Гидроцефалия

Актуальной проблемой остается диагностика и лечение гидроцефалии у лиц среднего и пожилого возраста [Cowan J.A. et al., 2005; Fukuhara T. et al., 2001; Oi S. et al., 2000; Hakim S.

Повышение эффективности лечения гидроцефалии связано не только с овладением техникой оперативного вмешательства и наличием соответствующего современного инструментария, но и с более глубоким пониманием патофизиологических аспектов развития и формирования гидроцефалии [Marmarou A. et al., 2005; Czosnyka М. et al., 2007].

В основе возникновения приобретенной гидроцефалии лежит нарушение ликвородинамики в системе ликворопроводящих путей вследствие различных причин – нарушение секреции, резорбции ликвора, окклюзия на разных уровнях. В зависимости от компенсаторных возможностей данное патологическое состояние может не иметь клинических проявлений либо, сопровождаясь повышением

ВЧД, давать клиническую картину гипертензионно-гидроцефального синдрома. В последнем случае требуется проведение хирургического лечения – коррекция нарушения циркуляции СМЖ с помощью шунтирующих, эндоскопических и внутричерепных операций.

Все же, в ряде случаев, когда ВЧГ сомнительна либо носит преходящий характер, определение показаний к проведению операций представляется затруднительным, и анамнестических сведений, данных клинического осмотра, КТ, МРТ-исследований, оказывается недостаточно. Для определения показания к оперативному вмешательству и прогнозирования исходов хирургического лечения при нормотензивной гидроцефалии наряду с рутинными методами диагностики применяют инфузионно-нагрузочные тесты с целью оценки состояния системы ликвороциркуляции в условиях измененных внутричерепных объемных соотношений [Хачатрян В.А., 1998; Мирсадыков Д. и соавт., 2004; Katzman R. et al., 1970; Marmarou A. et al., 1975; Ekstedt J. 1977, 1978; Borgesen S.E., 1984; Czosnyka Z. et al.,

2008].

Инфузионно-нагрузочный люмбальный тест был предложен в 1970 году F. Hussey et al. Сущность его заключается в оценке резервных возможностей системы ликвороциркуляции у больных с нормотензивной гидроцефалией путем инфузии (со скоростью 1.5-2 мл/мин) физиологического раствора или искусственной СМЖ в люмбальное пространство. Оценка проводится с помощью измерения исходного уровня давления СМЖ в люмбальном пространстве и непрерывной его регистрации в течение 30-45 мин после начала инфузии. За это время отмечается постепенное повышение давления СМЖ. При достижении уровня плато-давления (как правило, оно составляет 35-40 мм рт.ст.) инфузию прекращают, и посредством пассивного выведения СМЖ снижают давление до исходного значения. Плато-давление – это давление СМЖ, которое устанавливается на определенных постоянных

значениях после эндолюмбального введения определенного количества жидкости с заданной скоростью. При этом последующее увеличение объема СМЖ в течение некоторого времени не будет приводить к значимому повышению давления.

В норме значения сопротивления резорбции ликвора (Rout) не превышают 18 мм рт.ст./мл/мин [Boon A.W. et al., 1997, 2000]. Значения Rout >18 мм рт.ст./мл/мин указывают на снижение резорбционных свойств системы ликвороциркуляции, затруднение оттоку СМЖ, при котором проведение оперативного вмешательства является целесообразным.

Болюсный тест, впервые предложенный А. Marmarou в 1975 году, отличается от теста по Hussey-Katzman. тем, что для оценки Rout применяется методика болюсного (в течение нескольких секунд) введения физиологического раствора в систему ликороциркуляции (эндолюмбально или интравентрикулярно). При этом наблюдают резкое (в течение первых нескольких секунд после введения) пиковое повышение давления СМЖ и постепенное снижение его в течение последующей минуты. Введение повторяют через каждые 1.5 минуты 4–5 раз. Рассчитывают значения Rout для каждого введения.

Наряду с Rout болюсный тест по Marmarou позволяет также оценить

другие физиологические свойства системы ликвороциркуляции, а именно индекс объем–давление (PVI), а также эластичность, проводимость. Индекс объем–давление (PVI) показывает, какой нужен дополнительный объем, чтобы повысить давление СМЖ в десять раз по сравнению с базовым давлением

Нормальные значения PVI находятся в пределах 17 – 20 мл, что свидетельствует о хорошей податливости системы ликвороциркуляции, хороших буферно-эластических свойствах интракраниального содержимого. В то же время PVI может повышаться и при атрофии головного мозга. При низких значениях PVI (менее 17 мл), что встречается при ВЧГ вследствие окклюзионной гидроцефалии, наличия опухоли, гематомы, отека головного мозга, податливость головного мозга снижается. Снижение PVI также может встречаться при нормотензивной гидроцефалии, что может быть использовано как критерий определения показаний к проведению оперативного вмешательства.

Критерии определения показания к хирургическому лечению, полученные на основании расчета Rout с помощью теста по Marmarou, не отличаются от критериев, полученных с помощью модицифицированного теста по Katzman R.

Тест с дозированным (до 50 мл) выведением СМЖ из люмбального пространства был предложен C. Wikkelso et al. (1982). Перед выведением СМЖ проводится базовая оценка клинического состояния больного, походки, психопатологическое тестирование реакции, памяти, сличения образов с помощью количественных шкал. Затем, после выведения СМЖ исследования вновь повторяют, и проводят сравнительный анализ полученных результатов. Результаты теста с выведением СМЖ расцениваются как положительные в случае улучшения походки и внимания на 5%, улучшения памяти и способности распознавать образы на 25%. Указанные изменения расцениваются как положительные результаты теста и являются прогностически благоприятными критериями при проведении оперативного вмешательства у больных с нормотензивной гидроцефалией.

F. Hussey et al. (1970), показали, что плато-давление выше 22 мм рт.мт., отмечаемое при постоянной скорости инфузии (0.76

мл/мин) в люмбальное пространство может быть использовано как критерий отбора для шунтирующей операции.

J. Ekstedt (1978) и S. Borgesen (1984), проводя тщательные измерения показателей проводимости СМЖ с помощью инфузионных тестов сообщили, что при значениях проводимости (величина, обратная сопротивлению резорбции СМЖ) менее 0.008 мл/мин/мм рт.ст. можно прогнозировать хорошие результаты хирургического лечения.

A. Boon et al. (2000) также пришли к выводу, что значения Rout >18 мм рт.ст./мил/мин с высокой достоверностью характеризовали необходимость проведения шунтирующей операции и прогнозировали благоприятный исход.

Напротив, исследования J. Malm et al. (1995) у 28 больных с нормотензивной гидроцефалии, позволили сделать заключение о том, что измерения резорбтивных свойств системы ликворообращения не имеют существенного значения в диагностике функциональной значимости нарушений внутричерепных объемных соотношений у больных с нормотензивной гидроцефалией и определении хирургической тактики лечения.

Несмотря на то, что, по мнению большинства авторов инфузионно- нагрузочные тесты занимают важное место в диагностике различных форм сообщающейся гидроцефалии и определении показаний к проведению оперативного вмешательства, в то же время следует отметить, что все они являются инвазивными.

J. Haan et al (1998) при исследовании 22 больных с нормотензивной гидроцефалией с помощью инфузионно-нагрузочного теста сообщили о развитии синдрома раздражения спинномозговых корешков в трех наблюдениях, инфекционных осложнений – в двух. По данным J. Malm

et al. (2000) у 2 из 36 больных имели место головные боли в результате избыточного выведения СМЖ. Кроме того, необходимо также учитывать, что при люмбальной пункции имеют место неучтенные потери СМЖ (в эпидуральном пространстве, через иглу), которые могут влиять на истинные значения давления СМЖ. Также не исключены технические сложности при необходимости выполнения люмбальной пункции на двух уровнях, когда измерение давления СМЖ проводят через одну иглу, а введение или выведение СМЖ – через другую.

В связи с этим поиск неинвазивных способов оценки функционального значения нарушения внутричерепных объемных соотношений в системе ликвороциркуляции представляет собой актуальную задачу.

Значимые изменения внутричерепных объемных соотношений при нормотензивной гидроцефалии могут находить свое отражение не только в состоянии системы ликовороциркуляции, но также церебральной гемодинамики и АРМК.

Клиническое улучшение у больных с расширением желудочковой системы после операции по данным разных авторов отмечается у 40-70% оперированных [Shenkin H.A. et al., 1973; Stein S.C. et al., 1974; Udvarhelyi G.B. et al., 1975; Jacobs L. e al., 1976; Greenberg J.O. et al., 1977]. Ещё в 1969 году T.Greitz et al. показал, что выведение СМЖ у пациентов с нормотензивной гидроцефалией сопровождалось достоверным повышением МК, но не имело никакого эффекта либо приводило к снижению МК у больных с церебральной атрофией, при которой шунтирующие операции были неэффективными. Аналогичные данные были получены другими авторами [Raichle M.E.

H. Mamo et al. (1987) провели исследования МК по клиренсу Хе133 у 25 больных с нормотензивной гидроцефалией до и после люмбального выведения 20 – 25 мл СМЖ. Средние значения МК до выведения СМЖ у больных с нормотензивной гидроцефалией составили 38.5±10.3 мл/100г/мин, причем они были достоверно ниже, чем у 20 больных (с сенильной и пресенильной деменцией) контрольной группы (43±10.1 мл/100г/мин) и нормальных субъектов (50.1±5.3 мл/100г/мин). После выведения СМЖ отмечали достоверное повышение МК (49.2±9.4 мл/100мл/мин).

S. Momjian et al. (2004) провели исследования регионарного МК в пери- и паравентрикулярной зоне белого вещества у 12 больных с нормотензивной гидроцефалией с помощью ПЭТ. Измерения проводили до и на фоне инфузионного теста по Hussey-Katzman. Общий МК составил 28.4±5.2 мл/100г/мин и был существенно ниже, чем у здоровых испытуемых 33±5.4 мл/100г/мин. У больных с нормотензивной гидроцефалией регионарный МК достоверно увеличивался на отдалении от желудочков и максимально снижался в перивентрикулярной зоне, тогда как у здоровых добровольцев никакой зависимости от расстояния до желудочков установлено не было.

Аналогичные данные получены в исследованиях P. Klinge et al. (1998), G. Waldemar et al (1993), B.K. Owler et al. (2001, 2004), которые также описали расширенную зону субкортикально-перивентрикулярной гипоперфузии у больных с нормотензивной гидроцефалией. После шунтирующей операции отмечается существенное восстановление МК в данной зоне по сравнению с корой, которое коррелирует с клиническим улучшением [Kimura M. et al., 1993; Tanaka A. et al, 1997]. Повышение и восстановление МК описано также и при острой гидроцефалии и в экспериментальных работах на животных [Matsuda et al., 1990; Kimura M. et al., 1993; Nakano H. et al., 1996; Pena А. et al., 1999; Klinge P. et al., 2003).

Другие авторы напротив, считают, что улучшение после шунтирования возможно только у тех больных, у которых МК перед операцией был нормальным [Schmidt J.F. et al., 1990].

Наряду с оценкой МК исследователи уделяли пристальное внимание также изучению состояния ЦВР и АРМК, их прогностической роли при определении показаний к оперативному вмешательству, однако результаты противоречивы. Вазодилататорный ответ на ацетазоламид был без изменений среди пациентов с нормотензивной гидроцефалией, у которых улучшения после операции не отмечено [Hakim S., Adams R., 1965]. Улучшение ауторегуляторного ответа отмечалось по данным

P. Klinge (1998) сразу после успешной операции. В то же время СО2 – реактивность, измеренная по клиренсу Хе133 [Meyer J.S. et al., 1984] у больных с нормотензивной гидроцефалией до операции была снижена.

A. Tanaka et al. (1997) для определения показаний к шунтирующей операции проводили сравнительный анализ МК по данным КТ с Хе133 и ЦВР с помощью ацетазоламида в белом веществе, коре и таламусе у 21 больного с нормотензивной гидроцефалией в зависимости от результатов хирургического лечения. МК исходно был низким в обеих группах, но более низкие значения были у больных без улучшения. У 9 больных с клиническим улучшением нарушение ЦВР имели место только в белом веществе. ЦВР, так же как и МК, восстанавливалась после операции, сопровождаясь уменьшением ширины желудочков и перивентрикулярного отека. В то же время у 12 больных без клинического улучшения отмечалось дальнейшее снижение МК после

операции, а ЦВР оставалась неизмененной. Авторы также приходят к выводу, что клинического улучшения следует ожидать в том случае, если полушарный МК до операции составляет более 20 мл/100г/мин, а ЦВР на ацетазоламид нарушена только в белом веществе.

C. Chang et al. (2009) провели проспективное исследование состояния МК и ЦВР на ацетазоламид (500 мг) на основе ОФЭКТ с

использованием 99mTc-HMPAO у 162 больных с нормотензивной гидроцефалией. В зависимости от исходов оперативного вмешательства все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 146 (90.1%) больных с клиническим улучшением после операции, во вторую

– 16 (9.9%) больных без улучшения. Было установлено, что существенных различий в предоперационных данных МК в обеих группах не было. В то же время, ЦВР на ацетазоламид (6.6±6.6%) до операции у больных первой группы была достоверно (p