ОПУХОЛИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Гигантофолликулярная лимфома (макрофолликулярная лимфаденопатия,

лимфобластома, болезнь N. Brill — D. Symmers)

При этом заболевании определяется изолированное или бо­лее распространенное поражение лимфоузлов, чаще — шейных, реже — паховых, подмышечных и забрюшинных, очень редко — твердой мозговой оболочки, клетчатки глазницы, легких, желуд­ка, слепой и прямой кишки, червеобразного отростка, печени, по­чек, шейки матки, серозных листков, костного мозга, селезенки и кожи.

У больного временами повышается температура тела, возни­кают признаки анемии с лейкопенией, появляется общая сла­бость. Течение болезни хроническое — в среднем около пяти лет, наблюдаются самопроизвольные ремиссии. Лимфобластома, как правило, переходит в ретикулосаркому, лейкоз или лимфограну­лематоз.

Пораженные лимфоузлы резко увеличены, бобовидной фор­мы, мягкие, реже — немного уплотнены, не спаяны друг с дру­гом и окружающими тканями, на разрезе розовато-серые или бе­лые, сочные, «мозговидные». Вследствие выбухания увеличенных фолликулов поверхность разреза быстро становится мелкобугри­стой. Бугристость лучше заметна при косом освещении разреза еще не фиксированного узла.

На гистологическом срезе такого лимфоузла уже невоору­женным глазом или под лупой легко обнаружить многочислен-

ные увеличенные фолликулы, которые находятся не только в корковом слое узла, как должно быть в норме или при воспали­тельной гиперплазии, но и в мозговом слое.

Общее строение лимфоузла сохраняется, гигантские фоллику­лы преимущественно состоят из светлых реактивных центров, окруженных узким пояском лимфоцитов, местами общим с сосед­ними фолликулами (рис. 71). (Прорыв лимфоцитов и клеток ре­активных центров в синусы считается признаком начинающейся малигнизации лимфобластомы.) Синусы сдавлены. Пролифера­ция ретикулярных клеток незначительная. Нередко фолликулы кое-где отделяются друг от друга артефициальными щелями, проходящими между реактивными центрами и скоплением лим­фоцитов или, реже, между фолликулами и синусами.

Различают три вида клеток, из которых построена лимфо- 'бластома,— клетки-«тени» с бледным крупным ядром и светлой обильной цитоплазмой, клетки с темными ядрами неправильной формы и клетки типа больших лимфоцитов. Чаще клеточные элементы реактивных центров напоминают ретикулярные клет­ки. Соотношение клеток самое разнообразное, поэтому по ним трудно распознать это заболевание. Надежнее ставить диагноз по триаде симптомов — резко увеличенным лимфоузлам, гигант­ским фолликулам и локализации их в корковом и мозговом слое.

П арагранулема

(доброкачественная форма лимфогранулематоза)

Это хроническое заболевание длится 20—35 лет. Отмечается повышение температуры, общая слабость, но больные долго оста­ются работоспособными. Лимфоузлы медленно в течение многих лет увеличиваются. Зачем наступает внезапное ускорение их рос­та и генерализация процесса, который по клинико-морфологиче­ским данным протекает как лимфогранулематоз, ретикулосар­кома или лейкоз.

Является ли парагранулема самостоятельной нозологической формой или это «доброкачественное», растянутое во времени на­чало других системных и опухолевых заболеваний органов кро­ветворения, еще точно не установлено. Последнее предположение ’более вероятно.

Лимфоузлы резко увеличены, мягко-эластичные, с поверхно­сти и на разрезе гладкие, однородные, часто дольчатые, серые и розовато-белые. Иногда светлые участки чередуются с более тем­ными. Тогда поверхность разреза лимфоузла чем-то напоминает мрамор. Несмотря на длительность заболевания, творожистый некроз лимфоузлов, их размягчение и склероз не характерны для парагранулемы.

Под малым увеличением препарат лимфоузла однообразен: видны диффузно разросшиеся лимфоидные клетки с темными округлыми ядрами, лимфатические фолликулы «расплываются» в их массе, лишь кое-где заметны крупные реактивные центры.

Эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки и клетки Березовского—Рид—Штернберга в препарате очень редки. Встречаются небольшие участки нежноволокнистой ткани.

Лимфогранулема

(болезнь Th. Hodgkin, лимфогранулематоз)

Лимфогранулематоз по частоте случаев занимает второе ме­сто среди болезней органов кроветворения. Он начинается с уве­личения одного или нескольких шейных лимфоузлов, чаще ле­вых, затем — подмышечных, надключичных, забрюшинных, медиастинальных (характерно увеличение лимфоузлов заднего средостения), паховых и забрюшинных. Процесс постепенно захватывает лимфоузлы других областей, селезенку, печень, кости. Гораздо реже встречаются изолированные лимфогрануле- мы желудка, кишечника, легких, селезенки, молочной железы, кожи, слезных и слюнных желез, почек, половых и других органов.

Болезнь длится 3—7 лет. Известны очень редкие случаи, ког­да после раннего оперативного удаления одиночного лимфогра­нулематозного очага и последующей рентгентерапии болезнь рас­тягивалась до 20 и более лет. Возможно, в этих случаях больные страдали не лимфогранулематозом, а парагранулемой.

Увеличение лимфоузлов сопровождается перемежающейся лихорадкой, общей слабостью, зудом кожи, эозинофилией и лей­копенией. Более типично для современного течения болезни лишь ускоренная РОЭ и незначительное, притом не всегда, увеличение селезенки и печени.

В развитии лимфогранулематоза различают три стадии — гиперпластическую, гранулематозную и склеротическую. Эти стадии в еще большей степени, чем для заболевания в целом, ха­рактерны для каждого лимфогранулематозного очага.

Изменения лимфоузлов в начальной гиперпластической ста­дии наиболее трудны для диагностики, так как нередко они не отличаются от других системных поражений. Лимфатические узлы резко увеличены, с гладкой капсулой, сочные, белые, розо­ватые, однородные на разрезе.

Под микроскопом в препарате выявляются расширенные си­нусы, большие реактивные центры фолликулов, много крупных, несколько атипичных ретикулярных клеток, эндотелий сосудов набухший. Реактивные центры сливаются с синусами, лимфоид­ная ткань вытесняется крупными округлыми клетками со свет­лой слабо базофильной цитоплазмой, круглыми ядрами с равно­мерным зернистым хроматином и большими ядрышками. Эти изменения приводят к «стиранию» структуры лимфоузла.

В других не менее редких случаях пролиферируют главным образом лимфоциты периферических отделов фолликулов, ко­торые наводняют синусы.

Во второй, наиболее типичной, стадии заболевания лимфоуз­лы становятся пестрыми, на разрезе в них светлые и белые очаги чередуются с матовыми желтыми полями некрозов, напоминая туберкулезный аденит.

Ретикулярные клетки еще более атипичны. В узле появляются одно- и многоядерные гигантские клетки Рид—Березовского— Штернберга. Крупные округлые и полигональные ретикулярные клетки с примесью гигантских вытесняют остальные клеточные формы. В этот период лимфогранулема очень походит на рети­кулосаркому или метастаз рака — гиперпластическая форма лимфогранулематоза (рис. 73, а).

Среди ретикулярных клеток встречаются очаговые скопления лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов и плазматических кле­ток. Некоторые из них состоят только из эозинофилов или нейт­рофилов (скопления последних похожи на микроабсцессы). Та­

кая лимфогранулема отдаленно напоминает грануляционную ткань— гранулематозная форма (рис. 73, б).

В этой же стадии заболевания наступает очаговый некроз ткани лимфогранулемы, иногда захватывающий весь лимфоузел. В отличие от туберкулеза в казеозных очагах лимфогранулемы выявляются контуры кровеносных сосудов, а на границе с некро­зом — клетки Березовского — Рид — Штернберга.

Гигантские клетки Березовского — Рид—Штернберга харак­терны для лимфогранулемы, но они встречаются и при других заболеваниях, например, при миелозе, ретикулосаркоме, ретику- лезе и др. В одном срезе лимфоузла можно найти различные клетки от крупных одноядерных, мало чем отличающихся от ре­тикулярных, до гигантских клеток с лопастным ядром (рис. 73, в, г).

Типичная клетка лимфогранулемы, клетка Березовского — Рид — Штернберга, размером от 35 до 80—100 ц, круглой или неправильной формы, с большим количеством хорошо окрашива­ющейся базофильной цитоплазмы, более темной и мелкозерни­стой вблизи ядра. Иногда околоядерный участок цитоплазмы оксифильный, а периферический — слабобазофильный. В цито­плазме лежит большое ядро или несколько округлых ядер, ко­торые находятся в центре клетки, реже они образуют «кольцо» или «полулуние». Их оболочка толстая, с многочисленными складками и углублениями. Ядро становится дольчатым и лопа­стным. Возможно, это атипичный амитоз или эндомитоз. В од­них ядрах хроматин сравнительно нежный, нитчатый, в дру­гих — более грубый, глыбчатый. Нередко одно ядро больше остальных, содержит громадное ядрышко или несколько более мелких. В центре некоторых клеток находится округлый гомо­генный гиалиноподобный шар, окруженный ядрами.

Встречаются клетки, в цитоплазме которых появляются ваку­оли, а ядра становятся пузырьковидными. Гигантские клетки окружены венчиком одноядерных ретикулярных клеток.

Некоторые патологи считают лимфогранулему с многочислен­ными гигантскими клетками Березовского — Рид — Штернберга, особенно когда они проникают в кровеносные сосуды, очень зло­качественной, характерной для галопирующих форм заболе­вания.

В лимфогранулемах, находящихся в жировой клетчатке, об­наруживаются гигантские клетки инородных тел с включениями липоидов.

В склеротической стадии заболевания лимфоузлы спаивают­ся друг с другом, несколько уменьшаются, становятся очень плотными. На разрезе они белесоватые, волокнистые, с суховаты­ми желтыми и ржаво-коричневыми участками. Небольшие скле- розированные узлы сходны с метастазами рака.

В очагах склероза характерно кольцевидное расположение пучков коллагеновых волокон, которые связаны с капсулой и трабекулами и быстро гиалинизируются^ Разрастающаяся волок­нистая соединительная ткань «замуровывает» клетки гранулемы, поэтому они дольше сохраняются в центральных отделах. В еще более поздних стадиях заболевания склерозированная ткань лимфогранулемы не представляет ничего характерного.

Лимфо (ретикуло)са ркома

Это название отражает участие в опухолевом процессе рети­кулярных клеток, дифференцировку их в лимфоидные, а также трудности дифференциальной диагностики между лимфо- и ре- тикулосаркомой.

Для лимфо (ретикуло) саркомы типично поражение одного лимфоузла или группы лимфоузлов, их быстрый, агрессивный рост, сращение друг с другом и с окружающими тканями, со­седними органами, кожей, их изъязвление, гематогенное метаста- зирование, при этом нет лейкемических изменений костного моз­га и крови. Иногда, в особенности в конечной стадии заболева­ния, появляются признаки системного поражения (опухолевид­ный лейкоз).

Основные клеточные элементы опухоли — атипичные ретику­лярные, эндотелиальные и многоядерные гигантские клетки, а также опухолевые лимфобласты и лимфоциты.

Чаще встречаются смешанные формы этой опухоли, реже — ретикулосаркоми и еще реже — «чистые» лимфосаркомы, кото­рые всегда трудно отличить от лимфаденоза или круглоклеточной саркомы.

Легче разобраться в сложном гистологическом строении ре­тикуло- и лимфосарком, если считать ретикулярную клетку «ро­доначальником» лимфоидных элементов и сравнивать строение •опухоли со строением мезенхимы в определенной стадии раз­вития.

Многочисленные формы лимфо (ретикуло) сарком можно си­стематизировать следующим образом.

А. Ретикулосаркома:

а) синцитиальная,

б) диктиоцитарная, из свободных клеточных форм (альве­олярная, reticuloma carcinomatodes, веретеноклеточная, полиморфноклеточная и саркома Ходжкина),

в) смешанная.

Б. Лимфосаркома:

а) лимфобластическая,

б) лимфоцитарная.

Четкое разделение этих форм на практике не всегда возмож­но, но это не имеет большого значения, так как все они очень злокачественны: без лечения в течение нескольких месяцев, ре­же через 1 —1,5 года, приводят больного к смерти. И с этой точ­ки зрения употребление термина лимфо (ретикуло) саркома вполне оправдано.

Ретикулосаркома (ретотельсаркома)

Эта опухоль исходит из лимфоузлов, миндалин, селезенки и других органов. Ретикулосаркома вызывает расширение просве­та кишки, поэтому симптомы непроходимости, как правило, от­сутствуют.

Она мягкая, белая, мозговидная, состоит из слабо базофиль­ной, гомогенной, местами мелкозернистой цитоплазматической массы, в которую вкраплены крупные светлые округлые ядра с 2—3 большими ядрышками, зернистым и нитевидным хромати­ном. В препарате очень много митозов. Встречаются более круп­ные бобовидные и неправильные темные ядра, вокруг которых цитоплазма окрашивается интенсивнее, иногда она с оксифиль­ным оттенком (рис. 74, с). Аргирофильных волокон нет или они встречаются изредка, тонкие.

В отличие от этой синцитиальной формы ретикулосаркоми, соответствующей одной из ранних стадий развития мезенхимы, в несколько более дифференцированной опухоли границы клеток четкие, их ядра полиморфные, с крупными зернышками хромати­на, в цитоплазме определяются вакуоли и мельчайшие зерна. Аргирофильные волокна образуют «корзиночку» для каждой клетки. Местами пучки волокнистой соединительной ткани окру­жают дольки паренхиматозных клеток, придавая опухоли альве­олярное строение. Эту опухоль, состоящую из свободных, точнее

более обособленных клеток, называют диктиоцитарной ретикуло- саркомой (рис. 74, б). Новообразование с еще сохранившимися участками ретикулярного синцития относят к смешанной форме ретикулосаркоми.

Редко встречаются опухоли, построенные из круглых и поли­гональных клеток с очень четкими границами, большими светлы­ми овальными ядрами с крупными ядрышками («глазастые» яд­ра) и сравнительно оксифильной цитоплазмой. Эти клетки вытес­няют лимфоидные, образуя сплошные поля. В лимфоузлах такая опухоль почти не отличима от метастаза рака (reticuloma carci- nomatodes).

В ретикулосаркоме определяется высокая активность кислой фосфатазы, эстеразы и аденозинтрифосфатазы. Раковые клетки не дают реакции ни на один из этих ферментов. В клетках лим- фосаркомы много 5-нуклеотид азы, которой нет в клетках рети­кулосаркоми.

Кое-где в препарате ретикулосаркоми видны небольшие по­лости с неокрашенным содержимым, напоминающие полости з мезотелиомах, в других местах определяются веретенообразные клетки с гиперхромными ядрами. Во многих клетках имеются гиалиноподобные шары и определяется жировая дистрофия ци­топлазмы («гиалино-липоидная» диссоциация). Строма напоми­нает войлок, так как аргирофильные волокна разбросаны беспо­рядочно— в отличие от параллельно пробегающих фибрилл ве­ретеноклеточной саркомы. Даже если в препарате опухоли нет аргирофильных волокон нельзя исключить ретикулосаркому, когда имеются другие ее характерные черты.

Некоторые ретикулосаркомы (полиморфноклеточная форма и саркома Ходжкина) почти полностью состоят из веретенооб­разных клеток, а некоторые — наряду с атипичными ретикуляр­ными — содержат много эпителиоидных клеток, лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов. Срез такой опухоли под малым увеличением производит впечатление очага хронического воспа­ления или грануляционной ткани. Примесь многоядерных гигант­ских клеток придает ей сходство с лимфогранулемой.

Многоядерные клетки не сильно отличаются от клеток Бере­зовского — Рид— Штернберга, но в ретикулосаркоме также мно­го резко полиморфных, атипичных опухолевых гигантов.

Наиболее часто встречаются опухоли, построенные из округ­лых, несколько полиморфных ретукулярных и лимфоидных кле­ток. к ним особенно подходит термин: лимфо (ретикуло) сар­кома.

Лимфосаркома (лимфоцитосаркома)

Эта опухоль отличается под малым увеличением от ретикуло­саркомы однообразием: в препарате определяются диффузно разросшиеся однотипные круглые клетки с многочисленными митозами, среди них не видно крупных сосудов и соединительно­тканых трабекул (рис. 75, а, б).

Клетки несколько крупнее нормальных лимфоцитов, диамет­ром 15—20 и более р. Их ядра круглые и слегка овальные, с ги- перхромным крупнозернистым хроматином и небольшими яд­рышками, которые иногда не видны. Цитоплазма окружает ядро узким базофильным ободком, который заметен на тонких сре­зах. При исследовании замороженных препаратов опухоли ка­жется, что она состоит из одних «голых» ядер.

Встречаются также клетки с более светлыми ядрами и боль­шими ядрышками (опухолевидные лимфобласты). Опухоль, в ко­торой преобладают эти крупные клетки, называют крупноклеточ­ной или лимфобластической лимфосаркомой.

В более редких случаях опухолевые клетки мало отличаются от нормальных лимфоцитов или даже меньше их (в мелкокле­точной лимфосаркоме, лимфоцитосаркоме).

Опухолевые клетки находятся в широких ячейках сети, обра­зованной ретикулярными клетками и аргирофильными волокна­ми. Эта опухолевая «строма» заметна в отечных участках ново­образования и вблизи разрывов среза на импрегнированных серебром или предварительно обработанных кисточкой препара­тах. Пригоден и более простой способ выявления опухолевой «стромы»: встряхивание замороженных срезов в пробирке с во­дой в течение 1—2 минут, а затем их окраска по обычным ме­тодикам.

Плазмоцитома и доброкачественная очаговая ретикулема с эозинофилией — см. опухоли костного мозга.