Субтотальная дистальная резекция желудка при раке.

Субтотальная дистальная резекция желудка является одной из наиболее часто выполняемых операций при радикальном хирургическом лечении рака выходного отдела желудка. Наиболее часто (в 60% наблюдений) рак поражает пи- лоро-атральный отдел желудка [77].

В нижней трети желудка чаще встречаются приподнятые опухоли (II тип по классификации Borrmann), в то время как они редки в кардии. Для плоских форм характерна средняя (56%) и проксимальная (25%) локализация. Вдавленные и изъязвленные опухоли чаще обнаруживаются в теле (56%) и антральном отделе желудка (31%) и относительно редко в дне (9%) [89]. Таким образом, в половине случаев рака желудка технически возможно выполнение дистальной резекции органа, и наиболее часто эта операция выполняется у пожилых больных с высокой степенью анестезиологического риска и в случае раннего рака [58; 60].

Исторически, вопрос о применении резекции желудка при раке решался неоднозначно. Существовала точка зрения, что при любом раке желудка нужно выполнять тотальную гастрэктомию «deprincipe», и эта позиция поддерживалась такими признанными авторитетами, как К.П. Сапожков (1945) в России, F.H. Lahey, S.F. Marshall, G. McNeer (1950, 1954) в Америке, Н. Lefevre и J.L. Lortat- Jacob (1950) во Франции [7].

Проведенные исследования свидетельствуют, что при дистальном раке желудка гастрэктомия принципиально не улучшает отдаленные результаты лечения рака по сравнению с радикально выполненной дистальной резекцией. В большом рандомизированном исследовании (618 оперированных больных) показано, что если проксимальная граница опухоли расположена на 6 см и более ниже кардии, 5-летняя выживаемость после субтотального и тотального удалений желудка не отличается [89]. Непосредственные послеоперационные (частота осложнений и летальность) и отдаленные функциональные (состояние питания и обмена) результаты после гастрэктомии не в пример хуже резекции [97; 106].

Субтотальная дистальная резекция желудка может быть выполнена без ущерба для радикальности при условии, что по линии отсечения препарата нет раковых клеток, и выполнена адекватная лимфодиссекция [127]. Показаниями к выполнению субтотальной дистальной резекции желудка при раке является опухоль нижней или иногда даже средней трети желудка, при отсутствии в его проксимальном отделе предраковых изменений слизистой оболочки, таких как полипы, тяжелая дисплазия и пр. [69]. Некоторые авторы уточняют, что субтотальная дистальная резекция возможна, если верхний край резекции проходит на 4-5 см выше проксимального края интестинальной и на 8-10 см диффузной опухоли по классификации Lauren [115].

Длина малой кривизны нерастянутого желудка около 15 см. Из этого следует, что диффузно-инфильтративная опухоль не должна выходить за пределы нижней трети, и ее проксимальная граница не должна быть выше угла желудка. В это же время при ограниченной блюдцеобразной опухоли допустимо ее частичное расположение в средней трети органа. Обычно допустимость дистальной резекции при диффузном раке желудка (III-IV типы по классификации Borrmann) определяется в ходе рентгенологического исследования по расположению опухоли ниже угла желудка при условии его наличия и отсутствия укорочения и деформации малой кривизны. При наличии очерченной полиповидной или блюдцеобразной опухоли (I тип по классификации Borrmann) дистальная резекция возможна при локализации рака в области угла органа (рисунок 1) .

Рисунок 1: Условия для выполнения дистальной резекции желудка при раке.

Считается, что необходимая радикальность операции достигается адекватным объемом лимфодиссекции. На IV Международном Конгрессе по Раку Желудка (New-York, USA, 2001) и на 18 Всемирном Конгрессе по Хирургии Желудочно-Кишечного Тракта (Hong Kong, 2002) лимфодиссекция D2 была определена как стандартный объем радикального хирургического вмешательства, так как достоверно снижает частоту рецидивов и улучшает отдаленные результаты лечения.

Японские сообщения, использующие ретроспективный анализ и японские системы распространения и стадирования, показали, что выполнение расширенной лимфаденэктомии при потенциально излечимом раке желудка безопасно и может улучшить отдаленные результаты по сравнению с полученными в период до применения операций D2 [124]. Также существуют исследования, в которых было показано, что выполнение расширенных операций с лимфодиссекцией в объеме D2 позволяет снизить частоту местных рецидивов с 40 до 22 % [83].

Спорным является вопрос объема лимфаденэктомии при раннем раке желудка. Западная хирургическая школа более консервативна и ограничивается лимфаденэктомией в объеме D1.

Японские хирурги используют более агрессивную тактику, предпочитая расширенную лимфодиссекцию в объеме D2 стандартной лимфаденэктомии в объеме D1 [56; 64; 118]. Между глубиной инвазии и метастатическим поражением лимфоузлов существует определенная взаимосвязь. Это определяется особенностью преимущественного расположения лимфатических капилляров в подслизистом слое [52; 70; 110]. При внутрислизистом раке поражение метастазами регионарных лимфоузлов достигает 11%, при слизисто-подслизистом распространении опухоли оно составляет 2—29% [68; 69; 118].

Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов является основным прогностическим фактором при раке желудка. Лимфодиссекция в объеме D2 должна быть обязательным компонентом практически всех радикальных вмешательств при раннем раке желудка [5; 17; 69].

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных, перенесших комбинированные, расширенные и стандартные операции, показала, что выполнение лимфаденэктомии в объеме D2 приводит к достоверному улучшению отдаленных результатов лечения на 15—30% по сравнению с таковыми при лимфаденэктомии в объеме D1 [9].

Сужение объема лимфаденэктомии возможно при наличии точно установленной глубины инвазии опухоли до операции. При невозможности ее оценки обязательной является лимфодиссекция в объеме D2 [69; 93].

Наибольшие споры вызывает объем комбинированных вмешательств и расширенной лимфаденэктомии [51; 62; 63]. Разумные границы хирургического радикализма - еще одна важная проблема, которая была сформулированная еще Е.Л. Березовым. Существует ряд особенностей лимфогенного распространения опухолей, локализующихся в различных отделах желудка, и соответственно в выполнении лимфаденэктомии. При дистальной локализации рака наиболее часто поражаются метастазами ближайшие лимфоузлы (малой кривизны, над- и подпривратниковые). Довольно велика доля метастазов в узлах печеночнодвенадцатиперстной связки, что требует ее циркулярной диссекции и принципиальной холецистэктомии [76]. Проф. А.А.Чернявский называет эту лимфаденэктомию D2,5 [31]. Проведенное им изучение отдаленных результатов операций не выявило преимуществ D3 перед техникой D2,5. Для рака антрального отдела нередки метастазы вдоль гастродуоденальной и средней ободочной артерии, в этих ситуациях также показана лимфаденэктомия из аортокавального промежутка. Практически все авторы, получившие хорошие непосредственные результаты парааортальной лимфаденэктомии, настаивают, что ее систематическое выполнение повышает отдаленную выживаемость больных с распространенным раком желудка. Сам по себе объем лимфаденэктомии достоверно не увеличивает количество послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность анастомоза или послеоперационный панкреатит [31; 55; 76; 124].

Есть мнение, что нет достоверной разницы в летальности при выполнении резекций в объеме D2 и D3, а также в общем количестве осложнений. В ходе исследования оказалось, что несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза ниже в группе D3, чем при выполнении меньшего объема лимфаденэктомии.

В настоящее время, в некоторых клиниках, D3 рассматривают как исследовательский объем операции. Показанием к выполнению D3 считается местнораспространенный рак с прорастанием опухолью серозной оболочки, наличием метастазов в регионарные лимфоузлы, без отдаленных метастазов, при возможности выполнения радикального удаления опухоли у пациента с достаточным запасом функциональных резервов [17; 54; 68; 70].

Исследования, проведенные в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина свидетельствуют о возможности достаточно безопасного расширения объема лимфаденэктомии до уровня D3. При этом, по мнению проф. Давыдова М.И. и Тер-Ованесова М.Д. (2000) [21], в случае инвазии серозной оболочки и дополнительном наличии любого из следующих признаков — метастазов в чревных лимфоузлах или размере опухоли более 7 см — вероятность метастази- рования в парааортальные лимфоузлы чрезвычайно высока, диссекция в объеме D3 должна выполняться рутинно, а уменьшение объема лимфаденэктомии превращает любую операцию при такой распространенности опухоли в паллиативную. Отсутствие рандомизации и небольшое количество наблюдений делает вывод о необходимости рутинного применения D3 диссекции, даже при достаточно распространенном опухолевом процессе, преждевременным [34].

Наиболее крупное исследование, посвященное использованию расширенной радикальной лимфодиссекции, было предпринято в Японии в 1995-2001 гг. Было включено 523 пациента (D2 — 263, D2+ПЛД - 259) при распространенности первичной опухоли T2b- T4 (пациенты с типом IV по Borrmann не включались в исследование ввиду крайне неблагоприятного прогноза) [124].

Результаты проспективного рандомизированного исследования, проведенного в Г онконге практически аналогичны двум вышеупомянутым — увеличение объема лимфодиссекции до D3 привело к увеличению послеоперационной летальности с 0 до 3 % и к уменьшению средней продолжительности жизни с 1511 дней до 922 [85; 91]. Представленные выше результаты рандомизированных исследований свидетельствуют о нецелесообразности расширения объема лимфодиссекции до D3-D4.

Несмотря на тенденцию последних лет к снижению заболеваемости раком желудка, данная патология занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности [21; 77; 79]. В настоящее время все большее значение приобретает «функциональная» хирургия, предотвращающая развитие постгастрорезекционных болезней и улучшающая качество жизни данной группе пациентов [17; 57].

В этой связи большое значение приобретает способ реконструкции. Требованиями к нему являются низкая частота послеоперационных осложнений, связанных с наложением анастомоза, а также физиологичность, обеспечивающая минимум постгастрорезекционных расстройств и минимальный риск развития ме- тахронного рака культи желудка [71; 106]. Вопрос об оптимальном способе реконструкции после дистальной резекции желудка окончательно не решен, и каждая хирургическая школа решает его по-своему. Основными применяемыми к онкологической практике способами являются первый и второй способы Бильрота в их разнообразных вариантах. При операциях по поводу рака сторонники методов Бильрот-I и Бильрот-II находят мало согласия между собой. Несмотря на большое количество работ, посвященных резекции желудка по Бильрот-I при раке, отношение к ней онкологов и хирургов общего профиля остается настороженным. Признавая большую физиологичность этой операции большинство авторов отдает предпочтение различным модификациям способа Бильрот-II. A.M. Ганичкин и С.

Д. Резник, пропагандируя операцию Бильрот-I при язвенной болезни и получив хорошие результаты при ее выполнении (летальность - 2,4%), являлись противниками выполнения ее при раке на том основании, что у онкологических больных гастродуоденоанастомоз больше подвержен несостоятельности, чем гастроэнтероанастомоз. Но при этом они отмечали, что Бильрот-I при раке технически легко выполнима, так как неизмененная в этих случаях и достаточно мобильная двенадцатиперстная кишка позволяет беспрепятственно наложить гастродуоденоана- стомоз при самых высоких резекциях. Основным фактором, сдерживающим применение операции по Бильрот-I при раке, является устоявшееся мнение о якобы ее онкологической нерадикальности. Однако при правильной мобилизации желудка можно резецировать его сколь угодно большой объем и без натяжения наложить гастродуоденоанастомоз, ведь при гастрэктомии некоторые авторы даже накладывают пищеводнодуоденальные соустья по N. Nakayma. Многие хирурги пользуются реконструкцией по Бильрот-I без ущерба радикальности. [71; 73]. Доля операций по Бильрот-I при раке составляет 70%. Японские авторы в своих программных руководствах рекомендуют субтотальную дистальную резекцию желудка по Бильрот- I как стандартную операцию [12; 13; 85].

В некоторых японских клиниках кроме того используют редкие способы реконструкции с созданием резервуара из петель тощей кишки, который широко анастомозирован с культей желудка [85].

Многие данные показывают, что субтотальная дистальная резекция по первому способу Бильрота при раке обеспечивает как необходимый объем резекции органа, так и хорошие отдаленные результаты [69].

В последнее время разрабатывается технология лучевой терапии в виде интраоперационного облучения опухоли или ложа удаленной опухоли. Сформулированы показания и противопоказания для проведения интраоперационной лучевой терапии при раке желудка, обозначено поле и выбрана оптимальная доза лучевого воздействия, что улучшает результаты лечения по сравнению с хирургическим методом [48; 65].

Использование радиомодификаторов позволяет повысить эффективность лучевого воздействия на опухолевую ткань без повышения дозы облучения. Клиническое применение данной методики, ранний послеоперационный период и осложнения, летальность и отдаленные результаты лечения, а также пути доставки модифицирующего агента требуют дальнейшего тщательного изучения [48].

Все попытки улучшения отдаленных результатов лечения больных с распространенным раком желудка с применением системной химиотерапии не принесли ожидаемого успеха [81]. Увеличение дозы цитостатика ведет к повышению эффективности лечения, однако системная химиотерапия с применением высоких доз цитостатиков неизбежно связана с непереносимыми системными побочными эффектами [46; 66; 81].

Создание активных полимерных лекарственных форм, в которых полимер выступает в качестве носителя лекарственного вещества, - одно из актуальных направлений в онкологии. Преимущества таких композитов - уменьшение токсичности цитостатика, пролонгированность его действия и целенаправленный транспорт к органам-мишеням. В качестве полимерного транспортного средства цисплатина может быть использована метилцеллюлоза, которая вводится интра- перитонеально после выполнения хирургического этапа лечения [81].

Одним из направлений адресной доставки цитостатика являются магнитоуправляемые наноразмерные липидные комплексы. Литературные данные демонстрируют опыт использования магнетита в сочетании с доксорубицином и адри- амицином при лечении злокачественных опухолей мягких тканей. При воздействии внешнего магнитного поля либо при имплантации магнита непосредственно в опухоль происходит повышение концентрации цитостатика в опухолевом очаге в 4 раза по сравнению с традиционными методами введения препарата [81].

1.2.