Глава V. ПОСЛЕДСТВИЯ НАРУШЕНИЙ ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОГО РЕЖИМА

B настоящее время все большее значение приобретают этические вопросы медицины и, в частности, ее деонтологи- ческие аспекты, то есть профессиональный и этический долг медицинских работников не только перед больным, HO и перед обществом (Б.

Нарушение деонтологического режима медицинскими работниками порождает жалобы больных и их родственников, снижает эффективность лечения.

Если исключить жалобы больных и их близких, вызванные действительными дефектами и ошибками в организации лечебного процесса, связанные с невыполнением медицинскими работниками их должностных и функциональных обязанностей, административными и уголовными проступками, то остальные жалобы в значительной степени порождены нарушением деонтологических основ работы и правил общения с пациентами и их родными.

Мы изучали ряд жалоб, которые поступили в Министерство здравоохранения УССР от родственников умерших нейрохирургических больных. Комиссии, расследовав жалобы, выявили, что 73 % из них связаны с нарушением принципов медицинской деонтологии.

Следует отметить, что встречаются жалобы, связанные с нарушением правовых норм. Однако последние не подлежат нашему анализу, так как являются объектом расследования органов правосудия.

Bce жалобы, кроме жалоб, связанных с нарушением правовых норм, можно разделить по их обоснованности на несколько групп. Первая группа — жалобы, связанные с исходом заболевания, вторая — с отказом больному в своевременной госпитализации, третья — жалобы на обслуживание и отсутствие медикаментов.

Жалобы поступают от родственников и от общественных организаций. Кроме того, жалобы разделены на относящиеся к деятельности работников нейрохирургической службы и на жалобы, относящиеся к деятельности специалистов других учреждений.

Чтобы избежать ненужных повторений, мы сразу отметим, что почти все жалобы, независимо от их содержания, связаны с неумением правильно, разумно и тактично вести беседу с больными и особенно с их родственниками.

Происхождение и характер жалоб нейрохирургических больных и их родственников, сохраняя общую связь с деон- тологическими нарушениями, значительно отличаются от жалоб на действия медицинских работников других хирургических специальностей.

Эти отличия прежде всего объясняются, конечно за исключением случаев нейротравмы, медленно прогрессирующим течением большинства нейроонкологических и прочих объемных процессов в центральной нервной системе, пока они протекают в стадии компенсации и субкомпенсации. Срыв компенсации нередко происходит быстро, перед поступлением больного в стационар или непосредственно в нейрохирургическом стационаре.

B этом плане выделяется два вида жалоб. Одни из них содержат претензии к врачам, наблюдавшим болыюго до поступления в нейрохирургический стационар, и обвинение их якобы в некомпетентности и позднем направлении к нейрохирургу для хирургического лечения. Это связано C тем, что, по данным M. К. Бротмана, С. А. Ромоданова (1984), примерно в 10% случаев начальные проявления объемных процессов в центральной нервной системе (головная боль, висцеральные и эндокринные расстройства, снижение слуха, зрения и др.) хирурги и другие смежные специалисты длительно трактуют и лечат до появления очевидных симптомов поражения нервной системы как следствия первичного заболевания органов пищеварительного тракта, кровообращения, чувств, эндокринной системы и др.).

Поэтому в беседах с родственниками, особенно перст сперацией, нейрохирург должен проявить болыпон такі.

Другие жалобы относятся уже непосредственно к работникам нейрохирургических стационаров, когда больные при нарастающей декомпенсации опухолевого процесса или внутричерепных кровоизлияниях погибают в связи с отеком и дислокацией мозга, вторичным кровоизлиянием, нарушением стволовых функций и реологического статуса, что родственниками ошибочно расценивается как следствие недостаточного внимания, халатности, ошибок в лечебной тактике. Жалобы такого характера являются опять-таки следствием недостаточного разъяснения родственникам больного возможности развития необратимых инкурабель- ных состояний, при которых применение всего арсенала ле-^ чебных мероприятий оказывается недостаточным для coxpa-- нения жизни больного.

B нейрохирургической практике конфликтные ситуации, вызывающие жалобы, могут быть обусловлены не только взаимоотношениями больного, его родственников и нейрохирурга, но и нейрохирургов, специалистов другого профиля и среднего медицинского персонала.

Некоторое увеличение количества жалоб на недостатки медицинского обслуживания и нарушение деонтологических норм Г И. Царегородцев и А. В. Шмаков (1983) объясняют ростом культуры населения. Ha взаимоотношения больного и нейрохирурга все большее влияние оказывает техническая оснащенность диагностического процесса нейрохирургических учреждений, которая может создавать и предпосылки для появления жалоб. Это связано как с необоснованным требованием больных применить им не показанное по нейрохирургическим критериям дополнительное исследование, так и с определенным ослаблением непосредственного контакта больного с нейрохирургом вследствие целого комплекса дополнительных исследований, проводимых другими специалистами. Так, сведения о результатах дополнительных исследований иногда поступают к больному непосредственно от проводившего их врача, а порой и от среднего медицинского персонала. B результате этого они нередко воспринимаются вне общего контекста диагностических построений, ошибочно трактуются больным, что и приводит к появлению необоснованных жалоб.

Особая группа жалоб родственников вызвана смертью больных после тяжелой черепно-мозговой травмы.

До 40 % жалоб не относятся к врачам нейрохирургических отделений и связаны главным образом с несвоевременным направлением больных к нейрохирургу. Это, прежде всего>, жалобы на невропатолога, реже — окулиста, отиатра, интерниста и психиатра. Действительно, нередко больных с прогрессирующей нейрохирургической патологией недопустимо долго обследуют и лечат симптоматически. До настоящего времени в нейрохиругические стационары продолжают поступать больные с амаврозом в результате первичной или вторичной атрофии зрительных нервов, с опухолями огромных размеров.

Много жалоб связано с ошибками в работе среднего и младшего медицинского персонала. Почти все они связаны с грубостью, бестактностью и бессердечием в обращении с больным.

Органы здравоохранения и медицинская общественность проводят бескомпромиссную борьбу с причинами, порождающими жалобы, в частности, возникающие в связи с нарушениями деонтологических принципов.

Завершая этот раздел, мы констатируем, что почти все анализируемые жалобы исходят не от больных, а от их родственников и близких. Это свидетельствует о важности работы не только с больными, но и с их родственниками. Четким деонтологическим принципам должно быть подчинено общенне с родственниками нейрохирургических больных. Прием родственников должен вести заведующий отделением или лечащий врач в кабинете, ординаторской, в приемном покое или другом, выделенном для этого месте, в атмосфере доброжелательности, сочувствия и одновременно строгого академизма. Сведения о больном недопустимо давать второпях, небрежно. Информация о больном не должна поступать от среднего и младшего медицинского персонала. Если определены четкие часы приема родственников, то они должны строго соблюдаться. B то же время сведения о тяжелобольных должны представляться родственникам даже несколько раз в день. He следует оставлять без ответа просьбы, пожелания и жалобы, высказываемые родственниками. Очень важно не создавать необоснованных препятствий в общении родственников с больными.

Беседа врача с родственниками должна носить объективный характер. Особенно детально следует говорить о диагностических исследованиях, связанных с хирургическими манипуляциями (ангиография, поясничный прокол, мие- лография и пр.).

При повторных беседах с родственниками врач рассказывает о проведенном исследовании, подчеркивая, что оно окончательно завершило диагностические построения или, наоборот, породило необходимость проведения еще одного или нескольких дополнительных исследований, при этом объясняет, каких и с какой целью.

B беседе с родственниками больных, подлежащих хирургическому лечению, не должна допускаться как излишняя самоуверенность, так и перестраховка. Иногда в таких беседах необходимо откровенно посоветоваться с родственниками о целесообразности проведения вмешательства, например, при выявлении медленно растущей опухоли у старого человека, когда без операции больной может прожить еще несколько лет, а операция связана с риском для жизни. Или когда заведомо известно, что после операции произойдет выпадение какой-либо важной функции, например, речи, развитие гемиплегии.

Если больной до поступления в нейрохирургический стационар длительное время лечился у других специалистов, врач ни в коем случае не должен подчеркивать возможные их диагностические и тактические ошибки. Наоборот, следует разъяснить, что такая лечебная тактика была обусловлена наблюдаемой в то время клинической картиной. 0 допущенных грубых диагностических ошибках следует информировать соответствующее лечебное учреждение, а не родственников больных.

Сообщение о выписке больного или переводе его в другое лечебное учреждение не должно быть неожиданным. K этому больного необходимо готовить. Bce детали и нюансы бесед с родственниками предусмотреть невозможно, HO всегда следует помнить совет Б. С. Преображенского (1952): «Думай, что говоришь, думай, кому говоришь, думай, зачем говоришь».

Итак, основным путем снижения количества жалоб, несомненно, является строгое соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии в обращении не только с больными, но и с их родственниками.