Оценка возможностей МРТ в диагностике частичного ответа опухоли на неоадъювантную ХЛТ

У 35 из 52 пациентов исследуемой группы был определен частичный ответ на проводимую неоадъювантную ХЛТ. Из них у 15 пациентов было выявлено освобождение мезоректальной фасции от опухоли, у 14 - регресс Т3-стадии до Т2 и у 8 - регресс Т4-стадии до Т3.

При анализе изображений, полученных до и после неоадъювантного лечения, были выделены несколько типов изменений структуры параректальной клетчатки на Т2-ВИ после проведения ХЛТ:

1. Полный регресс изменений в клетчатке с восстановлением МР-семиотики, типичной для жировой ткани (n=6, 17,1%).

2. Спикулообразные изменения клетчатки (n=8, 22,9%).

3. Инфильтрация клетчатки тканью, сходной по сигнальным характеристикам с фиброзной (гипоинтенсивная на Т1- и Т2-ВИ) (n=14, 40%).

4. Инфильтрация клетчатки тканью, сходной по сигнальным характеристикам с опухолевой (изо- или гиперинтенсивная на Т2-ВИ) (n=7, 20%).

Наиболее частым типом изменений клетчатки был третий тип, характеризующийся гипоинтенсивной на Т2-ВИ (фиброзоподобной) инфильтрацией клетчатки.

Сопоставление данных МРТ с результатами послеоперационного патоморфологического исследования показало, что при некоторых типах изменений в клетчатке оставалось различное количество опухолевых клеток. Результаты сопоставления приведены в таблице 27.

Таблица 27

Сопоставление МР-семиотики изменений параректальной клетчатки после ХЛТ с

данными патоморфологического исследования

Как следует из данных таблицы 27, наименьшей специфичностью в отношении установления факта отсутствия опухолевых клеток характеризовался третий (фиброзоподобный) тип изменений в параректальной клетчатке, который одинаково часто наблюдался в обеих подгруппах.

Для каждого из выделенных признаков были рассчитаны диагностические показатели, приведенные в таблицах 28-32.

Диагностические показатели изменений первого типа в параректальной клетчатке после ХЛТ для установления отсутствия в ней опухолевых клеток

Данные таблицы 28 отражают крайне высокую специфичность (100%), но низкую чувствительность (27,3%) первого типа изменений в параректальной клетчатке в отношении диагностирования регресса опухоли в параректальной клетчатке.

Таблица 29

Диагностические показатели изменений второго типа в параректальной клетчатке после ХЛТ для установления отсутствия в ней опухолевых клеток

Приведенные в таблице 29 данные характеризуют спикулообразные изменения в параректальной клетчатке (второй тип) как высокоспецифичный (92,3%) признак регресса экстрамурального опухолевого компонента.

Таблица 30

Диагностические показатели изменений третьего типа в параректальной клетчатке

после ХЛТ для установления отсутствия в ней опухолевых клеток

Исходя из таблицы 30, очевидной становится низкая диагностическая ценность изменений параректальной клетчатки третьего типа («фиброзоподобных») в отношении выявления отсутствия опухолевых клеток в параректальной ткани: чувствительность признака составил 36,4%, специфичность - 53,9%.

Такие низкие показатели обусловлены частым (42%) обнаружением в структуре фиброзных изменений небольших скоплений («гнезд») опухолевых клеток при гистологическом исследовании. Небольшие размеры этих скоплений находятся за пределами пространственного разрешения Т2-ВИ, что, вероятно, и объясняет низкую диагностическую ценность выявления фиброзоподобных изменений в параректальной клетчатке на зоне ранее существовавшей опухоли.

Для оценки вклада ДВИ в установление отсутствия опухолевых клеток в структуре «фиброзоподобных» изменений параректальной клетчатки раздельно проведена его диагностика только на Т2-ВИ и на основании комплексного анализа Т2-ВИ и ДВИ (Таблица 31).

Таблица 31

Анализ диагностических показателей МРТ без применения ДВИ и с применением ДВИ для выявления отсутствия опухолевых клеток в структуре изменений

параректальной клетчатки третьего типа после ХЛТ

Приведенные в таблице 31 данные свидетельствуют, что применение МР- диффузии существенно улучшает диагностические показатели МРТ в определении отсутствия опухолевых клеток в изменениях параректальной клетчатки третьего типа после ХЛТ.

Таблица 32

Диагностические показатели изменений четвертого типа в параректальной клетчатке после ХЛТ для установления отсутствия в ней опухолевых клеток

Низкие диагностические показатели изменений четвертого типа (изо- или гиперинтенсивная на Т2-ВИ инфильтрация параректальной клетчатки), приведенные в таблице 35 (чувствительность 4,5%, специфичность 53,8%), не позволяют использовать этот признак для установления отсутствия опухолевых клеток в инфильтрате, т.к. сигнальные характеристики подобных изменений характерны для опухолевой ткани.

Напротив, при расчете диагностических возможностей этого признака для определения наличия опухолевых клеток в параректальной клетчатке после ХЛТ, чувствительность и специфичность составили 46,2% и 95,5% соответственно, а положительная и отрицательная прогностическая ценность - 85,7% и 75% соответственно.

Итак, при частичном ответе опухоли изменения параректальной клетчатки первого типа характеризуются высокой специфичностью (100%), но крайне низкой чувствительностью (27,3%) в установлении факта отсутствия в них опухолевых клеток. Схожие показатели продемонстрировали изменения второго типа (чувствительность 31,9%, специфичность 92,3%). Наличие изменений третьего типа («фиброзоподобных») позволяет подтвердить их доброкачественный характер со специфичностью 84,6%; однако чувствительность этих изменений низка (50%). ДВИ существенно (на 30,7%) улучшает специфичность МРТ в дискриминации доброкачественного и злокачественного характера изменений третьего типа. Изменения параректальной клетчатки четвертого типа позволяют с высокой специфичностью (95,5%) судить о наличии в ней резидуальной опухолевой ткани, чувствительность МРТ для подтверждения злокачественного характера инфильтрации четвертого типа составляет 46,2%.

Регресс вовлечения в опухоль мезоректальной фасции диагностировался, если по данным первичной МРТ фасция была вовлечена в опухолевый процесс (непосредственный контакт опухолевой ткани с фасцией или расстояние между фасцией и краем опухоли менее 5 мм), в то время как на контрольном исследовании расстояние от края опухоли до фасции превышало 5 мм (Рисунок 24). Измерения проводили на Т2-ВИ, ориентированных по короткой оси пораженного опухолью участка кишки.

В тех случаях, когда в параректальной клетчатке выявляли гипоинтенсивные на Т2-ВИ фиброзопободные изменения (третий тип изменений, описанный выше), применялся сочетанный анализ Т2-ВИ и ДВИ. Изменения,

характеризовавшиеся интенсивным сигналом на ДВИ с высоким фактором диффузии, принимали за опухолевые, и измерение расстояния до мезоректальной фасции на Т2-ВИ проводилось с учетом данных ДВИ.

а

б

в

Рисунок 24.

Из 35 пациентов с частичным ответом опухоли на ХЛТ в 21 случае опухоль по данным первичной МРТ распространялась на мезоректальную фасцию. Из числа этих пациентов только у 15 после проведения неоадъювантного лечения при контрольной МРТ был установлен регресс распространения опухоли на фасцию. При сравнительном анализе данных послеоперационного патоморфологического исследования и результатов МРТ после ХЛТ были раздельно рассчитаны показатели Т2-ВИ и комплексного анализа Т2-ВИ и ДВИ в диагностике регресса вовлеченности мезоректальной фасции в опухолевый процесс (Таблица 33).

Таблица 33

Диагностические показатели МРТ в установлении регресса вовлечения мезоректальной фасции в опухоль после ХЛТ

Приведенные в таблице 33 данные свидетельствуют о высокой чувствительности (92,3%) и средней специфичности (75%) метода МРТ в установлении факта регресса опухолевой инфильтрации мезоректальной фасции после неоадъювантной ХЛТ. Таким образом, МРТ после неоадъювантной ХЛТ является чувствительным методом диагностики резидуальной вовлеченности мезоректальной фасции в опухолевый процесс, однако ценность его в установлении факта регресса вовлечения фасции ограничена 75% вследствие средней специфичности. Комплексный анализ Т2-ВИ и ДВИ позволяет улучшить диагностические показатели на 15-25% по сравнению с изолированным анализом Т2-ВИ.

Случаи ложноположительных результатов, а следовательно, и причины снижения специфичности метода были обусловлены наличием в структуре фиброзных изменений параректальной клетчатки небольших включений опухолевых клеток, расположенных ближе 5 мм от мезоректальной фасции и не выявляемых на Т2-ВИ и ДВИ. Случай ложноотрицательного результата, послуживший причиной снижения чувствительности, обусловлен наличием грануляционной ткани в структуре формировавшихся фиброзных изменений параректальной клетчатки, что привело к увеличению интенсивности сигнала от этой ткани на Т2-ВИ и, как следствие, к ложной трактовке изменений как опухолевой ткани.

Таким образом, МРТ позволяет с высокой чувствительностью 92,3% выявлять резидуальное вовлечение мезоректальной фасции в опухолевый процесс после неоадъювантной ХЛТ, однако специфичность метода в констатации факта регресса распространения опухоли на фасцию средняя - 75%.

Регресс стадии местной распространенности опухоли прямой кишки с Т3 до Т2 на фоне ХЛТ подразумевает, согласно классификации TNM, полное отсутствие опухолевых клеток в параректальной клетчатке при сохранении опухолевой ткани в подслизистом или мышечном слоях кишечной стенки. Регресс опухоли до стадии Т1 подразумевает наличие злокачественных клеток только в пределах слизистой оболочки, без инвазии в подслизистый и мышечный слои.

На Т2-ВИ признаком снижения стадии с Т3 до Т2 или Т1 являлось отсутствие в параректальной клетчатке ткани с характерными для опухоли сигнальными характеристиками. Остаточная опухолевая ткань визуализировалась только в структуре кишечной стенки, при этом она была отграничена от параректальной клетчатки слоем гипоинтенсивной (фиброзоподобной) ткани толщиной 1-2 мм (Рисунок 24, б). Обычная МР-семиотика мышечного слоя кишечной стенки, нарушенного опухолевым ростом, после регресса не

восстанавливалась.

Изменения, выявлявшиеся после ХЛТ в параректальной клетчатке, у всех 14 пациентов в данной подгруппе соответствовали описанным выше 1-3-му типам (нормальная структура жировой клетчатки, спикулообразные и фиброзоподобные изменения); инфильтрация параректальной клетчатки 4-го типа (опухолеподобные изменения) трактовалась как остаточная опухолевая ткань, т. е. сохранялась Т3-стадия опухоли.

Сопоставление данных МРТ и патоморфологического исследования удаленных препаратов позволило рассчитать диагностические возможности МРТ в выявлении регресса ТЗ-стадии опухоли до Т2 или Т1-стадии после проведения неоадъювантной ХЛТ (Таблица 34).

Таблица 34

Диагностические показатели МРТ без применения ДВИ и с применением ДВИ для установления регресса Т3-стадии опухоли прямой кишки до Т2- или Т1-

стадии после ХЛТ

Приведенные в таблице 34 данные свидетельствуют о невысокой диагностической ценности анализа только Т2-ВИ для установления регресса Т3- стадии опухоли прямой кишки (чувствительность 80%, специфичность 76%). В то же время дополнительное применение анализа ДВИ-изображений позволило вдвое (с шести до трех) сократить число случаев ложноположительной интерпретации изменений в параректальной клетчатке. Таким образом, чувствительность и специфичность метода увеличивается до 84,6% и 86,4% соответственно.

Случаи ложной трактовки изменений в параректальной клетчатке как регресса опухолевого компонента были обусловлены ошибочной интерпретацией изменений клетчатки 3-го типа (фиброзоподобных) на Т2-ВИ, при этом по данным гистологического исследования в клетчатке сохранялись отдельные скопления опухолевых клеток. Оба случая неправильной трактовки изменений в клетчатке как опухолевых имели место в случае с муцинозными аденокарциномами, для которых было характерно наличие небольших лакун муцина в зоне ранее существовавшей опухолевой ткани. Вероятно, муцин обусловливал повышение сигнала на Т2-ВИ и ограничение МР-диффузии, что и приводило к некорректной интерпретации изображений.

Таким образом, диагностические возможности МРТ с анализом ДВИ в выявлении факта регресса опухоли прямой кишки со стадии Т3 до стадии Т2 или Т1 весьма высоки: метод позволяет исключить наличие регресса с чувствительностью 84,6% и подтверждать факт регресса со специфичностью 86,4%.

Регресс Т4-стадии опухолевого процесса, согласно классификации TNM, означает обратное развитие опухолевой инфильтрации смежных органов или висцеральной брюшины, покрывающей верхнеампулярный или ректосигмоидный отделы прямой кишки, что зачастую влечет за собой возможность проведения более щадящей резекции и, как следствие, меньшую частоту послеоперационных осложнений.

В исследуемой группе из 35 опухолей, ответивших на неоадъювантную ХЛТ частичным регрессом, в восьми случаях было зафиксировано обратное развитие инфильтрации органов таза: влагалища в трех случаях, шейки и тела матки в двух случаях, мышцы, поднимающей задний проход, в двух случаях, предстательной железы в одном случае.

Диагностическими критериями служили восстановление нормальной структуры, восстановление четкости контура и формы органа, а также восстановление слоя клетчатки между краем опухоли и органом (Рисунок 25).

а б

Рисунок 25. Пациентка Р, 46 лет, с диагнозом «рак нижнеампулярного отдела прямой кишки». Регресс инфильтрации задней стенки влагалища опухолью после неоадъювантной ХЛТ на Т2- ВИ в косоаксиальной плоскости: а - первичная распространенность опухоли; б - результат ХЛТ. Белыми стрелками отмечена зона исходной опухолевой инфильтрации задней стенки влагалища; на изображении б очевидно освобождение задней стенки влагалища от опухолевой инфильтрации, восстановление формы и четкости стенки влагалища (белая стрелка), восстановление слоя клетчатки между опухолью и стенкой влагалища (черная стрелка); * - опухолевая ткань

При сопоставлении данных МРТ с результатами патоморфологического исследования удаленных препаратов были раздельно рассчитаны диагностические показатели изолированного анализа Т2-ВИ и комплексного анализа Т2-ВИ и ДВИ (Таблица 35).

Таблица 35

Диагностические показатели МРТ для установления регресса Т4-стадии опухоли

прямой кишки после ХЛТ

Данные таблицы 35 свидетельствуют о низкой чувствительности (62,5%), но высокой специфичности (96,4%) МРТ в установлении регресса инфильтрации висцеральной брюшины и тазовых органов опухолями прямой кишки. Следовательно, МРТ позволяет с высокой специфичностью диагностировать регресс инвазии опухоли в смежные органы, однако для метода характерна переоценка распространенности опухоли после ХЛТ. Анализ ДВИ не вносит существенного вклада в диагностические возможности метода в выявлении регресса Т4-стадии опухолей прямой кишки.

Основные диагностические ошибки в данной подгруппе были связаны с наличием грануляционной ткани и отека в клетчатке вблизи органа, что повышало сигнал на Т2-ВИ и вело к интерпретации изменений как опухолевых, в то время как по данным патоморфологического исследования опухолевые клетки в этой области не выявлялись.

Таким образом, в аспекте выявления регресса опухолевой инфильтрации смежных органов или висцеральной брюшины метод МРТ характеризуется крайне высокой специфичностью (96,4%), однако его чувствительность ограничена 62,5%.

5.2