2.3 Кодификация по системе TNM

При изолированном поражении отдельных сегментов трахеи метастазы могут возникать в разных группах лимфатических узлов. Какие-либо закономерности не удается установить. Особенно трудно оценить распространенность опухоли при поражении нескольких сегментов и круговом прорастании стенки.

Поскольку злокачественные опухоли трахеи встречаются относительно редко, попыток стратификации данных клинических исследований обычно не проводилось. Хотя М.И.Перельман приводит схему определения стадии рака трахеи (модификация систематизации рака гортани), на материале ВНЦХ и в зарубежной литературе оценки распространенности опухоли по стадиям не проводилось. Тем не менее, из исторической справедливости приводим эту классификацию (для всех злокачественных новообразований): I стадия - опухоль ограничивается пределами слизистой оболочки; II стадия - опухоль не выходит за пределы стенки трахеи; III стадия - опухоль прорастает окружающие ткани и органы, имеются регионарные метастазы; IV стадия - имеются отдаленные метастазы опухоли.

Приведенная классификация имеет умозрительный характер и в клинике никогда не применялась. Хотя она проста и компактна, по нашему опыту, основной ее недостаток связан с невозможностью ее использования в прогностических целях. Почти все больные оказываются в группе с III стадией. Таким образом, наиболее важный фактор прогноза не может использоваться при оценке показаний к радикальному лечению. Современные диагностические возможности позволяют выявлять опухоль на ранних этапах развития.

Наш опыт 163 наблюдений злокачественных эпителиальных новообразований заставил провести кодификацию распространенности поражения.

Наиболее рациональна стратификация распространенности с использованием несколько измененной схемы TNM ВОЗ от 1986 г.

Правила кодификации. Распространенность процесса определяется на основании данных клинического, инструментального и рентгенологического исследования (компьютерная или МР-томография). Следует учесть, что при поражениях трахеи основным фактором прогноза является гистологический тип опухоли, а не ее распространенность. По сборной статистике при плоскоклеточном раке (174 наблюдения) 1 год переживает 48% больных, 5 лет - 24,8%. При аденокистозном раке эти показатели составляют соответственно 85 и 80,3% [Gelder C.M., Hetzel M.R.,1993]. Аналогичные данные получены на нашем материале (см. разделы 4.5.2 и 5.5).

Локализация первичного очага и регионарных метастазов основывается на сегментарном строении трахеи (см. раздел 1.5). Регионарные лимфатические узлы соответствуют соответствующим отделам трахеи (шейного.внутригрудного, бифуркационного). По сборным данным C.M.Gelder (1993) первичный очаг у 54 из 174 больных плоскоклеточным раком в верхней трети трахеи, у 24 - в средней трети, у 76 - в нижней трети трахеи, у 13 отмечено распространенное поражение. При наличии морфологических данных (операционный препарат, аутопсия) используются дескрипторы pTNM: pT, pN, pM.

Новая кодификация TNM

Т - характеристика первичной опухоли

ТIS - прединвазивныйрак (carcinoma in situ).

T0 - первичный очаг не выявлен.

Т1 - опухоль с основанием не более 3 см в наибольшем измерении в пределах слизистого и подслизистого слоев в границах двух сегментов трахеи.

Т2 - опухоль более 3 см в наибольшем измерении в пределах мышечной оболочки двух сегментов без поражения хрящевых полуколец.

Т3 - опухоль любого размера захватывающая более двух сегментов, прорастающая всю стенку без поражения соседних структур или органов.

Т4 - опухоль любого размера, прорастающая соседние органы или структуры.

N -регионарные лимфатические узлы

N0 - нет метастазов в перитрахеальных лимфатических узлах (пальпаторно не определяются, при эхографии и КТ не увеличены).

N1 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле на стороне поражения.

N2 - множественные метастазы в одном лимфатическом коллекторе на стороне поражения.

N3 - двусторонние метастазы в лимфатических узлах или поражение регионарных зон другого уровня (например, метастазы рака грудного отдела трахеи в лимфатических узлах шеи.

М - характеризует отдаленные метастазы

М0 - нет признаков отдаленного метастазирования.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Дескриптор М1 может быть дополнен в зависимости от пораженного органа следующими символами:

Остаточная опухоль (R- классификация)

Наличие или отсутствие резидуальной опухоли после лечения обозначается дескриптором R. Определение этого фактора проводится при эндоскопии или исследовании границ резекции по операционному препарату.

R0 - признаки остаточной опухоли отсутствуют

R1 - элементы опухоли определяются только гистологически

R2 - макроскопическая остаточная опухоль

Группировка по стадиям

По возможности в диагнозе необходимо указывать форму роста опухоли и характер осложнений, вызванных первичным очагом или метастазами.

Новая кодификация удобна не только при установлении показаний к хирургическому лечению, но и при анализе отдаленных результатов. Обычно при плоскоклеточном раке I-IIIa стадии показана радикальная операция. При поражении, соответствующем IIIb и IV стадиям, обычно проводят лучевую терапию, химиотерапию или симптоматическое лечение (после восстановления проходимости нижних дыхательных путей). Пятилетняя выживаемость и медиана выживаемости могут служить ориентирами, по которым в разных лечебных учреждениях оценивают статистические показатели. Различия могут свидетельствовать о недостатках диагностики и лечения. Воспроизводимость результатов указывает на правильность определения распространенности злокачественных новообразований трахеи (табл.4).

Таблица 4. Отдаленные результаты лечения плоскоклеточного рака в зависимости от распространенности по новой системе TNM