Медико-економічне обґрунтування пріоритетних напрямів контролю за туберкульозом

Виходячи із проведених медико-економічних розрахунків пріоритетними напрямами боротьби з туберкульозом є:

1. Лікування. Однією із головних проблем сучасної фтизіатрії є погіршення ефективності лікування хворих на туберкульоз.

бактеріовиділювачів, у 2000 р. - у 79,1 % або на 12,1 % менше. За ці роки загоєння порожнин розпаду і каверн зменшилося з 79,7 % до 66,1 %, або на 13,6 %. Погіршення ефективності лікування призвело до зростання частоти хіміорезистентного туберкульозу. Близько 26,0 % складає первинна стійкість, серед якої - 10,0-11,0 % полірезистентність. Вторинна резистентність сягає 61,0-70,0 %, в т.ч. полірезистентність - 47,0 %.

Завдяки нераціональному лікуванню з року в рік зростає питома вага хворих на хронічний туберкульозу (близько 12000 хворих), які є найбільш епідеміологічно небезпечні, особливо для дітей. Адже хворий на хронічний туберкульозу протягом свого недовгого життя (5-10 років) може заразити до 200-250 здорових громадян, причому найчастіше полі- й мультирезистентними формами мікобактерії туберкульозу. Більше 80,0 % хворих на хронічні форми туберкульозу непрацездатні й знаходяться на інвалідності.

Зважаючи на те, що лікування не тільки позбавляє хворих недуги, але й дозволяє зменшити кількість джерел туберкульозної інфекції, що може суттєво вплинути на епідеміологічні показники з туберкульозу, оскільки один хворий- бактеріовиділювач, який своєчасно розпочав лікування вже не заражатиме 1520 здорових контактних осіб.

Зважаючи на це, а також на те, що лікування хворих є контрольованим процесом, цей протитуберкульозний захід (лікування хворих) є найпершим пріоритетом і повинен враховуватися при кредитних асигнуваннях.

Ось чому ВООЗ і Національна програма боротьби з туберкульозом в Україні на 2000 - 2005 роки та Закон України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» серед головних стратегічних напрямів боротьби з туберкульозом визначили лікування хворих на туберкульоз.

Останні 2 роки Уряд України централізовано виділяє кошти для закупівлі протитуберкульозних препаратів для лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз та його рецидив. Проте, як відомо, ефективність лікування багато в чому залежить не тільки від наявності, але й від якості протитуберкульозних препаратів. Ось чому потрібні кошти для проведення систематичної незалежної експертизи якості протитуберкульозних препаратів на весь період їх застосування, що закуповуються за тендером. Вони передбачені у розрахунках кредитних асигнувань.

В умовах соціально-економічної кризи, що склалася в Україні, певний ризик становить загроза відсутності коштів і перерв у тендерних закупівлях протитуберкульозних препаратів. Через те в кредитних асигнуваннях закладені резервні кошти на випадок непередбачених обставин. Якщо ж таких обставин не буде, то за ці кошти можна закупити препарати ІІ ряду, які не закуповуються в Україні, або придбання витратних матеріалі в для лабораторного обладнання, або придбання необхідного лікувально-діагностичного обладнання. Використання резервних коштів в кожному регіоні України можна вирішувати індивідуально й залежно від умов, що склалися.

Зважаючи, що в стаціонарних та амбулаторних умовах лікування хворих ще не налагоджений належний контроль проведення за прийомом препаратів, дотриманням стандартних режимів хіміотерапії доцільно проводити навчання лікарів та моніторинг контролю лікування на всіх етапах його проведення.

2. Навчання фахівців і моніторинг ефективності лікування. Як відомо лікарі загального профілю центральних районних лікарень допускають помилки у 50-70 % випадків, лікарі міських і обласних лікарень - у 40-50 %, лікарі-фтизіатри - у 3,0-5,0 % випадків. Близько 80 % лікарів всіх спеціальностей не мають уявлення про національну програму боротьби з туберкульозом. Відсутні уніфіковані навчальні програми для навчання лікарів, середніх медичних працівників та населення. Це дозволить поліпшити ефективність діагностики туберкульозу та лікування хворих на цю недугу і вносити корекцію в систему протиепідемічних заходів.

Слід розробити та впровадити нові обліково-звітні форми, які адаптовані до міжнародних стандартів і можуть бути використані в національній програмі для моніторингу.

Необхідно впровадити систему АСУ, яка дозволить створити реєстр хворих на туберкульоз, контролювати ефективність діагностики та лікування хворих на туберкульоз. Використання кредитних коштів, закупівля комп'ютерів в короткий час може впровадити програму АСУ за протитуберкульозними заходами та створити постійний загальнодержавний Реєстр.

Впровадження системи моніторингу за протитуберкульозними заходами дозволить поліпшити вертикальний та горизонтальний контроль за ними.

3. Діагностика. В Україні провідними методами виявлення хворих на туберкульоз є туберкулінодіагностика, профілактична флюорографія та мікроскопія мазка.

Як показали наведені вище розрахунки загальна вартість туберкулінодіагностики становить 11028325,44 грн./рік.

Для виявлення 1 дитини цим методом проводиться 18945 обстежень вартістю 25007,4 грн.

Однак, виявляється близько 176513 дітей інфікованих мікобактеріями туберкульозу.

Для виявлення 1 інфікованого проводиться обстеження 47 дітей вартістю

62,4 грн.

Таким чином, доцільно продовжити цей метод діагностики за кошти державного бюджету, оскільки він не є патогномонічний щодо підтвердження безпосередньо збудника інфікування чи захворювання на туберкульоз.

В Україні проводиться 17229300 флюорографічних досліджень, на які витрачається 133354782 грн., але виявляється 16263 (49,3 % ) хворих. Для виявлення 1 хворого проведено 1059 флюорографій вартістю 8196,66 грн. Це свідчить про низьку ефективність і високу затратність профілактичної флюорографії. До того ж, більше 80,0 % флюорографів старі, зношені, а біля 30,0 % спостерігається порушення стандартів якості обстеження. Економічні затрати на це дослідження не виправдовують його ефективності, оскільки для виявлення 1 хворого методом флюорографії затрачається стільки коштів, за які можна купити протитуберкульозні препарати для лікування близько 22 хворих на туберкульоз.

Вважаємо за доцільне, зосередити виявлення хворих методом флюорографії серед груп ризику, які слід формувати, а також за зверненням.

Мікробіологічна діагностика. Не зважаючи на те, що в Україні щорічно проводиться більше 2 млн. бактеріоскопій мазка і витрачається щороку більше 8 млн. грн. виявляється близько 1-3 % хворих цим методом.

Г оловними причинами низької ефективності мікроскопії мазка є застосування застарілих технологій, морально і фізично застарілого обладнання, відсутність достатньої кількості сучасних реактивів, барвників тощо і недостатнього професіоналізму лаборантів у лікувально-профілактичних закладах загальної мережі.

Світовий досвід свідчить про те, що бактеріоскопія є основним методом діагностики бактеріального туберкульозу, яким можна виявити до 70,0 % хворих на бактеріальний туберкульоз. Через те кредитом передбачено закупівлю мікроскопів, реактивів та іншого обладнання для лікувально- профілактичних закладів загальної мережі та протитуберкульозних закладів, навчання лаборантів. Виправданим є придбання засобів захисту лаборантів від нозокоміальної туберкульозної інфекції, оскільки лаборанти, які працюють із збудниками туберкульозу захворюють цією недугою в 50-70 разів частіше, аніж решту населення.

В Україні проводиться 972629 бактеріологічних досліджень методом посіву, на які витрачається 8705029,55 грн. Однак, внаслідок застарілих методик результати бактеріологічних досліджень, в т.ч. і чутливості, потрапляють в клініку із запізненням (через 1-3 міс.).

Сучасні методи бактеріологічної діагностики дозволяють виділяти культуру мікобактерії туберкульозу і визначати чутливість до препаратів - через 1-1,5 тижні. Через те у кредитних розрахунках передбачені кошти для придбання лабораторного обладнання, реактивів, засобів індивідуального захисту працівників лабораторій, що дозволить підняти рівень лабораторної діагностики до сучасних можливостей та попередити захворювання працівників лабораторій.

Впровадження мікроскопічної діагностики у загальній лікувальній мережі дозволить діагностувати цим методом близько 50,0 % нових хворих бактеріовиділювачів.

4. Участь засобів масової інформації у здійсненні контролю за туберкульозом.

Ні медичні працівники, ні населення не знають нюансів симптоматології та захисту від туберкульозу. Це зумовлено тим, що серед лікарів-фтизіатрів близько 60,0 % пенсійного віку і вони застосовують у своїй повсякденній діяльності старий інформаційний багаж. Населення ж взагалі не обізнано з проблемами туберкульозу.

До того ж, за роки Радянської влади було накладене табу на всю інформацію про туберкульоз, показники з туберкульозу були засекречені. Засоби масової інформації не популяризували методів захисту населення від туберкульозу, бо туберкульоз тоді вважали принизливою хворобою, якої недостойна радянська людина. Через те ще з радянських часів і до цього часу населення України не має повного й істинного уявлення про туберкульоз, його збудник, шляхи зараження, перші ознаки хвороби, шляхи захисту від нього тощо. Ще більшою прогалиною як серед населення, так й серед лікарів є знання про туберкульоз у поєднанні з ВІЛ/СНІДом.

В умовах колишньої тоталітарної держави не була розроблена дійова відкрита система знань населення і медичних працівників про захист кожного громадянина від туберкульозу. В той час застосовувалися насильницькі жорсткі заходи до залучення громадянина на профілактичне флюорографічне обстеження, діяла постанова Ради Міністрів Української РСР про примусове лікування хворих на туберкульоз. Тих, хто відмовлявся від лікування засилали у спеціальні відділення, які охоронялися міліцією. Тобто, на кожному кроці порушувалися права і гідність людини - людини здорової, і людини хворої, а також медичних працівників, від яких вимагали дійового поліпшення статистичних показників з туберкульозу. У цьому зв’язку статистичні показники з туберкульозу спотворювалися, медичні працівники були обмежені щодо широкого інформування населення про туберкульоз, цензура (Головліт) скрупульозно перевіряла, що можна допустити до відкритої публікації, а що ні.

Сьогодні Україна стала на шлях демократичного розвитку.

Зараз майже всі телерадіоканали і програми радіомовлення приватизовані і рекламують все, окрім захисту населення від захворювань, в т.ч. туберкульозу. Одна хвилина рекламного часу у деяких телерадіокомпаніях коштує до 1 тисячі доларів і більше. Відсутні санітарно-освітні програми для населення, в т.ч. для різних його верств.

Зважаючи на викладене за кредитні кошти передбачаються: базова оцінка існуючого ставлення населення та рівня поінформованості суспільства з проведенням соціологічних досліджень, створення програм інформування громадськості для телебачення, радіо, Інтернет, періодичних видань, створення і друк агітаційних і просвітницьких матеріалів для населення і медперсоналу із здійсненням моніторингу з метою оцінки ефективності програм.

Таким чином, головними пріоритетними напрямками здійснення контролю за туберкульозом є: 1. Лікування. 2. Навчання фахівців і моніторинг ефективності лікування. 3. Діагностика. 4. Участь засобів масової інформації у здійсненні контролю за туберкульозом.

11.5.