Общие заключения.
Заканчивая описание сифилиса мозга, я хотел бы сделать несколько сводных замечаний на эту тему.
Сифилис мозга может развиваться в любом возрасте: на одном полюсе стоят младенцы-недоноски, у которых анатомически было доказано присутствие спирохет в мозгу, на другом — глубокие старики.
Но главная масса случаев все-таки относится к цветущему, так называемому среднему возрасту. Это соответствует тому общеизвестному факту, что заражение сифилисом чаще всего происходит в молодости, — в возрасте самого сильного развития половых запросов: люди заражаются сифилисом в молодости и получают lues cerebri в среднем возрасте. Здесь вы опять сталкиваетесь с тем любопытным фактом, который я уже отметил и который состоит в том, что между заражением и заболеванием мозга, как правило, проходит некоторый срок: для поражения этого органа нужен как-будто какой-то странный инкубационный период. Этот период может быть очень различной продолжительности: в казуистике он колеблется от нескольких недель до нескольких десятков лет. Однако такие крайние сроки представляют редкие исключения, для громадного же большинства случаев остается опасным период, начиная с третьего и кончая десятым годом после заражения. Все те соображения, которые в свое время я излагал при описании спинального сифилиса, применимы и к сифилису церебральному: вероятно дело идет о заражении нейротропной разновидностью спирохеты. Роль так называемых предрасполагающих причин — алкоголизма, различных эксцессов, переутомления и т. п. — вероятно такая же, как и при спинальном сифилисе. Не исключена возможность и того, что известное значение могут играть конституциональные моменты: по крайней мере для прогрессивного паралича, одного из поздних производных сифилиса, роль конституции особенно много изучали и даже пытались выделить особую конституцию, предрасполагающую будто бы к этой болезни.Как сильно распространен сифилис мозга?
Очень трудно ответить на этот вопрос за отсутствием точных цифр, но некоторые авторы утверждают, что около 40% всех случаев нейросифилиса падает на lues cerebri. Абсолютная частота этой формы совершенно не поддается точному учету, но больничный опыт показывает, что гемиплегики-сифилитики составляют, по крайней мере в городах, одну из самых многочисленных категорий больных-хроников.
Таким образом в сифилисе мозга мы имеем частный случай нейросифилиса со всеми теми решенными и нерешенными вопросами, которые подробно разбирались мною, когда я говорил о спинальном сифилисе. В частности вопрос о терапии нейросифилиса был тогда подробно рассмотрен, и все, что советовалось там, применимо и здесь. Однако же ввиду практической важности вопроса я предпочитаю лишний раз повториться, но все-таки сказать несколько слов по этому поводу. Основными средствами против сифилиса до сих пор являются ртуть, иод и сальварсан. Последние годы появилось довольно много других препаратов мышьяка, а также громадное количество соединений висмута. Всех их хвалят применявшие их авторы, и очень возможно, что со временем какой-нибудь из них вытеснит теперешнюю специфическую терапию. Однако же полагать в основу лечения церебрального сифилиса все эти новинки я вам не советую: это было бы ничем неоправдываемым, риском в верном деле. Ртуть и иод имеют за собой колоссально долгий опыт; сальварсан — небывалый массовый опыт; все они выдержали эти испытания с успехом; ими можно наверняка вылечить больного, если у него еще не наступили вторичные перерождения. Так ли обстоит дело с теми препаратами, о которых я упомянул, мы точно еще не знаем, и опыт сифилидологов нам не может служить указанием. Для сифилидолога неважно, если какие-нибудь кожные изменения продержатся лишнюю неделю: позднейший прочный успех искупит это. Для нас же дорог каждый день: при малейшем запоздании в действии лечения могут наступить перерождения нервной ткани, и тогда клинически больной на всю жизнь остается неизлечимым инвалидом, хотя бы в бактериологическом смысле он стал вполне стерильным.
Итак, повторяю, лечение церебрального сифилиса надо начинать с иода и ртути; техника здесь такая же, как при специфическом миэлите, и описывать ее подробно еще раз я не буду. Подчеркну только, что здесь раннее применение сальварсана, по-моему, иногда еще рискованнее, чем при спинальном сифилисе, и потому его лучше относить на вторую половину курса лечения.
Когда начинать специфическое лечение? Здесь можно вполне быть категоричным в ответе: как можно раньше. Не надо дожидаться при ясно наметившемся церебральном процессе ни результатов реакции Вассермана, ни решения многолюдных консилиумов: немедленно надо назначить терапию и уже в это время производить детальное изучение больного и ожидать нужных данных анализов. Эта тактика имеет за собой такой богатый исторический опыт, что возражать против нее может только тот, кто сам не имеет серьезного личного опыта в ней. Еще одно замечание. Статистика показала, что громадное большинство случаев церебральных очаговых процессов прямо или косвенно связано с сифилисом, и другие виды заболеваний тонут в массе сифилитиков. Поэтому я вам настоятельно советую усвоить на всю вашу врачебную жизнь правило: при мало-мальски спорном случае мозгового заболевания назначать пробное специфическое лечение. Процент ошибок при этом будет незначительный, а «верные попадания» составят громадное большинство. Два слова по поводу предсказания. Я говорил уже не раз и теперь еще повторю, что оно самым тесным образом связано с ранним диагнозом и ранним началом лечения. Мое личное впечатление, сложившееся за всю мою врачебную деятельность, таково, что если указанные условия удовлетворены, то полный успех лечения составляет правило. И наоборот, там, где я вижу какой-нибудь неуспех, я всегда нахожу, что не было выполнено какое-нибудь одно из этих требований или оба они разом.