Дыхательные расстройства у больных прогрессирующим раком

Управление функцией внешнего дыхания в норме осуществляется множеством различных произвольных и непроизвольных факторов, включающих в себя центральные и периферические хеморецепторы, легочные рецепторы и центры коры головного мозга.

Одышка

встречается у 25-75% больных с распространенной злокачественной опухолью легкого, чаще в последние недели и дни их жизни. Подобно боли, ощущение одышки всегда субъективно, оно является следствием собственно дыхательной недостаточности и реакции на нее пациента. Одышка причиняет большое страдание больному и всегда сопряжена с высокой степенью беспокойства. У пациентов с выраженной одышкой может появиться страх смерти от удушья и даже паника по этому поводу, которая, в свою очередь, усиливает одышку.

Кашель — это физиологический защитный рефлекс, механизм которого направлен на удаление раздражителя из дыхательных путей. Кашель развивается у большинства онкологических больных на финальной стадии болезни. Он особенно упорен и мучителен при опухолях легкого. Постоянный кашель может стать причиной множества различных осложнений. В частности, падение систолического давления во время приступа кашля может вызвать потерю сознания, а подъем венозного давления — головную боль, кровоизлияния в сетчатку и коньюнктиву. Стенотический кашель может вызвать дисфонию, боль в грудной клетке, патологические переломы ребер, пневмоторакс, провоцировать рвоту, непроизвольное мочеиспускание, кровотечение.

Кровохарканье встречается приблизительно у 50% пациентов с первичной центральной опухолью легкого и несколько менее часто при периферической опухоли или легочных метастазах. Часто у этих пациентов возникает боязнь массивного легочного кровотечения. Такая опасность действительно существует, но поскольку фатальное кровотечение встречается довольно редко, необходимо объяснить это и успокоить пациента и членов его семьи.

Боль в груди может возникать у больных прогрессирующим раком по множеству причин. Локализованной болью в костях, усиливающейся при движении и кашле, обычно сопровождаются метастазы в ребрах и грудном отделе позвоночника. При вовлечении в процесс плевры или патологическом переломе ребра может возникать плевральная боль. Метастазы в позвоночнике при сдавлении нервных корешков вызывают боль в соответствующих зонах иннервациии, а при сдавлении длинных ветвей — в нижних конечностях. Прорастание опухоли в перикард проявляется типичной болью в средостении. При этом в патологический процесс обычно вовлекается прилегающая плевра. Трахеит сопровождается жгучей болью в горле, усиливающейся при дыхании и кашле, эзофагит — болью при глотании (одинофагией), часто сопровождающейся дисфагией. Опухолевая инфильтрация органов средостения может вызывать боль, идентичную таковой при ишемии миокарда. Однако начало ее нерезкое, обычно отсутствуют сердечно-сосудистые клинические проявления (тахикардия, гипотензия) и изменения на ЭКГ. Тем не менее, следует помнить, что у онкологических больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца могут развиться приступы стенокардии, особенно при гипоксии или анемии. При боли в груди следует устранить (по возможности) ее основную причину, при наличии респираторной инфекции проводят антибактериальное лечение. Если устранить причину боли невозможно, назначаются аналгезирующие средства согласно принятой “обезболивающей лестнице” по рекомендациям ВОЗ (1986, 1992) и МНИОИ им.П.А.Герцена (1997).

Дисфония обычно является следствием вовлечения в опухолевый процесс возвратного нерва. Для паралича возвратного нерва характерно сочетание дисфонии и непродуктивного кашля. В этом случае при ларинготрахеоскопии определяется несмыкание голосовой щели из-за отсутствия тонуса голосовой связки на стороне поражения.

Терминальное нарушение дренажа трахеи и бронхов или "предсмертный хрип". Термин "предсмертный хрип" обычно используется для описания шумного “клокочущего” или “булькающего” дыхания, обусловленного накоплением секрета в дыхательных путях у части умирающих больных. Поскольку большинство этих пациентов находятся в бессознательном или полусознательном состоянии и не осознают окружающее, терапию нередко проводят больше для психологического комфорта родственников, которые должны быть убеждены, что шумное дыхание не причиняет дополнительных страданий больному. Пациента укладывают на тот бок, который более удобен для осуществления ухода. При отсутствии у больного сознания периодически производят аспирацию содержимого ротоглотки. При данном состоянии эффективны инъекции антихолинергических средств (скополамина или атропина), подавляющих секрецию. При этом скополамин может оказывать седативный эффект. Иногда на фоне повторных введений этих лекарств может возникать парадоксальное возбуждение. Хорошей альтернативой являются свечи с гиосцином.