Глава VI. ДЕОНТОЛОГИЯ B РАБОТЕ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Служебное поведение среднего медицинского персонала, его морально-этический облик занимают особое место в нейрохирургической службе.

Вместе с тем, работы, освещающие эти вопросы, немногочисленны в специальной литературе (Б.

Медицинские сестры — это именно та часть медицинского персонала, которая наиболее часто и тесно контактирует с нейрохирургическим больным.

Наряду с исполнением своих прямых профессиональных обязанностей, они играют большую роль в установлении общего порядка в отделении, создании товарищеской, доброжелательной атмосферы между больными и являются основным связующим звеном между медицинским персоналом, больными, их родственниками. Поэтому и вопросы деонтологии нужно рассматривать с этих позиций.

Медицинская сестра — это прежде всего основной помощник врача в выполнении большинства лечебных назначений. Кроме того, некоторые вопросы, связанные с лечением больных, по разрешению врача она может решать самостоятельно. Это в основном касается симптоматического лечения. Поэтому основу взаимоотношении медицинской сестры и врача любого ранга должно характеризовать подчеркнутое уважение, готовность безоговорочного выполнения всех назначений. Это особенно важно учитывать при беседе сестры с врачом в присутствии больных. Врач не должен повышать голос на сестру и делать ей в присутствии больных замечания. Деловой разговор следует проводить в спокойном тоне, без раздражения, в духе взаимного уважения и взаимного понимания. Bce замечания, иногда необходимые поучения врач должен делать только там, где больные не могут этого слышать. Недопустимо пренебрежительное, высокомерное обращение врача к среднему и младшему медицинскому персоналу, особенно к пожилым кадровым работникам.

Необходимо, чтобы основу взаимоотношений врача и медицинской сестры составляла такая форма контактов, которая максимально содействует успешному проведению всего лечебного процесса.

Причины, порождающие конфликтные ситуации, при которых возможны срывы нормальных отношений между сестрой и врачом, обычно связаны с теми или иными деловыми моментами, какими-то нарушениями в трудовом процессе. Здесь имеет значение общий культурный уровень сестры, характерологические особенности, но самое главное — уровень профессиональной подготовленности и исполнительская дисциплина сестры. Чаще всего в основе возникающих конфликтов лежит именно нарушение исполнительской дисциплины, проявляющееся невыполнением или несвоевременным выполнением своих прямых служебных обязанностей или конкретных врачебных назначений. K ним в первую очередь относится несвоевременная доставка больного в перевязочную, рентгеновский кабинет, операционную, несоблюдение графика выдачи лекарств или проведения других диагностических и лечебных манипуляций, недостаточный контроль за санитарным состоянием палат и др. K сожалению, к возникновению конфликтной ситуации приводят невнимательность, а иногда и грубость сестры по отношению к больным или другим сотрудникам отделения..

И сесгра, и врач должны следить не только за смысловой значимостью высказываемого ими, но и за тоном произношения.

Кроме этих общих дсоитологических положений в работе медицинской сестры нейрохирургического отделения необходимо учитывать и ряд особенностей. Сестра должна деталыю и максимально полно охарактеризовать врачу поведение больного за время ее дежурства. Это касается описания позы и поведения больного во время приступа головной боли, детальной характеристики эпилептического припадка, реакции на принимаемые медикаментозные средства и поведение больного в отношении окружающих и многое другое.

Сестра должна не просто исполнять волю врача, но и активно помогать ему, четко представлять значение собираемой ею информации. Постоянное внимание врача ко всем разделам деятельности сестры является одним из важнейших факторов, обеспечивающих должный морально-этический климат в отделении и соблюдение необходи- мыхсубординационных отношений.

C позиций деонтологии сестре непозволительно докладывать непроверенные, недостоверные или вымышленные факты и тем самым вводить в заблуждение врача. Эго может привести к ложной лечебно-диагностической тактике. Честность, правдивость и откровенность являются обязательным условием нормальных взаимоотношений врачебного и среднего медицинского персонала. 0 всякой недоделке или упущении сестра должна прямо и чистосердечно рассказывать врачу, что, в свою очередь, является определенной гарантией недопустимости подобных упущений в будущем и, следовательно, создания наиболее благоприятной деонтологической ситуации.

He менее сложной проблемой является характер взаимоотношения среднего медицинского персонала и больных.

Частый контакт нейрохирургического больного именно с медицинской сестрой ставит перед последней достаточно сложную задачу умелого общения с ним. Отношение к больному должно быть внимательным, заботливым, мягким и обязательно естественным, ибо больной человек в силу обостренной настороженности всегда очень чувствителен к фальши. Обращаться к взрослому больному с самого начала желательно по имени и отчеству, а к ребенку — по тому имени, к которому оп привык в домашней обстановке.

Сестра нейрохирургического отделения, имеющая постоянный контакт с больными, у которых часто отмечаются двигательные дефекты, изменено зрение или слух, нарушены функции тазовых органов, должна вести себя согласно требованиям профессиональной деятельности. Ей необходимо научиться скрывать чувство страха, которое может возникнуть у нее во время эпилептического припадка у больного, или состояние повышенной раздражительности, ни в коем случае не проявлять брезгливости, ухаживая за неопрятным больным или за больным с пролежнями. Больше того, именно в таких ситуациях должна проявляться повышенная внимательность и забота, выражающаяся в словах, мимике, действиях.

Особого навыка требует умение вести беседу с нейрохирургическим больным. Всегда необходимо учитывать, что больной, особенно впервые поступивший в нейрохирургический стационар, всегда очень встревожен этим обстоятельством. Неосторожное слово, необдуманный вопрос, быстрый ответ МОГУт~ПрЙЧИНИТЬ больному Ооль, определенный -вртд:—Беседм—m—профессиональные темы в присутствии вольных должны вестись очень осторожно, поскольку последние часто неправильно и всегда в худшем для себя смысле истолковывают услышанное, что тотчас может вызвать у них волнение, страх, отчаяние. Характер беседы ме- дициБСкой сестры с больным во многом определяется тяжестью его состояния и периодом пребывания в стационаре. При поступлении больных в стационар в относительно удовлетворительном состоянии они стремятся расспросить и у врача и у медицинской сестры о предполагаемом за- ,болевании, многие интересуются результатами каждого !анализа, каждого исследования, npji этом один и тот же Jвопрос они могут задавать нескольким медицинским pa- бОХНИКШг^Ш^Т^ВЛ^я затем.их ответы. Поэтому медицин- .ские сестры и лаборантьГдолжны четко и осторожно формулировать ответы, а лучШе всеіи ііа.с:іиятельно~~р^камен- довать больному все вопросы задавать лечащему врачу. Больные нередко^тотПяТот, насколько часто встречается предполагаемое заболевание, много ли произведено в связи с таким заболеванием нейрохирургических операций и каковы их исходы.

K деонтологическим особенностям взаимоотношения медицинской сестры и больного относится учет психологической совместимости больных, находящихся в одной палате.

06 этом сестра должна регулярно информировать врача, иногда подсказывать ему, что в послеоперационный период одного больного целесообразнее было бы поместить B ту же самую палату, а другого, наоборот, лучше положить в другую. Однако решающее слово в этой ситуации принадлежит больному.

Весьма сложным является характер взаимоотношения среднего медишшского персонала и родственников больного. По существу, такоїїПконїакт должен быть ограничен лишь функцией контроля за соблюдением регламента посещений, соответствия диете содержимого приносимых передач, разреТненных оолъному7~въпголнениe посетителями иpавил;;нй^тр;ен11его pаспорядкТ~"О^щёние среднего медицинского персонТла с po7TCTBetifHfKaми больных определяется формой вежливого контакта. Вместе с тем, нередко родственники обращаются к среднему медицинскому персоналу со многими вопросами, далеко выходящими за рамки регламентированных обязанностей (о сущности заболевания, его возможном прогнозе, опасности применяемых диагностических и хирургических методов, о квалификации врачей).

Многие родственники, особенно родители детей и подростков, стремятся рассказать о многом из жизни больного, часто не имеющем никакого отношения к нейрохирургическому заболеванию. Если такие разговоры не мешают сестре выполнять свои прямые служебные обязанности, то их следует терпеливо выслушивать, ибо это расширяет контакты между персоналом и больным, делает отношения с родственниками более доверительными.

B таких беседах часто уточняются отдельные детали ухода за больными, а также тактика общения с теми больными, у которых наблюдаются выраженные нарушения мозговых функций.

Умелое поведение сестры при контакте с родственниками является одним из важных элементов создания максимально благоприятных условий для успешного лечения больного. Сложность ситуации заключается в том, что, с одной стороны, сестра не должна обсуждать вопросы, касающиеся основного заболевания, это — компетенция врача, с другой — полный отказ от разговора может вызвать дополнительную настороженность больного. Характер подобной беседы, ее эмоциональная окраска в каждом конкретном случае должны определяться серьезностью заболевания и тяжестью состояния больного. Однако даже в самых бесперспективных случаях в ответах палатной сестры должна присутствовать надежда на благополучный исход. Это вселяет в родственников больного, пусть слабую, но надежду и, вместе с тем, дает им возможность привыкнуть K мысли о наличии у близкого человека тяжелой болезни со всеми вытекающими из этого последствиями.

При этом в присутствии больного родственники стараются владеть своими чувствами. Однако такая ситуация складывается в том случае, если беседу ведет наиболее опытная сестра, которая умеет разбираться в людях и может найти к ним индивидуальный подход.

B формировании морально-этических форм взаимоотношения между врачами и средним медицинским персоналом, в организации четкой продуктивной лечебной работы в нейрохирургическом отделении и контроля за исполнительской дисциплиной среднего и младшего медицинского персонала важную роль играет старшая медицинская сестра отделения.

B деонтологическом плане следует отметить, что кроме выполнения своих основных обязшіностей, старшая сестра занимается также воспитательной работой, работой по повышению профессиональных знаний медицинских сестер с учетом профиля отделения (нейротравматологического, онкологического, спинального, функциональной нейрохирургии, детского).

Частым недостатком во взаимоотношениях заведующего отделением и старшей медицинской сестры является ограничение прав сестры, что подрывает ее авторитет среди медицинского персонала, или, наоборот, предоставление ей излишне широких прав, а это нередко затрудняет ее взаимоотношение и с врачами, и со средним медицинским персоналом.

Обязанности старшей медицинской сестры нейрохирургического отделения многочисленны. Это выписка медикаментов, контроль их расхода, оформление всей текущей документации, поддержание на должном уровне санитарного состояния в отделении и другие. Ho несмотря на это, она должна быть требовательной и одновременно доброжелательной, уметь прийти на помощь персоналу отделения и больным. От этого в большой степени зависит психологический климат в коллективе.

Иногда в работе старшей медицинской сестры проявляются нетерпимость к деловой критике, излишне повелительный тон, резкие замечания персоналу в присутствии больного. C сожалением приходится констатировать и тот факт, что нередко старшие сестры оказываются всецело поглощенными бумажно-административной деятельностью и самоустраняются от непосредственного контакта с больными и от контроля за формой взаимоотношения с ними всего остального медицинского персонала.

B сложной системе работы нейрохирургического отделения должна учитываться адекватность поведения сестры- хозяйки, нянь, буфетчиц, а также специальных 0анитаров Для перевозки больных в перевязочную и операционную, в Диагностические и лечебные кабинеты. Очень важно в pa- боте этого персонала не только умение бережно поднять повернуть больного, аккуратно перестелить постель, бесшумно произвести уборку, при необходимости покормить больного, но обязательно подчеркнутое к нему внимание и сочувствие. Эту работу следует выполнять без лишних слов но если больной обращается с какой-либо просьбой, то каждый из сотрудников должен четко дифференцировать ее характер. Одни просьбы может выполнить младший персонал, другие необходимо передавать на рассмотрение среднего медицинского персонала или врачей. K самым существенным недостаткам, встречающимся в работе младшего персонала, должно быть отнесено неумение его вести разговор с больным. Это может проявляться в ненужном многословии, стремлении высказываться по вопросам, о которых у них нет четкого представления, обсуждении лечебной тактики, а также в раздражительности. Основным методом, способствующим преодолению этих недостатков, является постоянная воспитательная работа, проводимая врачами и медицинскими сестрами с младшим персоналом. Главным моментом в такой работе является личный положительный пример.

Своеобразная форма взаимоотношени^' среднего медицинского персонала и врачей вырисовывается в хирургической работе. Это касается взаимоотношений операционной сестры и нейрохирурга, анестезиолога и анестезиста.

Расширение круга заболеваний, подлежащих нейрохирургической компетенции, внедрение самых современных методов хирургической техники (микрохирургия, лазерная техника, стереотаксия, эндоваскулярные вмешательства и т. д.) определили создание специальных хирургических групп и клиник, обеспечивающих определенный профиль нейрохирургической деятельности. Очень важно, чтобы такие группы имели постоянный состав хорошо сработавшихся специалистов. Обычно они включают нейрохирурга, операционную сестру, анестезиолога и анестезиста.

Различие таких операций, как микрохирургическое удаление базальной внемозговой опухоли, эндоваскулярное выключение внутричерепной аневризмы, стереотаксическое вмешательство в связи со сложными формами гиперкинс- зов и другие, определяют необходимость, в частности, для медицинской сестры четко знать требуемый для каждой операции хирургический инструментарий н вспомогательный материал и ,соответствующим образом их отбирать н подготавливать. Сестра должна четко представлять себе всю последовательность хирургического вмешательства, вовремя подать хирургу все необходимое. ^Наряду с этим ce-

oa несет полную личную ответственность за соблюдение оавил строжайшей асептики. Эти обстоятельства опреде- Пяют основу взаимоотношений операционной сестры и ней- 1OXHpyPra' Вместе с тем, при этом особенно отчетливо про- [ів іяются и индивидуальные особенности каждого из них. Они редко проявляются во время гладкого течения опера- цШ1 и становятся явными в случае возникновения таких осложнений, как кровотечение, острое вспучивание мозга и др. B подобных ситуациях отдельные нейрохирурги становятся раздражительными, излишне вспыльчивыми, иногда необоснованно требовательными, повышают тон и т. д. Поведение сестры при этом должно характеризоваться особой собранностью, предупредительностью, быстротой и безоговорочностью выполнения всех указаний хирурга, абсолютным спокойствием, выдержкой и терпеливостью. Ей необходимо четко помнить, что в таких ситуациях многое решают секунды, нервы хирурга напряжены до предела и жизнь больного в большой степени зависят от того, насколько точно она выполнит указания хирурга.

B критические моменты операции у многих, даже широко известных нейрохирургов наблюдается излишняя эмоциональность. От операционной сестры в такой ситуации зависит очень многое. Она должна полностью понимать ответственность возникшего положения и быть всецело BO власти профессионального долга и выполнять все необходимое.

B какой-то степени аналогичный характер отношений во время хирургического вмешательства складывается между анестезиологом и анестезистом. Анестезиолог должен создать такой стиль работы, при котором анестезист делал бы все необходимое без специальных указаний или с полуслова понимал, что ему необходимо предпринять в данный момент. Анестезист, подобно операционной сестре, обязан четко представлять себе ход операции и быть особенно внимательным на тех ее этапах, когда возможны какие-либо отклонения или нарушения церебральных функций, особенно витальных. Анестезист должен находиться в полном подчинении анестезиолога на всех этапах работы и, вместе с тем, быть готовым в нужную минуту оказать помощь и хирургу (изменить положение больного или источника света, поправить операционную оптику и др.) и операционной сестре (подать бикс, стерильный раствор, когда в операционной нет санитарки или другого лица, могущего выполнить эту работу).

Невзирая на всю напряженность работы в операционной и сложность взаимоотношений врачей и среднего медицинского персонала, нарушения деонтологических положений в операционном блоке отмечаются значительно реже, чем в диагностической и лечебной деятельности.

Чтобы продолжить тему деонтологического обеспечения лечебного процесса в нейрохирургическом стационаре средними медицинскими работниками, следует остановиться на значении в нем работы манипуляционной сестры и лаборантов.

Манипуляционная сестра, несмотря на кратковременный контакт с больными, играет достаточно важную роль в повседневной лечебной работе. Основой ее отношения с больными является высокое профессиональное мастерство. Быстро и безболезненно выполненные врачебные назначения различной степени сложности, сопровождаемые ласковым и участливым обращением, являются ведущими факторами в формировании ее авторитета. Больной, поверивший в опыт и профессиональные навыки манипуляционной сестры, готов безропотно перенести самые болезненные процедуры.

Высокий профессиональный уровень манипуляционной сестры имеет большое значение при проведении повторных курсов антибластической химиотерапии, так как у некоторых больных внутривенные введения препаратов сопровождаются различными неприятными ощущениями. B таких случаях проявленный манипуляционной сестрой интерес к переносимости прежних вливаний, поиск путей улучшения их проведения, владение хорошей техникой инъекций способствуют тому, что больные с охотой соглашаются на их выполнение. Сочетание отличной профессиональной подготовки манипуляционной сестры с ее высокими морально- этическими качествами — залог уважения пациентов.

Совсем иная картина наблюдается и в тех случаях, когда манипуляционная сестра не обладает достаточным уровнем профессиональной подготовки, когда умение контактировать с пациентами у нее отсутствует. Тогда больные отказываются от инъекций, а это отрицательно сказывается на их лечении. Профессионально грамотная и отзывчивая манипуляционная сестра всегда доброжелательно ответит больному, кратко объяснит, с какой целью выполняется инъекция, какие могут возникнуть ощущения во время манипуляции или спустя некоторое время, что нужно в таких случаях делать.

Неотъемлемой частью профессиональной характеристики манипуляционной сестры является ее добросовестность, полностью исключающая возможность ошибки в результате халатности.

Еще в меньшей степени с нейрохирургическими больными контактируют лаборанты, обеспечивающие различные диагностические манипуляции и лечебные процедуры. Однако их линия поведения, профессиональное мастерство и душевная отзывчивость также играют важную роль в создании здоровой деонтологической обстановки в лечебном учреждении. Казалось бы, что немного требуется от лаборанта, ежедневно берущего кровь для общего анализа у вновь поступивших больных. Ho доброжелательное выражение лица, улыбка, ободряющее слово являются очень эффективными моральными стимулами, позволяющими нейрохирургическому больному быстрее адаптироваться в новой среде, осознать для себя, что пребывание в нейрохирургической клинике в принципе не отличается от такового в любом другом хирургическом стационаре и все проводимые исследования будут подчинены одной задаче — быстрейшему и полнейшему выздоровлению. Нейрохирургический больной в процессе обследования встречается с большой группой лаборантов, выполняющих различные функции — от лабораторных исследований до проведения сложных рентгенологических, радионуклидных и других диагностических манипуляций. Ha всех этих этапах больной должен чувствовать, что вопрос сохранения его здоровья является первоочередной задачей и все действия медицинского персонала подчинены единой цели — добиться максимального диагностического и последующего лечебного эффекта. B процессе подготовки к исследованию и во время его проведения больные нередко обращаются к лаборантам с различными вопросами, касающимися сложности предстоящего исследования, вредности его для организма, диагностической ценности и т. д. Ha все эти вопросы лаборанты должны давать лаконичные, но в достаточной степени одобряющие ответы, которые, удовлетворив иногда тревожный интерес больного, позволили бы снять у него напряжение, вселить чувство уверенности в благополучном исходе предстоящего лечения.

Особенно осторожно и тактично должны себя вести лаборанты диагностических кабинетов и лабораторий в завершающей фазе исследования, когда уже бывают известны предварительные или окончательн-ые его результаты.

Неосторожная реплика по поводу неблагоприятного диагноза, опрометчиво проявленные соболезнования родственникам могут нанести им дополнительную психическую травму, подорвать веру в предстоящее лечение. Поэтому, отвечая на вопросы после диагностического исследования, лаборапты должны подчеркивать, что результаты исследования будут известны после специальной обработки и изучения специалистами и сообщены больному и родственникам лечащим врачом. Такая тактика позволяет избежать ошибок, связанных с преждевременной и необоснованной трактовкой полученных данных.

Анализируя роль среднего медицинского персонала в формировании благоприятного деонтологического климата в нейрохирургическом отделении, мы основной акцент сделали на характер его отношения с больными в доопераци- онный период, как наиболее тревожный и мучительный. Однако для части больных не менее важным и напряженным оказывается и послеоперационный период. Мы остановимся на упоминании только о тех больных, у которых после операции остались нарушения функции центральной нервной системы в виде речевого или двигательного дефектов, других выпадений корковых функций. Такие больные нуждаются в реабилитационной терапии, сочетающей в себе медикаментозное лечение с ЛФК, массажем и электрофи- зиологическими процедурами. Весь комплекс реабилитя — оных мероприятий контролируется точными анализами. Немалая доля успеха проводимого лечения зависит от профессионального мастерства лаборантов, их чуткости и отзывчивости. Для парализованного человека чрезвычайно важно участливое отношение к нему во время процедуры, постоянная сравнительная оценка эффективности проводимого лечения с фиксацией положительных результатов.

Высказывая свое мнение о прогнозе восстановительного лечения, лаборант обязательно должен получить предварительную информацию от врача, что предотвратит возможную противоречивость высказываний, и позволит избежать дополнительной психической травмы пациента. Определенное положительное психологическое воздействие оказывает демонстрация больных с хорошим эффектом после восстановительного лечения. Рассказы таких больных и их внешний вид являются лучшим агитационным средством для поднятия у больных бодрости духа и настроения. Bce это определяет авторитет среднего медицинского работника, его умение работать с людьми. B то же время какие-то погрешности в профессиональной деятельности и неумение контактировать с больным и его родственниками нередко является мотивом к появлению претензий и жалоб.

Учитывая все изложенное, заведующие отделениями и врачи должны проводить регулярные занятия со средним медицинским персоналом по вопросам этики и медицинской деонтологии. При этом, кроме групповых занятий, должны проводиться и индивидуальные с учетом характсрологиче-

ских особенностей и культурного уровня отдельных средних медработников. Такие беседы-занятия наиболее эффективны, если они иллюстрируются анализом ошибок, допущенных в работе персонала отделения.