291. Лечение рецидивов герминогенного рака яичка.

Прогностическими факторами результатов лечения в случаях возврата болезни или прогрессирования герминогенного рака являются: локализация и морфология первичной опухоли, достигнутый эффект первой линии терапии, длительность предшествующей ремиссии и уровни АФП и β-ХГТ на момент рецидива.

291.1. Семинома.

При рецидиве семиномы после лучевой терапии тактика и прогноз не отличаются от исходно диссеминированных случаев. Применение химиотерапии на основе цисплатина излечивает >90% таких пациентов. Если же рецидив заболевания развился у больных, получавших химиотерапию по схеме ВЕР, то проведение цисплатин-содержащей химиотерапии второй линии приводит к длительной выживаемости у ≤50% больных. Схемами выбора в данной ситуации являются 4 курса VIP (этопозид, ифосфамид и цисплатин), VeIP (винбластин, ифосфамид и цисплатин) или TIP (паклитаксел, ифосфамид и цисплатин). Все эти режимы обладают примерно одинаковой эффективностью. Пациенты с рецидивами семиномы должны получать лечение в специализированных центрах, имеющих большой опыт лечения этой патологии.

291.2. Несеминомные опухоли.

291.2.1. Химиотерапевтическое лечение.

У больных с возвратом болезни после одной орхифуникулэктомии длительная выживаемость отмечается в > 90% случаев. Эти больные должны получать химиотерапию на основе цисплатина, как при распространенных несеминомных герминогенных опухолях.

При рецидиве заболевания после первой линии химиотерапии показано проведение 4 курсов по схемам VIP, VeIP или TIP. Схема TIP представляется перспективной, поскольку паклитаксел продемонстрировал эффективность как в монотерапии, так и в комбинации с ифосфамидом и цисплатином. В зависимости от факторов риска химиотерапия в стандартных дозах при возврате заболевания излечивает от 15 до 40% больных. Ни один из режимов не показал явного преимущества перед другим. Применение в комбинации более трех препаратов усиливает токсичность без улучшения отдаленных результатов лечения.

В качестве третьей линии химиотерапии возможно применение следующих режимов химиотерапии: паклитаксел-гемцитабин, гемцитабин-оксалиплатин или паклитаксел-гемцитабин-цисплатин.

291.2.2. Хирургическое лечение рецидивов.

Резидуальная опухоль после химиотерапии по поводу возврата болезни должна быть резецирована в течение 4-6 недель после нормализации маркеров или при сохранении невысоких цифр повышенных уровней маркеров. Лишь при прогрессировании заболевания после химиотерапии рецидива и отсутствии других вариантов лекарственной терапии показана попытка оперативного лечения при условии возможности безопасного радикального удаления всех проявлений болезни. Этот подход позволяет достичь длительной выживаемости у 25% больных, в частности при поздних рецидивах, умеренно повышенном уровне АФП и локализованной (в основном, забрюшинной) опухоли. При быстром прогрессировании болезни с растущим уровнем β-ХГТ хирургическое лечение не должно использоваться.

291.3. Поздние рецидивы (≥2 лет после окончания первой линии терапии).

При технической возможности пациенты с поздним рецидивом и нормальным уровнем опухолевых маркеров должны подвергаться оперативному лечению с целью радикального удаления зрелой тератомы или вторичной негерминогенной опухоли. Так как чувствительность поздних рецидивов к химиотерапии мала, при наличии небольших и резектабельных метастазов показано выполнение операции даже в случае повышения уровня маркеров.

Если выполнение радикального вмешательства невозможно, то показано выполнение биопсии, при положительных результатах которой показано начало химиотерапии. При ответе опухоли на химиотерапию всегда должен рассматриваться вопрос о повторной операции.

При наличии химиорезистентной локализованной опухоли возможно назначение лучевой терапии.