пациентов с буллезным пемфигоидом обнаруживаются рак гортани, легких, молочной железы, щитовидной же­лезы, кожи, желудка, кишечника, почек, мочевого пузыря, предстатель­ной железы, эндометрия и шейки матки, опухоли мягких тканей, лимфо­пролиферативные заболевания.

Синдром Лезера-Трела (кератоз эруптивный себорейный). Чаще возникает у лиц старше 60 лет и нередко сочетается с черным акантозом. Кожные проявления возникают до 1 года или после обнаружения злокаче­ственного новообразования, которое имеет агрессивное течение. Как отме­чают исследования, продолжительность жизни пациентов с синдромом Ле­зера-Трела низкая и составляет 10-12 мес., что связывают из-за частой ас­социации с агрессивным злокачественным процессом. Ассоциируется с аденокарциномой желудка, раком молочной железы.

Центробежная кольцевидная эритема Дарье — одна из наиболее часто встречающихся разновидностей стойких эритем, хотя среди других дерматозов она наблюдается относительно редко. В качестве паранеопла- стического процесса кольцевидная центробежная эритема Дарье наблю­дается, как правило, у пациентов в возрасте старше 50 лет, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Заболевание развивается остро, но длится много месяцев и даже лет, начинаясь с появления шелушащихся отечных пятен желтовато — розового или красного цвета. В дальнейшем процесс проявляется множеством эритематозных элементов кольцевидной формы с уртикарным краем и более бледным центром. В большинстве случаев кольцевидная центробежная эритема Дарье ассоциируется с аденокарци­номой желудка, молочной железы, раком легкого, с миелопролифератив­ными заболеваниями. Успешное лечение злокачественного процесса при­водит к разрешению высыпаний.

Гангренозной пиодермией в дерматологии называют хронический, прогрессирующий некроз кожных покровов, имеющий неясную этиоло­гию. Гангренозная пиодермия нередко развивается на фоне сопутствую­щих хронических заболеваний, в частности, на фоне неспецифического яз­венного колита. Это заболевание, особенно поверхностная и буллезная формы, ассоциируется с миелопролиферативными процессами, включая острый и хронический миелолейкоз, острый лимфолейкоз, миелоидную метаплазию, эритремию, миеломную болезнь.

Герпетиформный дерматит Дюринга относится к группе так назы­ваемых пузырных (везикулезно-буллезных) дерматозов. Клинически ха­рактеризуется полиморфными высыпаниями на эритематозном фоне в ви­де узелков, пятен, волдырей, пузырьков, которые группируются в очаги, образуя иногда причудливые фигуры. Высыпания сопровождаются силь­ным зудом и локализуются преимущественно на симметричных участках сгибательной поверхности конечностей, плечах и туловище. Характерно обострение высыпаний при смазывании кожи йодсодержащими препара­тами. Дерматит Дюринга может наблюдаться при многих злокачественных опухолях различной локализации, чаще при лимфомах.