4Л. Дыхательные расстройства у больных прогрессирующим раком

Управление функцией внешнего дыхания в норме осуществляется множеством различных произвольных и непроизвольных факторов, включающих в себя центральные и периферические хеморецепторы, легочные рецепторы и центры коры головного мозга.

Одышка встречается у 25—75% больных с распространенной злокачественной опухолью легкого, чаще в последние недели и дни их жизни. Подобно боли, ощущение одышки всегда субъективно, оно является следствием собственно дыхательной недостаточности и реакции на нее пациента. Одышка причиняет большое страдание больному и всегда сопряжена с высокой степенью беспокойства. У пациентов с выраженной одышкой может появиться страх смерти от удушья, и даже паника по этому поводу, которая, в свою очередь, усиливает одышку.

Кашель — это физиологический защитный рефлекс, механизм которого направлен на удаление раздражителя из дыхательных путей. Кашель развивается у большинства онкологических больных на финальной стадии болезни. Он особенно упорен и мучителен при опухолях легкого. Постоянный кашель может стать причиной множества различных осложнений. B частности, падение систолического давления во время приступа кашля может вызвать потерю сознания, а подъем венозного давления — головную боль, кровоизлияния в сетчатку и коньюнктиву. Стенотический кашель может вызвать дисфонию, боль в грудной клетке, патологические переломы ребер, пневмоторакс, провоцировать рвоту, непроизвольное мочеиспускание, кровотечение.

Кровохарканье встречается приблизительно у 50% пациентов с первичной центральной опухолью легкого и несколько менее часто при периферической опухоли или легочных метастазах. Часто у этих пациентов возникает боязнь массивного легочного кровотечения. Такая опасность действительно существует, но поскольку фатальное кровотечение встречается довольно редко, необходимо объяснить это и успокоить пациента и членов его семьи.

Боль в груди может возникать у больных прогрессирующим раком по множеству причин. Локализованной болью в костях, усиливающейся при движении и кашле, обычно сопровождаются метастазы в ребрах и грудном отделе позвоночника. При вовлечении в процесс плевры или патологическом переломе ребра может возникать плевральная боль. Метастазы в позвоночнике при сдавлении нервных корешков вызывают боль в соответствующих зонах иннервации, а при сдавлении длинных нервных стволов — в нижних конечностях. Прорастание опухоли в перикард проявляется типичной болью в средостении. При этом в патологический процесс обычно вовлекается прилегающая плевра. Трахеит сопровождается жгучей болью в горле, усиливающейся при дыхании и кашле; эзофагит — болью при глотании (одинофагией), часто сопровождающейся дисфагией. Опухолевая инфильтрация органов средостения может вызывать боль, идентичную таковой при ишемии миокарда. Однако начало ее — нерезкое, обычно отсутствуют сердечно-сосудистые клинические проявления (тахикардия, гипотензия) и изменения на ЭКГ. Тем не менее, следует помнить, что у онкологических больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца могут развиться приступы стенокардии, особенно при гипоксии или анемии. При боли в груди следует устранить

(по возможности) ее основную причину; при наличии респираторной инфекции проводят антибактериальное лечение. Если устранить причину боли невозможно, назначаются аналгезирую- щие средства.

Дисфония, выражающаяся в нарушении звучности голоса, обычно является следствием вовлечения в опухолевый процесс возвратного нерва.

Терминальное нарушение дренажа трахеи и бронхов обусловлено накоплением секрета в дыхательных путях у части умирающих больных. Иногда используется термин «предсмертный хрип» для описания шумного «клокочущего» или «булькающего» дыхания, сопровождающего это состояние. Поскольку большинство этих пациентов находятся в бессознательном или полусознательном состоянии и не осознают окружающее, терапию нередко проводят больше для психологического комфорта родственников, которые должны быть убеждены, что шумное дыхание не причиняет дополнительных страданий больному. Пациента укладывают на тот бок, который более удобен для осуществления ухода. При отсутствии у больного сознания периодически производят аспирацию содержимого ротоглотки. При данном состоянии эффективны инъекции антихолинергических средств (скопола- мина или атропина), подавляющих секрецию. При этом скопо- ламин может оказывать седативный эффект. Иногда на фоне повторных введений этих лекарств может возникать парадоксальное возбуждение. Хорошей альтернативой являются свечи с гиосцином.

Лечение дыхательных расстройств у больных с терминальной стадией злокачественной опухоли исключительно симптоматическое. «Доброкачественные» причины респираторных нарушений, включая хронические болезни легкого, бронхиальную астму, сердечную недостаточность и анемию лечат стандартными средствами. Методы паллиативной помощи, применяемые для борьбы с дыхательными расстройствами, можно условно разделить на общие мероприятия и частную фармакотерапию.

Общие мероприятия. Пациент, страдающий одышкой, нуждается в спокойном и уверенном объяснении происходящего; его необходимо заверить, что совсем необязательно наступит ухудшение, и что будут приняты все возможные меры для улучшения его самочувствия.

Пациенту необходимо выбрать наиболее удобное для него положение (иногда больные предпочитают даже спать сидя). Страдающим одышкой часто приносит облегчение усиленная циркуляция свежего прохладного воздуха (например, из фена или открытого окна). Существенную пользу приносит увлажнение вдыхаемого воздуха. Справиться с приступами одышки или кашля, а также со связанным с ними беспокойством, помогает обучение больных методам релаксации и управления дыханием. Также полезно отвлечь пациента, например, прослушиванием музыки. Следует избегать атмосферных раздражителей и по возможности прекратить курение, если это не причиняетдополнительных страданий больному.

Оксигенотерапия имеет смысл только у пациентов с явной гипоксией. Уровень гипоксемии определяется либо анализом газов артериальной крови (Pa0₂