X. ЛЕЧЕНИЕ

10.1. Хирургическое.

Многочисленные способы оперативного лечения рака мочевого пузыря можно разделить на четыре основные группы:

1. Эндовезикальные (трансуретральная электрокоагуляция, трансуретральная электрорезекция, криодеструкция).

2. Трансвезикальные (электрокоагуляция, электроэксцизия, криодеструкция, трансвезикальное удаление опухоли, резекция с пластикой мочеточника и без нее).

3. Цистэктомия с различными видами отведения мочи (простая, радикальная, экзентерация органов малого таза).

4. Пластические операции.

Эндовезикальные вмешательства выполняют при поверхностном раке и при папилломах мочевого пузыря. Трансуретральная электрокоагуляция или лазерная коагуляция оправдана только при одиночных и небольших папилломах и как паллиативное средство с целью остановки кровотечения. В настоящее время основным методом среди эндовезикальных вмешательствах стала трансуретральная резекция (ТУР).

ТУР является радикальным оперативным вмешательством при одиночных и множественных папилломах, раке I стадии ( T1 N0 M0 ) и при рецидивных опухолях, когда размер образований не превышает 2,5 - 3 см.

ТУР имеет определенные преимущества перед сегментарной резекцией:

1) удаление опухоли осуществляется без вскрытия мочевого пузыря;

2) послеоперационный период обычно протекает легко;

3) ТУР можно выполнять многократно даже больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

4) небольшое число осложнений;

5) сокращение времени пребывания больного в стационаре.

Учитывая высокий процент возникновения рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря, ТУР, как правило, должна дополняться профилактической адъювантной внутрипузырной химио - или иммунной терапией. В последние годы ТУР стали применять и при II-III стадии рака мочевого пузыря как компонент комбинированного лечения, дополняя ее химиолучевой терапией. Однако следует помнить, что при инвазивных формах опухолевого процесса ТУР является паллиативной операцией и выполняться в таких случаях она должна только ослабленным больным, при наличии противопоказаний к цистэктомии.

В ряде случаев, когда невозможно выполнить ТУР (малая емкость, деформация мочевого пузыря, стриктура уретры, интенсивная гематурия), при одиночных и множественных папилломах и раке T1 применяют трансвезикальное удаление опухоли (электрокоагуляция, криодеструкция ).

Резекцию мочевого пузыря с уретеронеоцистанастоматозом или без него считают радикальным методом лечения рака мочевого пузыря. Она позволяет на мобилизованном и вскрытом мочевом пузыре определить истинные размеры поражения, состояние паравезикальной клетчатки и зон регионарного метастазирования, а также удалить опухоль вместе со стенкой мочевого пузыря и окружающей неизмененной слизистой оболочкой, клетчаткой и лимфатическими узлами. Резекция производится, отступя 2 - 2,5 см от пальпируемой границы опухоли. В связи с этим наиболее часто выполняют резекцию передней, боковых стенок и верхушки. В тех случаях, когда опухоль расположена в области шейки и дна мочевого пузыря, резекция возможна только при небольших размерах образования. При локализации опухоли в области устьев необходима пересадка мочеточников. Существует более 40 способов формирования пузырно-мочеточниковых анастомозов. Большая часть этих методик направлена на профилактику наиболее частых осложнений неоуретероцистостомии - пузырно-мочетоникового рефлюкса и стриктуры анастомоза, которые приводят к гнойно-воспалительным поражениям почки и нередко к ее гибели. Следует отметить, что резекция мочевого пузыря позволяет сохранить функцию органа, которая чрезвычайно необходима для жизнедеятельности организма. Именно поэтому клиницисты часто отдают предпочтение данной операции, хотя частота рецидивирования составляет 65-87%.

Несмотря на большое разнообразие оперативных методов лечения рака мочевого пузыря, истинно радикальным остается цистэктомия. Данную операцию по мнению большинства авторов следует выполнять при большинстве опухолей Т2 и во всех случаев при опухолях Т3. Однако, учитывая важность сохранения функционирования мочевого пузыря и калечащий характер операции, к цистэктомии обычно прибегают только в тех случаях, когда имеется опухоль больших размеров и невозможно выполнить резекцию или когда имеется множественное опухолевое поражение с инвазивным ростом хотя бы одного образования.

1. Выведение мочеточников на кожу ( уретерокутаностомия ).

2. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку.

3. Формирование ректального мочевого пузыря.

4. Формирование мочевого пузыря из отключенного сегмента кишки с выведением кишечной стомы.

5. Формирование искусственного мочевого пузыря из отключенных сегментов тонкой или толстой кишки с наложением кишечно-уретрального анастомоза.

Имплантация мочеточников на кожу не удовлетворяет ни хирургов, ни больных по многим причинам: возможность восходящей инфекции и атаки пиелонефрита, рубцовый стеноз стомы, подтекание мочи и мацерация кожи. При пересадке мочеточников в кишку также не удается избежать восходящей инфекции в результате калового и газового рефлюкса, атак пиелонефрита с исходом в ХПН, гиперхлоремического ацидоза. Кроме того при этом варианте деривации мочи у больных возникают частые (через 15-30 мин), мучительные позывы на мочеиспускание, что резко снижает качество жизни и социальную адоптацию пациентов. Для изоляции мочи от каловых масс и предупреждения восходящей инфекции производят пересадку мочеточников в изолированную прямую кишку с образованием ректального пузыря, при этом накладывают противоестественный задний проход, а при достаточной длине сигмовидной кишки ее низводят. С теми же целями имплантируют мочеточники в изолированный сегмент подвздошной (операция Бриккера), сигмовидной или слепой кишки. Моча при этом постоянно выделяется через кишечную стому и улавливается мочеприемником. Количество гнойно-воспалительных осложнений при таком виде пластики снижается, но отсутствие естественного мочеиспускания, необходимость специального ухода за стомой и зависимость от мочеприемника также отрицательно сказывается на качестве жизни больного. Наиболее благоприятные результаты получают при формировании искусственного мочевого пузыря из изолированных сегментов тонкой или толстой кишки+, когда кишку анастомозируют с мочеиспускательным каналом. При этом через некоторое время после операции в ряде случаев удается добиться функции удерживания и регулирования мочеиспускания за счет мышц тазового дна и брюшного пресса. Послеоперационная летальность после цистэктомии с различными вариантами деривации мочи составляет 8 - 10 %, пятилетняя выживаемость - 33-75%.