Ятрогенїї, викликані лікуванням пацієнта

А. Ятрогенії, пов’язані з використанням медикаментозних препаратів. Ятрогенні патології у великій кількості випадків виникають внаслідок помилкового вибору ліків, їхньої дози, ускладнень, які виникають при підвищеній індивідуальній чутливості до фармакологічного препарату.

Останніми роками в Україні відмічається тенденція до масового використання фармакологічних препаратів, що стимулювала реклама в пресі, на радіо та телебаченні. Це призводить до масового використання ліків з метою самолікування, недооцінки наслідків токсичної дії фармакологічних препаратів. Фізико-хімічне забруднення викликає порушення в обмінних процесах організму, напруження в роботі системи, що забезпечує гомеостаз організму.

Безвідповідальне призначення ліків: антибіотиків. сульфаніламідів, психотропних засобів, гормональних та імуностимулювальних препаратів призвело до того, що медикаментозну ятрогенію почали називати «хворобою від ліків».

Медикаментозні ятрогенії виникають внаслідок:

• помилкового призначення лікарем препарату, без урахування віку та стану пацієнта;

• передозування фармакологічної дії препарату;

• неврахування побічної дії медикаментозного препарату або перехресної дії препаратів при комплексній хіміотерапії, введення ліків без урахування їхньої кумулятивної дії.

Механізми виникнення медикаментозних ятрогеній різні. Умовно їх поділяють на такі групи:

1. Мутагенна, канцерогенна та тератогенна дія лікарських засобів.

2. Патологічні (алергійні) імунні реакції, спричинені ліками.

3. Ідіосинкразія.

4. Токсична дія фармакологічного препарату.

5. Комбінований механізм побічної дії лікарських засобів.

1. Мутагенна, канцерогенна та тератогенна дія лікарських засобів зумовлює ятрогенну патологію, що проявляється через кілька місяців або навіть років після проведення терапевтичного курсу.

2. Патологічні (алергійні) імунні реакції, викликані лікарськими засобами.

Переважна кількість медикаментозних препаратів це складні високомолекулярні сполуки, що мають властивості антигену. Інші ліки, що не мають великої молекули, можуть виступати як гаптени, що утворюють антигенні комплекси з білками, полі- нуклітидами, полісахарами.

Алергійна реакція на лікарські засоби може протікати по типу термінової гуморальної реакції з розвитком анафілактичного шоку.

Алергійна реакція на медикаментозні препарати має в своєму патогенезі попередню сенсибілізацію організму. Проте сенсибілізація може бути перехресною, пасивною та прихованою і тоді алергічна реакція на ліки може виникнути «несподівано». Наприклад, анафілаксія на перше введення пеніциліну може бути наслідком вживання молока, стабілізованого додаванням антибіотиків.

Другий шлях розвитку патологічних імунних станів при дії лікарських засобів — це утворення імунних комплексів, які приводять до виникнення сироватної хвороби.

Третій шлях до розвитку імунної патології, спричиненої лікарськими засобами, — алергійна реакція уповільненої дії. Наприклад, реакція Коха.

Четвертий з можливих механізмів медикаментозної ятрогенії полягає в розвитку автоімунної реакції на речовини денатурації власних клітин організму, які утворюються під дією ліків.

3. Ідіосинкразія — патологічна реакція організму на дію медикаментозних препаратів, яка має неспецифічний механізм. Ідіосинкразія і медикаментозна алергія відносяться до різних видів ятрогенної патології. Алергія на ліки має імунний механізм. Ідіосинкразія — спадкова недостатність деяких ферментів, які беруть участь у метаболізмі ліків. Прикладом такої ідіосинкразії є примахінова гемолітична анемія, яка виникає як ятрогенне захворювання при прийомі жарознижуючих препаратів та ліків для угамування болю. Така анемія пов’язана з недостатністю в еритроцитах ферменту глюкозо-6-фосфадегідрагенази.

4. Токсична дія лікарських засобів. Ятрогенії, спричинені токсичною дією лікарських засобів, зумовлені двома факторами:

• перевищенням дози медикаментозного препарату;

• накопиченням препарату-токсину в організмі.

Ступінь токсичної дії лікарського засобу на організм різна: від ушкодження мік- росомальних структур до повного некрозу клітини.

5. Комбінована дія лікарських засобів. Причиною ятрогенного захворювання може бути комбінація двох реакцій ідіосинкразії й алергійної реакції на прийом медикаментозного препарату. Наприклад, при глютеновій ентеропатії внаслідок дефіциту ферменту пептидази ентеральної не відбувається повного розщеплення глютену і «шматочки» цієї складної білкової сполуки викликають розвиток алергійної реакції.

Б. Ятрогенії, пов’язані з хірургічним втручанням. Ятрогенні захворювання, які виникли внаслідок хірургічного втручання, трапляються значно рідше, ніж інші патологічні стани, зумовлені медичними факторами. Проте саме цей діагноз ятрогенної патології найлегше встановити, тому що ятрогенні фактори при хірургічному втручанні більш очевидні. Простіше виявити, які помилки хірурга вплинули на протікання захворювання і призвели до розвитку ятрогенної патології.

Серед хірургічних ятрогеній найчастіше трапляються:

• невиправдано широкі операції;

• випадкові пошкодження органів і судин;

• тривала катетеризація великих венозних судин та ін.

Якщо хірургічне втручання призвело до розвитку спайкової хвороби, демпінг- синдрому, порушення вуглеводного обміну, то такі патологічні процеси теж розглядають як ятрогенну патологію.

У хірургічному стаціонарі можлива діагностика ятрогенної патології, що безпосередньо не пов’язана з діяльністю лікаря-хірурга і є супроводжувальною хірургічною ятрогенією. До таких медичних факторів, які призводять до тяжких ускладнень при оперативному втручанні, відносяться наркоз і аналгезія, реанімаційні заходи.

Таким чином, ятрогенні патології, спричинені хірургічним втручанням мають дві основні причини. Перша зумовлена великим ризиком і складністю оперативного втручання, які ускладнюються проведенням наркозу та анестезії. При виникненні ятрогенної патології в таких умовах ні лікар, ні медична установа не повинні нести юридичної і фінансової відповідальності. Звичайно, що відсутність юридичної відповідальності може бути лише в тих випадках, коли до операції від пацієнта була отримана поінформована згода.

Якщо операція широко не впроваджена в медичну практику і може бути розцінена як наукове дослідження, то поінформована згода від пацієнта має бути отримана в письмовій формі. В такому документі необхідно вказати на можливий розвиток ятрогенної патології внаслідок запропонованого оперативного втручання.

Друга причина розвитку ятрогенної патології внаслідок хірургічного втручання зумовлена помилками в техніці операції або анестезії, помилково обраним методом або тактики. Такий вид ятрогенної патології найчастіше пов’язаний з недостатньою кваліфікацією лікаря. В цьому випадку суд може призначити виплату компенсації пацієнтові або його родичам.

В. Реанімаційні ятрогенії. Реанімаційні ятрогенії — вид ятрогенної патології, розвиток якої був зумовлений проведенням реанімації або інтенсивною терапією термінальних станів.

Реанімаційні ятрогенії можуть бути умовно поділені на такі групи:

1- а група — ятрогенії, спричинені помилками медичного персоналу при хірургічних маніпуляціях:

• пункція серця;

• пункція або катетеризація вен;

• трахеотомія;

• інші маніпуляції.

2- а група — ятрогенії, зумовлені гіпоксичним ушкодженням органів і тканин, які розвиваються після успішної реанімації.

При визначенні танатогенезу значні труднощі виникають при відокремленні основного патологічного процесу від ятрогенії, яка була наслідком реанімаційних заходів. Проте в значній кількості випадків причиною смерті є не реанімаційна ятрогенія, а неефективна реанімація.

Тому з етичної точки зору, коли йдеться про захворювання, які розвиваються внаслідок реанімаційних заходів, більш коректно говорити не про ятрогенну патологія, яка спричинена медичними факторами, а про реанімаційні ускладнення.

До реанімаційних ускладнень відносять:

• травматичні ускладнення:

пов’язані з маніпуляціями на серці:

—ушкодження під час масажу серця;

—ушкодження під час пункції серця;

—ушкодження під час катетеризації великих вен;

пов’язані з маніпуляціями на органах дихання:

—ускладнення інтубації трахеї;

—ускладнення під час проведення трахеотомії;

—ускладнення під час штучної вентиляції легень;

• нетравматичні ускладнення:

ускладнення від трансфузійної терапії:

—гостре розширення серця;

—повітряна емболія;

—тромбози та емболії;

—пострансфузійний шок;

—цитратна інтоксикація;

— пірогенні реакції;

—синдром масивних трансфузій;

— інші;

ускладнення при детоксикації організму:

—промивання шлунка;

—кишковий діаліз;

—гемодіаліз;

—перитонеальний діаліз;

—ускладнення під час проведення гіпербаричної оксигенації;

—розвиток осмотичного нефрозу при використанні методів форсованого діурезу; септичні ускладнення при катетеризації вен; хвороби оживлення організму:

—постанотоксична енцефалопатія;

—кардіопульмональний синдром;

—печінково-нирковий синдром;

—постанотоксична ендокринопатія.

Г. Ятрогенії, пов’язані з променевою терапією. Променева ятрогенна патологія — патологічні процеси в організмі, органах або тканинах, які зумовлені медичними втручаннями, що мають променеву природу.

Променеві методи використовуються в медицині як з діагностичною, так і лікувальною метою. Розрізняють:

• фотонну (квантову);

• корпускулярну променеву терапію.

Квантову променеву терапію проводять рентгенівським (низьковольтним, орто- вольтним і мегавольтним) та гамма-випроміненням.

Корпускулярну променеву терапію — альфа-, бета променями, електронами, нейтронами, пі-мезонами, протонами.

Ятрогенна променева патологія може виникнути в різні строки після проведення променевої терапії або діагностики. Ступінь розвитку ятрогенії залежить від дози йонізуючого опромінення та радіочутливості організму, органів і тканин, на які була спрямована дія променів.

Ятрогенна променева патологія, яка виникає безпосередньо після сеансу променевої терапії, має вид променевих опіків.

Ятрогенна променева хвороба може проявитися через кілька місяців або навіть років після курсу променевої терапії і бути зумовлена головним чином змінами судин, волокон і клітин сполучної тканини. Ушкодження дрібних судин і капілярів викликають розлади мікроциркуляції. Проведення курсу променевої терапії рідше призводить до патологічних змін у великих судинах: тромбоз, склероз або облітерація. Наслідком патологічних змін в судинах є циркуляторна гіпоксія, яка посилює некротичні та дистрофічні процеси, що зумовлюють розвиток вторинного склерозу тканин. Променеві ушкодження призводять до розвитку автоімунних процесів та порушення іннервації.

Клініка променевої ятрогенної патології найчастіше проявляється в розвитку реакції кровотворної системи: лейкоцитопенії; тромбоцитопенії; агранулоцитозу. При променевому ушкодженні шкіри може розвиватися радіодерміт, який може переходити в мокнучий з набряком і дрібними ерозіями. У пізні строки може розвиватись ятрогенна променева виразка.

Після курсу променевої терапії з приводу раку молочної залози може розвитися остеонекроз ключиці або ребер, який часто ускладнюється переломом. Променеві ятрогенні патології найчастіше проявляються як перикардити, променеві пневмонії, променеві езофагіти, гепатити, проктити, нефрити, цистити та інші захворювання.

Причини розвитку ятрогенної променевої патології умовно поділяють на три класи:

1. Ятрогенна патологія, пов’язана з підвищеною радіочутливістю організму. В такому випадку медична установа не несе юридичної відповідальності за розвиток ятрогенного захворювання.

2. Ятрогенна патологія, спричинена передозуванням, помилками медичного персоналу під час роботи з апаратурою, порушенням правил безпеки. В таких випадках медична установа несе юридичну і фінансову відповідальність за розвиток ятрогенного захворювання. За недостатній контроль знань медичних працівників, які працюють з апаратурою променевого опромінення, повинні нести відповідальність не тільки головний лікар, а й завідувач відповідним підрозділом.

3. Ятрогенна патологія виникає внаслідок недостатнього контролю за реакцією організму пацієнта на курс променевої терапії. В цьому випадку медична установа теж несе юридичну і фінансову відповідальність за розвиток ятрогенної патології. Проте в цьому класі ятрогеній відповідальність поряд з головним лікарем несуть завідувач відділенням, до якого був госпіталізований пацієнт, або завідувач клінічною лабораторією, якщо ятрогенне захворювання виникло через помилки в контролі за станом картини крові.

Д. Інші ятрогенії, зумовлені лікувальним втручанням. До ятрогенної патології, зумовленої лікувальним втручанням, відносять маніпуляційні ятрогенії, розвиток яких спричинений лікувальними процедурами, внаслідок яких виникли кровотечі та нагнивання, що призвели до ускладнення або розвитку супутнього захворювання.

До групи ятрогеній, викликаних лікувальним втручанням, відносять захворювання, розвиток яких зумовлений неадекватним або помилковим застосуванням різних методів лікування або використанням несправної апаратури: захворювання крові, цистити, опіки та ін. До інших видів ятрогенної патології цієї групи відносять випадки гранулематозних серозитів, спричинених чужорідними тілами (тальк, крохмаль), міосферульоз, спричинений використанням мазей та розчинів, виготовлених на нестерильній основі; ускладнення внаслідок імплантації водія ритму та ін.