Анатомия лимфатической системы.

Лимфатические узлы являются органами иммунной системы. Постоянно контактируя с внешней средой с момента рождения и в течение всей жизни, вырабатывая механизмы защиты, лимфатические узлы рассматриваются, как необходимые компоненты нормальной жизнедеятельности человека.

У человека насчитывают от 450 до 725 лимфатических узлов. Они представляют собой пластические образования, способные изменяться не только по размерам, но и по численности, в зависимости от потребности организма поддерживать равновесие между факторами внешней и внутренней среды с одной стороны, и собственной защиты – с другой. Поэтому трудно указать не только точное число лимфатических узлов, но также и определить размер и особенности, характеризующие “норму”. Характер этого понятия весьма условный.

У здоровых детей обычно пальпируются не более трех групп лимфатических узлов (подчелюстные, подмышечные, паховые), они единичные, размером до 0,5 см, мягко-эластической консистенции, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные.

Неоднократно в специальной литературе появлялись работы, в которых на основе какой-либо характеристики лимфоузлов пытались их классифицировать. Одна из таких работ принадлежит Сапину М. P., (1989).

Выделяют лимфоузлы постоянные, т. е. наблюдающиеся в 100 % случаев, и непостоянные, количество которых значительно варьирует.

Подразделяют лимфоузлы исходя из топографии лимфоузлов в зависимости от формы и размеров на следующие: 1) узлы конечностей (подмышечные, паховые и др.); 2) мезентериальные (тех отделов кишечника, которые обладают наибольшим резорбирующим действием); 3) узлы шеи, грудной и брюшной полостей, за исключением кишечника.

Лимфоузлы дифференцируют в зависимости от формы, а она в свою очередь, зависит от положения этих органов относительно кровеносных сосудов, наличия рыхлой соединительной ткани, в которой лежат узлы.

Форма и размеры узлов крайне вариабельны. Они могут иметь у человека величину горошины (боба), ровную поверхность - это так называемые простые узлы, или быть в форме луковицы с изрытой поверхностью - сложные узлы.

В настоящее время обычно описывают следующие формы лимфоузлов: овальную, лентовидную, округлую, бобовидную и сегментарную. При овальной форме продольный размер узла в 1,5-2 раза больше его поперечника и толщины. Узел, имеющий небольшую подковообразную изогнутость, относится к узлам бобовидной формы. Лентовидные узлы отличаются значительным преобладанием своего продольного размера над поперечным и имеют небольшую толщину. Отмечено, что в теле человека могут встречаться лимфатические узлы округлой формы, уплощенные (дисковидные узлы), у которых толщина в 2-4 раза меньше длинника и поперечника. Сегментарные лимфатические узлы наиболее сложные: они имеют вид как бы сросшихся нескольких узлов, а на гистологических срезах напоминают орган с дольчатым строением.

Узлы больших размеров обычно имеют овальную, сегментарную или лентовидную форму, узлы средних размеров — округлую бобовидную, а узлы малых размеров — округлую или овальную форму.

Размеры лимфатических узлов еще более вариабельны, чем их форма. У взрослого человека их размеры колеблются от 1х1х1 до 50х20х13 мм. В отдельных случаях встречаются и более крупные лимфатические узлы.

Размеры лимфатических узлов в значительной мере зависят от их локализации. Отмечено, что наиболее крупные лимфатические узлы встречаются среди висцеральных.

Можно указать и на чисто клинический подход к классификации узлов. Так, A. Sirca (1977) выделяет: 1) поверхностные лимфатические узлы, доступные пальпации; 2) узлы, выявляемые при лимфографии; 3)узлы, недоступные для исследования. Это большая часть узлов грудной и брюшной полостей.

Различают следующие группы периферических лимфатических узлов, доступных пальпации:

1) затылочные лимфатические узлы, расположенные на буграх затылочной кости и собирающие лимфу с кожи волосистой части головы и задней части шеи;

2. сосцевидные лимфатические узлы, располагающиеся за ушами области сосцевидного отростка, а предушные - впереди уха на околоушной слюнной железе и собирающие лимфу из среднего уха, с кожи, окружающей ухо, ушных раковин и наружного слухового прохода, вместе они определяются, как околоушные;

3) подчелюстные лимфатические узлы, расположенные под ветвями нижней челюсти и собирающие лимфу с кожи лица и слизистой оболочки десен;

4. подбородочные лимфатические узлы (обычно по одному с каждой стороны) и собирающие лимфу с кожи нижней губы, слизистой оболочки десен и области нижних резцов;

5. переднешейные и тонзиллярные лимфатические узлы, находящиеся кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы преимущественно в верхнем шейном треугольнике и собирающие лимфу с кожи лица, околоушной железы, слизистых оболочек носа, зева и рта;

6. заднешейные лимфатические узлы, расположенные сзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы перед трапециевидной мышцей преимущественно в нижнем шейном треугольнике и собирающие лимфу с кожи, шеи и частично гортани; группы лимфатических узлов 1-6 нередко объединяют под общим названием – шейные;

7. надключичные лимфатические узлы, расположенные в области надключичных ямок и собирающие лимфу с кожи верхней части груди, плевры и верхушек легких;

8. подключичные лимфатические узлы, расположенные в подключичных областях и собирающие лимфу с кожи грудной клетки, плевры;

9. подмышечные лимфатические узлы, находящиеся в подмышечных ямках и собирающие лимфу с кожи верхней конечности, за исключением V, IV и III пальцев и внутренней поверхности кисти;

10.

11. локтевые, или кубитальные лимфатические узлы, расположенные в желобке двуглавой мышцы и собирающие лимфу от III, IV, V пальцев и внутренней поверхности кисти;

12. паховые лимфатические узлы, расположенные по ходу паховой связки и собирающие лимфу с кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, с половых органов и заднего прохода;

13. подколенные лимфатические узлы, находящиеся в подколенной ямке и собирающие лимфу с кожи стопы.

Синдром увеличенных периферических лимфатических узлов –наиболее часто встречаемое поражение лимфатических узлов. Это обусловлено свойственными лимфатическим узлам специфическими функциями фильтрации тканевой жидкости, кумуляции вредоносных агентов и последующего их обезвреживания с приведением в действие механизмов местного и системного иммунитета. Внешняя среда способствует развитию синдрома лимфаденопатий прямо или опосредованно. В первом случае поступающие в организм чужеродные агенты накапливаются в лимфатических узлах, вызывая воспаление. Опосредованное влияние экологических факторов (действие радиации, пестицидов и др.) на развитие синдрома лимфаденопатий заключается в снижении иммунитета, ведущем к активизации инфекции, постоянно персистирующей в лимфоузлах, в том числе условно патогенных микроорганизмов.

В.Е. Поляков, Ю.Г. Алексеевских, (1996) в своей статье “Синдром локальной лимфаденопатии” в проблеме дифференциальной диагностики лимфаденитов и лимфаденопатий у детей разграничили пять групп заболеваний, при которых наблюдается гиперплазия периферических лимфатических узлов:

1. вульгарные неспецифические или банальные лимфадениты (вызываются стрептококками или стафилококками);

2. специфические лимфадениты (вызываются микробактериями Коха при туберкулезе, пастереллами при туляремии, хламидиями при фелинозе, простейшими при токсоплазиозе, иерсиниями при дальневосточной скарлатиноподобной лихорадке, грибами при микозах, спириллами при содоку и т.д.);

3.

4. доброкачественные опухоли;

5. злокачественные (системные и солидные) опухоли.

Вылков И.Н., (1980) распределил банальные (неспецифические) лимфадениты по следующему принципу:

А) по течению заболевания на:

1. острые;

2. подострые;

3. хронические;

Б). по локализации на:

1. изолированные;

2. регионарные (групповые);

3) распространенные;

4) генерализованные;

В) по морфологии на:

1. гиперпластические (фолликулярные);

2. десквамативные (синусные);

3. смешанные (гиперпластически-десквамативные);

4. продуктивные (васкулярные).

Но наиболее приемлемой, на наш взгляд, является классификация, предложенная Бирюковой И.В., Поповой Л.В., (1990):

I. Воспалительные заболевания

1. острый лимфаденит;

2. хронический неспецифический лимфаденит;

3. гранулематозные эпителиодноклеточные лимфадениты (туберкулезный, бруцеллезный, сифилитический, туляремийный, саркондоз Бека и др.);

4. вирусные лимфадениты.

II. Реактивные невоспалительные гиперплазии лимфоузлов: при коллагенозах, аллергических дерматитах, эндокринных заболеваниях, некоторых анемиях, тезаурисмозах; ангиоиммунобластная лимфаденопатия.

III. Злокачественные заболевания лимфоузлов:

1. лейкозы;

2. злокачественные лимфомы;

3) метастатические опухоли лимфоузлов.

Увеличение лимфатических узлов может быть результатом лимфаденита (воспаление лимфатических узлов, возникающее на фоне инфекции) и лимфаденопатии (системное увеличение лимфатических узлов, не связанное с воспалением ).

Дифференциально-диагностический поиск при лимфаденопатиях в зависимости от клинической картины и лабораторных данных должен быть направлен на подтверждение или исключение основных групп гиперплазий лимфоузлов: воспалительных, реактивных или злокачественных. При этом надо знать этиологические факторы, основные клинико-лабораторные проявления, а также гистологическую картину основных групп гиперплазии периферических лимфатических узлов.