Болевая чувствительность.

Чувство боли возникает у человека тогда, когда всякое раздражение переходит известную границу в смысле интенсивности. Можно, например, нанести на кожу или слизистую оболочку настолько легкий укол, что ощущение от него не получит той специфи­ческой окраски, которую мы называем болью; но стоит сделать это раздражение более сильным, и окраска эта не замедлит появиться: возникает боль.

Можно нанести термическое раздражение не особенно большой интен­сивности, например прикоснуться к коже умеренно-теплым предметом, и ощущение будет носить характер чисто термический; но стоит перейти известную границу, прикоснуться чем-нибудь очень горячим, — и к терми­ческому ощущению присоединяется, а иногда и совершенно его покрывает — ощущение болевое.

Даже наиболее невинные, если можно так выразиться, тактильные раз­дражения, перейдя известную границу, приобретают характер боли: прикос­новение чрезмерно сильное превращается уже в давление, а сильное давле­ние сопровождается ощущением боли.

Это обстоятельство подало повод к длинным спорам о том, является ли боль самостоятельным ощущением, для которого есть особые концевые при­боры и особые приводящие пути, или это только обратная сторона той меда ли, если можно так выразиться, которую составляют тактильные и терми­ческие ощущения. Одни из этих вопросов остаются и сейчас спорными, дру­гие уже можно считать вполне решенными.

Так, например, существование отдельных проводящих путей болевой чувствительности — по крайней мере в пределах центральной нервной си­стемы — нужно признать прочно установленным фактом.

Как решить вопрос, находился ли болевая чувствительность у данного больного в нормальном состоянии или же она патологически изменена?

Для этой цели мы наносим на исследуемый участок тела ряд легких уколов булавкой и спрашиваем больного, ощущает ли он эти уколы как прикосновение чего-то острого, связанного с легкой болью, или же они кажутся ему прикосновением тупого предмета, не вызы­вающего боли.

Смотря по состоянию болевой чувствительности, мы можем получить разные ответы. Субъект с нерасстроенной чувствительностью ответит, что он чувствует везде острое прикосновение и что это слегка болезненное ощуще­ние острого везде одинаково. При наличности расстройства болевого чувства мы можем получить другие ответы. Больной, например, может ответить, что в известном участке кожи он вовсе не ощущает боли от укола, и послед­ний кажется ему простым прикосновением; дело, стало быть, будет итти о полной утрате болевой чувствительности. Иногда он скажет, что боль он все-таки ощущает, но она слабее, чем от укола на соседнем участке: здесь, следовательно, болевая чувствительность будет только понижена, но не совсем утрачена.

Если вы вдумаетесь в эти ответы, то вы увидите в них две части, которые являются путями, соединяющими норму с патологией: 1) степень пониже­ния болевой чувствительности и 2) район ее расстройства.

К методике исследования относится первый вопрос, и поэтому мы рас­смотрим его сейчас же.

Дело, следовательно, идет о количественном измерении состояния боле­вой чувствительности аналогично тому, как мы измеряли силу мышц при изучении двигательной сферы.

И здесь, как в вопросе о движении, техника исследования шла двумя путями.

Во-первых, было создано довольно много приборов, называемых алгезиометрами.

Идея всех этих приборов приблизительно одинакова, и потому доста­точно описать один-два из них.

Так, например, в одном типе острая игла вывинчивается микрометриче­ским винтом из прибора наружу, наподобие того, как, например, в известных каждому карманных карандашах вывинчивается графит. Укол произво­дится с таким расчетом, чтобы погрузить в кожу всю выдвинутую часть иглы; количественная сторона вопроса определяется числом оборотов микро­метрического винта.

В других приборах игла все время остается выдвинутою из металличе­ского цилиндра, внутри которого находится тонкая спираль.

Вы наносите больному укол, игла сдавливает спираль, а последняя, как на пружинных безменах, отмечает особым указателем на шкале с делениями соответствующую цифру.

Есть приборы, наконец, где сила укола измеряется наиболее точно — весом различных грузов, давящих на иглу.

В результате исследования здорового человека всеми этими приборами мы получаем ряд цифровых данных, характеризующих нормальную болевую чувствительность. Она оказывается не совсем одинаковой на всем теле. Приведу несколько примеров.

У женщин болевая чувствительность несколько тоньше, чем у мужчин.

Тоньше она у культурных народов по сравнению с дикарями. На левой половине тела болевое чувство сильнее развито, чем на правой. Передняя поверхность туловища менее чувствительна к боли, чем задняя.

Ниже всего болевая чувствительность в области таза и на подошвах, а выше всего — на тыле пальцев и на лбу вблизи линии волос. Слизистые оболочки менее чувствительны, чем кожа. Состояние болевой чувствительности определяют в цифрах еще при помощи исследования электрическим током.

Всякий знает то болезненное ощущение в коже, например в пальцах, когда через них пройдет электрический ток. Эта боль возникает только при определенной силе тока; при слабых же токах боли в собственном смысле слова нет, а есть только своеобразное щекочущее ощущение. На этом осно­вано исследование фарадическим током.

К исследуемому месту приставляют, проще всего, два конца проводов от фарадической катушки и следят, при каком расстоянии первичной и вторичной катушек впервые возникает отчетливое болевое ощущение.

Цифры, указывающие эти расстояния, будут характеризовать состояние чувствительности на данном участке.

Можно пользоваться гальваническим током, причем цифры будет да­вать гальванометр, а также конденсаторными разрядами.

Эти методы ничего особенно нового не дают; ввиду кропотливости работы с ними их мало применяют в клинике.

Наиболее простым, практичным и большей частью вполне пригодным для клинических целей является исследование при помощи булавки, как это я описал вначале.

При небольшом навыке врач с помощью ответов больного и сравнения с другими участками тела легко решает вопрос о состоянии болевой чувствительности, нормальна ли она или расстроена, и если расстроена, то в каком районе.

Чтобы конечная цель нашего изучения — усвоение патологии чувствую­щей сферы — была достигнута возможно легче, мне остается еще коснуться, вопроса об анатомическом субстрате разбираемого явления, о путях прове­дения болевой чувствительности.

Позвольте освежить в вашей памяти соответствующие сведения из ми­кроскопической анатомии нервной системы.

Путь проведения болевых ощущений. чувствующие, центростремительные импульсы, подобно двигательным, пробегают по системе нейронов. разница между этими двумя видами нервных механизмов заключается: 1) в направлении импульса: чувствующий импульс идет с периферии к центру, а не наоборот, как это имеет место с двигательным импульсом, 2) число нейронов в чувствующих путях иное и 3) расположение этих нейронов также иное.

Ганглиозная клетка всякого периферического чувствующего нейрона лежит вне центральной нервной системы — она находится в так называемом спинальном ганглии (g. intervertebrale), лежащем в межпозвоночном отвер­стии (foramen intervertebrale).

Эта клетка дает от себя один отросток, который делится на 2 ветви (как принято говорить, делится Т-образно). Причем одна идет на периферию и оканчивается где-нибудь концевым прибором, а другая идет в составе так называемого заднего (или чувствующего) корешка и входит в вещество спинного мозга. Так построен и периферический нейрон пути болевой чув­ствительности. Клетка его лежит в межпозвоночном узле, дает отросток, делящийся Т-образно на две ветви, из которых одна идет к коже и слизи­стой, где оканчивается концевым прибором, а другая через задние корешки входит в спинной мозг и оканчивается концевыми разветвлениями возле клетки основания заднего рога.

Указанные концевые разветвления прикасаются к клетке второго чувствующего нейрона, лежащей, как я уже сказал, у основания заднего рога: так происходит контакт между периферическим чувствующим нейро­ном и первым центральным нейроном.

Каков ход этого первого центрального нейрона?

От его клетки отходит отросток, который через переднюю спайку пе­реходит на противоположную сторону в боковой столб п в составе пучка Говерса (точнее, в составе так называемого fasciculus spino-thalamicus) идет кверху через весь спинной мозг и через весь мозговой ствол до зритель­ного бугра, где и оканчивается в его вентральных ядрах.

Концевые разветвления этого первого центрального нейрона входят в контакт с клетками вентральных ядер, являющихся началом 3-го нейрона. Этот последний идет от. зрительного бугра через внутреннюю капсулу до мозговой коры; участками мозговой коры, соответствующими вентральным ядрам thalami, у человека являются: 1) operculum, 2) обе центральные извилины, 3) парацентральная извилина, 4) gyrus supramarginalis, 5) gyms angularis (рис 7).

Резюмировать наиболее важные пункты из всего сказанного можно так:

1. Путь проведения болевой чувствительности состоит из трех нейро­нов — одного периферического и двух центральных.

2. Это путь — перекрещен­ный, т. е. ощущения от правой половицы тела передаются в ле­вое полушарие, и наоборот.

3. Перекрест происходит в спинном мозгу, и совершает его второй нейрон, — т. е. fasciculus spino-thalamicus.