Ветряная оспа и опоясывающий лишай

Ветряная оспа — инфекционное антропонозное заболевание с капельным механизмом передачи, возникающее при первичном инфицировании Varicella zoster virus (VZV) и характеризующееся в типичных случаях появлением везикулезных высыпаний на фоне умеренной интоксикации (лат.

Опоясывающий лишай — рецидивы VZV-инфекции, возникающие в результате активации VZV, сохраняющихся преимущественно в нервных ганглиях после первичного инфицирования (herpes zoster — лат., англ.).

K такой активации может привести снижение реактивности организма под влиянием самых разнообразных экзо- и эндогенных факторов.

Краткие исторические сведения. Ветряная оспа известна с глубокой древности. Длительное время она отождествлялась с натуральной оспой и считалась легким вариантом ее течения. B 1772 г. Vogel выделил это заболевание в самостоятельную нозологическую единицу под названием «varicella».

Лишь в 1909 г. J.Bokay обратил внимание на этиологическую общность ветряной оспы и опоясывающего лишая, а два года спустя (1911 г.) у больных ветряной оспой были обнаружены и описаны бразильским ученым Aparo особые образования, в дальнейшем получившие название «тельца Араго». Однако выделен сам вирус был лишь в 1951 r., с этого времени начинается настоящее изучение патогенеза заболеваний, вызываемых VZV. B дальнейшем идентичность вирусов, вызывающих оба заболевания, была подтверждена с помощью лабораторных исследований (электронная микроскопия, выделение вируса на культуре тканей, серологические реакции), а вирус получил название «varicella zoster vlms — VZV».

B то время как ветряная оспа известна давно, опоясывающий лишай как вирусное заболевание изучают лишь с начала XX ст., а поэтому данные о его распространении, патогенезе еще накапливаются.

Актуальность. Ветряная оспа имеет повсеместное распространение и по числу регистрируемых заболеваний занимает третье место после гриппа и других ОРЗ.

smartpe

тельно меньше — в сельских. Болеют в основном дети: на возраст до 14 лет приходится 80—90% всей заболеваемости. Высокая контагиозность и почти 100 % восприимчивость к этой инфекции оправдывают ее название «детская инфекция». Относительно нетяжелое течение, низкая летальность были долгое время причиной спокойного отношения к этой инфекции. Однако сейчас значительно расширились наши сведения о клинических проявлениях заболеваний, вызываемых VZV, при которых, как оказалось, поражаются не только кожа и нервная система, но и пищеварительный тракт, легкие, мочеполовая система. Вирус оказывает также влияние на развитие плода и течение беременности.

Установлена возможность активации вируса на фоне неопластических процессов, болезней крови, ВИЧ-инфекции и других заболеваний, которые сопровождаются иммунодефицитом.

Этиология. VZV относится к семейству герпесвирусов (Herpesviri- dae), включающему множество вирусов, вызывающих заболевания у птиц, животных, земноводных, человека. Возбудители этого семейства разделены на 3 подсемейства:

— Alphaherpesviruses (включает вирусы простого герпеса — ВПГ 1 и 2 типов и VZV);

— Betaherpesviruses (представитель — цитомегаловирус — CMV);

— Gammaherpesviruses (представитель — вирус Эпштейна—Барр — EBV).

Семейство герпесвирусов изучают, дополняют новыми представителями, связь которых с патологией человека еще предстоит уточнить (например, лимфотропные вирусы герпеса).

Герпесвирусы имеют сходную структуру, геном их состоит из двунитчатой ДНК, вирион представлен капсидом и окружен оболочкой, содержащей липиды. Несмотря на большое сходство, эти возбудители имеют ряд различий в структуре генома, капсида, оболочки, тропности к отдельным тканям, чувствительности к ним различных лабораторных животных, характеру процесса, вызываемого в зараженном организме.

Bce герпесвирусы чувствительны к химическому и физическому воздействию, в том числе к высокой температуре, длительно сохраняются при замораживании (до 70 °С), но при повторном оттаивании и замораживании быстро теряют свою инфекциозность, что необходимо учитывать при ампулировании и хранении исследуемого материала.

Репродукция вирусов в организмах чувствительных животных начинается в ядрах клеток, в цитоплазме обнаруживают зрелые частицы.

Большинство вирусов этой группы обладают способностью длительно, а нередко и пожизненно, персистировать в зараженном организме, что дает основание относить их к возбудителям медленных инфекций.

Заболевания, вызываемые представителями этого семейства вирусов, отличаются высокой контагиозностью, в связи с чем инфициро- ванность населения наступает в большинстве случаев уже в детском

возрасте. Вирусы обладают отчетливым тератогенным, а многие из них — еще и онкогенным свойствами: возникновение лимфомы Bep- китта, саркомы Капоши, рака молочной железы и половых органов, карциномы носоглотки связывают с действием этих вирусов. Им свойственна полиорганность поражений. Наряду с локализованными, могут возникать генерализованные формы с поражением ЦНС, легких, печени, других органов и систем, дающие высокую летальность, особенно у новорожденных.

Сами обладая иммунодепрессивным свойством, вирусы семейства Herpesviridae активируются на фоне других заболеваний, угнетающих защитные силы организма (лейкоз, новообразования, СПИД), поэтому их считают маркерами иммунодефицита.

VZV имеет диаметр 160—200 нм. Его нуклеокапсид включает 162 капсомера. Оболочка выявляется не у всех вирусов. Ho инфекционные свойства присущи лишь тем вирионам, которые имеют оболочку.

VZV обладает выраженной антропонозностью, им редко удается заразить человекообразных обезьян или морских свинок, что затрудняет экспериментальное изучение инфекции. B лабораториях вирус выращивают на культурах клеток человека (костно-мышечная ткань, клетки амниона, почек). B организме человека VZV проявляет тропность к эпителиальным клеткам, к клеткам слизистых оболочек, нервной ткани, что и определяет ведущую клиническую симптоматику. Ha фоне выраженного иммунодефицита спектр чувствительности к вирусу увеличивается, и может в результате возникать поражение различных органов и систем.

VZV чувствителен к действию ДНК-ингибиторов (ацикловир, вида- рабин и др.). Нечувствителен к действию антибиотиков и сульфаниламидов.

Эпидемиология. Источником инфекции при заболеваниях, вызываемых VZV1 являются больные не только ветряной оспой, но и опоясывающим лишаем. Вирус содержится в элементах сыпи на коже и слизистых оболочках.

Хотя ветряную оспу традиционно относят к респираторным инфекциям, в смывах из носоглотки вирус обнаруживается лишь тогда, когда появляются высыпания на слизистых оболочках полости рта, и то в значительно меньшем количестве, чем в содержимом пустул и везикул на коже. Корочки вирус не содержат. Эта особенность и определяет период заразности больного — с момента появления высыпаний на слизистых оболочках и коже до периода образования корочек.

Механизм заражения — преимущественно капельный (при наличии высыпаний на слизистых оболочках), контактный и реже — вертикальный. Передать инфекцию плоду может мать, больная либо ветряной оспой (что бывает крайне редко, так как к периоду детородного возраста практически все женщины успевают пройти этап первичного ин-

фицирования), либо опоясывающим лишаем. VZV может проникать через плаценту и инфицировать плод в течение всего периода беременности. Если заражение происходит в I триместре, существует реальная опасность развития уродств плода, если в более поздние сроки, то у такого ребенка после рождения инфекция чаще проявляется не в форме ветряной оспы, а в форме опоясывающего лишая.

Таким образом, первичное инфицирование, независимо от того, произошло оно от больного ветрянохь оспой или опоясывающим лишаем, проявляется в виде ветряной оспы. Для опоясывающего лишая характерен эндогенный механизм реактивации персистентной инфекции. Описаны случаи развития опоясывающего лишая после вакцинации против ветряной оспы.

Восприимчивость населения к ветряной оспе очень высока (90— 95%). Дети в возрасте до одного года устойчивы к заражению в связи с наличием пассивного (материнского) иммунитета.

Таким образом, ветряной оспой болеют преимущественно дети и лица молодого возраста, а опоясывающим лишаем — пожилые люди. Ho отдельные случаи ветряной оспы и опоясывающего лишая бывают у лиц всех возрастных групп. Ветряную оспу регистрируют как в виде спорадических случаев, так и в виде массовых заболеваний (вспышек) в детских коллективах. Опоясывающий лишай обычно носит спорадический характер и связан с состоянием иммунитета инфицированного, на который могут оказывать влияние различные факторы. Ho и он может быть причиной эпидемических вспышек ветряной оспы в детских коллективах, если там появляется больной опоясывающим лишаем.

Периодичность подъема заболеваемости ветряной оспой с возникновением эпидемий составляет несколько лет (малые циклы) и с интервалами 20 лет и более (большие циклы).

Подъем заболеваемости в осенний период совпадает с возвращением после каникул детей в детские учреждения (детские сады, школы). Росту заболеваемости ветряной оспой весной способствуют перепады температуры, снижение иммунитета и рост ОРЗ.

Классификация. Единой классификации инфекции, вызванной VZV, нет. По распространенности процесса и по тяжести течения критерии для ветряной оспы (первичное инфицирование) и опоясывающего лишая (рецидив) одинаковы.

По распространенности процесса инфекцию, вызванную VZV, можно разделить на такие формы:

ъу Ibl

smartpe

— локализованные (изолированное поражение кожи и слизистых оболочек любой локализации);

— генерализованные (сочетанные поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов).

При инфицировании VZV возможно течение болезни:

— легкое,

— средней тяжести,

— тяжелое.

Тяжесть течения определяется характером местных изменений (буллы, геморрагии), распространенностью и генерализацией процесса, степенью интоксикации.

Примерная формулировка диагноза. При постановке диагноза ветряной оспы учитывают тяжесть течения, распространенность процесса, осложнения. Например:

1. Ветряная оспа, легкое течение.

2. Ветряная оспа, генерализованная форма, тяжелое течение. Осложнение: правосторонняя очаговая пневмония.

При формулировке подробного диагноза при опоясывающем лишае нужно учитывать локализацию и тяжесть процесса, его распространенность, частоту рецидивов, осложнения, сопутствующие заболевания.

Поскольку больных с опоясывающим лишаем лечат преимущественно в неврологических отделениях, точная формулировка диагноза с указанием локализации повреждения нервных ганглиев и соответственно иннервируемых ими сегментов кожи находится в компетенции невропатологов. Мы будем говорить об особенностях течения herpes zoster с учетом распространенности процесса (локализованная, диссеминированная, генерализованная).

Патогенез изучен недостаточно, что связано с отсутствием экспериментальной модели для воспроизведения VZV-инфекции. При заражении человека VZV проникает в клетки слизистых оболочек в месте внедрения, где идет репродукция и накопление вируса (период инкубации). Преодолев местные защитные барьеры, вирус проникает в кровеносное русло, следствием чего является вирусемия.

Это совпадает с началом клинических проявлений. Обладая выраженной дермотропностью, VZV проникает в эпителиальные клетки кожи, где размножается, вызывая характерные изменения в пораженных клетках и окружающих тканях. Вследствие расширения сосудов на коже вначале появляются мелкие пятна, затем развивается серозный отек кожи и образуются папулы. B дальнейшем при отслоении эпидермиса появляются везикулы (пузырьки, наполненные серозным содержимым), при их нагноении образуются пустулы, а в дальнейшем при их подсыхании — корочки. Повреждаются обычно лишь поверхност-

ные слои кожи, поэтому рубцы не образуются, за исключением тяжелых случаев заболевания или наслоения вторичной инфекции. B пораженных клетках эпителия обнаруживаются внутриядерные эозинофильные включения, а в шиповидном слое кожи — гигантские многоядерные клетки.

B процессе генерализации вирусы могут проникать во внутренние органы. При этом на слизистых оболочках дыхательных путей, пищеварительного тракта и других органов появляются множественные везикулы, которые быстро эрозирутотся. B тканях пораженных органов обнаруживают кровоизлияния, округлые очажки некрозов, а вокруг — многоядерные клетки и эозинофильные включения без выраженной воспалительной реакции. Могут развиваться тяжелые повреждения печени с участками некроза, геморрагиями.

Вирус обладает тропностью и к нервной ткани. B спинальных нервных ганглиях, корешках чувствительных нервов, рогах спинного мозга развиваются некротические и дегенеративные процессы. При электронной микроскопии в клетках ганглиев и в соседних клетках обнаруживаются внутриядерные включения и вирус, что характерно для пер- систенции вируса.

VZV может поражать и вещество головного мозга, при этом возникают изменения, характерные для энцефалита: участки некроза, пери- васкулярный отек, петехиальные кровоизлияния.

Bo время пребывания вируса в организме происходит стимуляция клеточного и гуморального иммунитета, появляются вируснейтрализу- ющие и комплементсвязывающие антитела; все это способствует освобождению от вируса, циркулирующего в крови, и от поврежденных вирусом клеток. Недоступными действию защитных факторов оказываются вирусы, проникшие в клетки нервных ганглиев, где инфекция длительное время сохраняется в «дремлющем», латентном, состоянии.

Механизм латенции при инфекции, обусловленной VZV, практически не изучен.

Способствовать активации VZV могут различные факторы, снижающие защитные силы организма. Это может быть связано с новыми инфекционными заболеваниями, перегреванием или переохлаждением, ультрафиолетовым облучением, радиацией, стрессами, гормональными нарушениями, тяжелыми заболеваниями (лейкозы, злокачественные новообразования), приемом некоторых лекарств (глюкокортикостероиды, цитостатики, иммунодепрессанты и др.).

Активация инфекции сопровождается дегенеративными изменениями клеток нервных ганглиев, шванновских клеток, нервных волокон, инфильтрацией тканей лимфоцитами и полинуклеарами, стазами в кровеносных сосудах.

По нервным стволам VZV проникает в кожу или слизистые оболочки, где возникают герпетические высыпания по ходу этих стволов. B

ядрах пораженных клеток обнаруживают включения вирусных частиц. B шиповидном слое кожи появляются многоядерные гигантские клетки, часть клеток некротизируется, выражен также отек эпидермальных клеток. Процесс носит поверхностный характер, как и при первичном инфицировании, поэтому рубцы тоже возникают редко.

Вирусы из разрушенных клеток в период обострения поступают и в кровеносное русло, стимулируя как специфический иммунитет, так и развитие аллергических процессов. B некоторых случаях вирусемия завершается диссеминацией и поражением внутренних органов (печень, легкие, селезенка, пищеварительный тракт, ЦНС). При микроскопическом исследовании в этих органах обнаруживают округлые очажки некрозов, кровоизлияния, многоядерные клетки.

B развитии осложнений (энцефалит, лептоменингит, миокардит) важную роль играют аутоиммунные реакции.

B процессе клинического выздоровления принимают участие факторы гуморального и клеточного иммунитета. При этом более важную роль играет клеточный иммунитет (макрофаги, T- и В-клетки). Гуморальному иммунитету принадлежит второстепенная роль. Антитела усиливают киллерную функцию Т-лимфоцитов по уничтожению инфицированных клеток, но не препятствуют активации процесса (рецидиву болезни), что, как правило, связано с угнетением клеточного иммунитета. Опоясывающий лишай, как и многие другие вирусные инфекции (простой герпес, инфекционный мононуклеоз), является признанным маркером иммунодепрессии.

Патогенез инфекции, вызываемой VZV1 можно представить в виде схемы (рис. 9).

Клиника. Ветряная оспа. Инкубационный период при ветряной оспе длится 5—21 день, в среднем — 1—2 нед.

Клинические проявления заболевания можно объединить в два основных синдрома, обусловленных дермотропностью вируса и его ток- сигенностью:

— поражение кожи и слизистых оболочек,

— интоксикация.

Заболевание, как правило, начинается остро с повышения температуры, высота которой определяется тяжестью течения процесса. Редко этому предшествуют продромальные явления в виде недомогания, ухудшения аппетита. Вслед за повышением температуры в 1-й, реже на 2-й день болезни появляются высыпания на коже.

Лихорадка длится обычно 2—7 дней, при обильных высыпаниях и тяжелом течении болезни — до 10 дней и более. Она может быть постоянной или ремиттирующей, субфебрильной и высокой (39—40 °С и выше). Как показывают наблюдения, существует корреляция между длительностью и выраженностью лихорадочной реакции и интенсивностью высыпаний.

Рис. 9

Схема патогенеза VZV-инфекции

Сыпь вначале появляется на коже туловища, конечностей, затем на лице, волосистой части головы с подсыпаниями в течение 4—6 дней. Ha ладонях, подошвах, слизистых оболочках рта, верхних дыхательных путей, глаз, наружных половых органов сыпь бывает реже и, как пра

вило, при тяжелых формах заболевания, причем на слизистых оболочках она может появляться на сутки раньше, чем на коже. Ввиду появления подсыпаний и быстрого преобразования элементов с 3—4-го дня болезни сыпь уже становится полиморфной. Наряду с папулами на небольшом участке кожи имеются везикулы, пустулы и даже корочки. Везикулы обычно однокамерные, окружены небольшим ободком гиперемии, не имеют, как правило, в центре пупковидного вдавления, не всегда превращаются в пустулы и быстро преобразуются в корочки, после отторжения которых остается пигментация и очень редко — единичные рубчики (оспины). Количество элементов сыпи колеблется от единичных (их можно сосчитать) до обильных, почти сплошь покрывающих кожу и слизистые оболочки. Высыпания на коже сопровождаются сильным зудом.

Высыпания на слизистых оболочках бывают у 20—25% больных, чаще на слизистых оболочках полости рта, десен (стоматит, гингивит), обычно в виде единичных везикул, которые быстро вскрываются и образуют эрозии (афты). Это сопровождается слюнотечением, жжением и болезненностью во время жевания и глотания пищи. Еще реже (2—5% случаев) появляются высыпания на конъюнктивах.

Как правило, увеличиваются лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные и паховые), их величина и количество определяются обилием высыпаний и преимущественной их локализацией. При стоматите больше реагируют подчелюстные и шейные лимфатические узлы. Появление высыпаний на половых органах приводит к увеличению паховых лимфатических узлов.

Общеинтоксикационный синдром проявляется ломотой в теле, общим недомоганием, плохим аппетитом, нарушением сна, лабильностью психики, головной болью. Могут наблюдаться тошнота, рвота. Пульс соответствует температуре. АД имеет тенденцию к гипотензии.

При ветряной оспе вирус может поражать внутренние органы (чаще легкие), нервную систему. Эти проявления, вероятно, следует рассматривать не как осложнения заболевания, а как тяжелые варианты клинического течения ветряной оспы.

Пневмония, обусловленная VZV, чаще встречается у взрослых. При этом состояние больного ухудшается, нарастает интоксикация, температура тела повышается до 39—40 0C1 появляются слабость, адинамия, могут возникать тошнота, рвота. Нарастают бледность и цианоз кожи, больные иногда принимают вынужденное положение в постели. Их беспокоят боль в горле и загрудинный сухой болезненный кашель с астматическим компонентом. B легких прослушивают сухие и влажные хрипы. Рентгенологически картина может напоминать милиарный туберкулез, что обусловлено высыпанием множества везикул на слизистых оболочках крупных и мелких бронхов с усилением легочного рисунка за счет увеличения медиастинальных лимфатических узлов.

Несмотря на довольно тяжелые проявления, клиническое выздоровление наступает быстрее, чем исчезают изменения в легких: рентгенологические признаки пневмонии могут сохраняться еще несколько недель. Возможны случаи, когда поражение легких обнаруживают только при рентгенологическом исследовании.

Тропность VZV к нервной системе обусловливает вероятность поражения ее в виде энцефалитов, менингитов, миелитов и др.

Особую опасность представляет энцефалит, при котором летальность возрастает до 10—20%. Прогностически более благоприятен энцефалит, развивающийся в первые дни болезни, тяжелее протекает возникший в поздние сроки, а также при наслоении вторичной инфекции и аутоиммунных процессах. Клиническая симптоматика зависит от степени выраженности и локализации патологического процесса в ткани мозга. Поэтому энцефалит проявляется различной клиникой. Наряду с головной болью, тошнотой, рвотой наблюдают признаки поражения черепных нервов, их ганглиев, иногда развиваются мозжечковый синдром, судороги, коматозное состояние. B сочетании с энцефалитом или самостоятельно может развиться менингит. Обычно он носит серозный характер (лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение белка в спинномозговой жидкости).

Поражение внутренних органов вирусом с развитием миокардита, эндокардита, нефрита, гепатита и других заболеваний при ветряной оспе встречается сравнительно редко.

Клиническая симптоматика во многом определяется тяжестью течения заболевания.

При легком течении больные сохраняют активность, температура остается нормальной, сам больной (взрослый) у себя или родители у ребенка обнаруживают на теле единичные элементы сыпи. Это стертое (рудиментарное) течение болезни.

При среднетяжелом течении лихорадка держится 5—7 дней в пределах 38—39 °С, высыпания появляются преимущественно на коже. Осложнения обычно отсутствуют, и болезнь завершается выздоровлением.

K тяжелым формам следует отнести случаи, протекающие с выраженной интоксикацией, высокой и длительной лихорадкой, обильными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Тяжело протекают также геморрагическая, буллезная и генерализованная формы болезни.

Для геморрагических форм характерна повышенная проницаемость сосудов с геморрагическим содержимым везикул и кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках. B ряде случаев у таких больных возникают носовые, маточные и желудочно-кишечные кровотечения.

Буллезная форма ветряной оспы наблюдается редко, обычно у ослабленных маленьких детей. Ha коже у них, наряду с обычными элементами сыпи, появляются крупные вялые пузыри с гнойным содержимым. K еще более редкой форме относится гангренозно-некротическая. Чаще это сочетание геморрагической и буллезной форм с образованием некрозов и последующим присоединением вторичной инфекции, вследствие чего возникает септическое течение болезни.

K тяжелым формам ветряной оспы относятся и случаи генерализации процесса с множественными органными поражениями (легкие, печень, селезенка, поджелудочная железа и другие органы и системы).

Тяжелое течение заболевания чаще возникает у ослабленных лиц на фоне сопутствующих заболеваний (дистрофия, лейкоз, злокачественные опухоли, сепсис, туберкулез) и приема лекарств (цитостатики, гормоны), рентгенотерапии, что приводит к иммунодефициту.

VZV существенную опасность представляет и для плода. При этом инфицирование может произойти от матери, больной ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Последствия заражения определяются в значительной мере сроками, в которые оно наступило.

Если плод будет инфицирован в первые 3—4 мес беременности, то велика вероятность рождения ребенка с ветряночным синдромом, проявлениями которого являются дистрофия, гипоплазия конечностей, пороки развития глаз, рубцовые изменения кожи и замедленное психомоторное развитие.

Если заражение произошло в более поздние сроки, вероятность возникновения уродств значительно меньше, но все равно ребенок переносит ветряную оспу внутриутробно. B результате после рождения B любые сроки клиника опоясывающего лишая будет проявлением рецидива заболевания, перенесенного плодом.

Если инфицирование происходит во время родов, то возникающее при этом в первые дни жизни ребенка заболевание (врожденная ветряная оспа) отличается тяжелым течением и дает высокую (до 20%) летальность.

Дети в возрасте до одного года болеют редко и легко, что связано с наличием у них еще материнского иммунитета. Тяжелее протекает заболевание в этом возрасте у детей, родившихся от неиммунных матерей. Чем старше ребенок, тем типичнее у него протекает заболевание.

Течение ветряной оспы у взрослых имеет следующие особенности:

— чаще бывает и четче выражен продромальный период:

— выше и длительнее лихорадка;

— сыпь появляется позже, она обильная, длительнее сохраняются корочки;

— чаще (у 40—60% больных) поражаются слизистые оболочки.

Опоясывающий лишай (herpes zoster). Это заболевание может

возникнуть у людей различного возраста, но чаще у взрослых как проявление активации латентной VZV-инфекции.

Клиника локализованных форм опоясывающего лишая складывается из таких основных синдромов:

— поражение нервной системы (ганглионит, неврит, невралгия);

— поражение кожи и слизистых оболочек в топографической связи с локализацией вируса в соответствующих ганглиях;

— регионарный лимфаденит;

— интоксикация.

Состояние иммунодепрессии, на фоне которого происходит активация латентного VZV, провоцируется различными факторами (переохлаждение, стресс, инфекционное заболевание и т.д.).

Определить инкубационный период от момента активации вируса в нервных ганглиях до начала клинических проявлений заболевания практически невозможно.

Как уже отмечалось, локализация высыпаний на коже и слизистых оболочках связана с местом пребывания латентного VZV в нервных ганглиях и иннервацией соответствующих сегментов кожи нервными ветвями.

Так, при поражении нервного узла тройничного нерва (V пара черепных нервов) локализация высыпаний зависит от того, какие ветви поражены: если верхняя ветвь — высыпания появляются на волосистой части головы в области лба, а также носа, глаз; средняя — на коже щек, слизистой оболочке неба; нижняя ветвь — на языке и в области нижней челюсти. При поражении нервного узла лицевого нерва (VII пара) может развиваться его паралич, а герпетические высыпания локализуются в области ушной раковины и слухового прохода (синдром Рамзая-Ханта).

При персистенции вируса в верхних спинальных ганглиях процесс локализуется на коже шеи, плеч, верхних конечностей. При поражении среднегрудинных нервных узлов корешков и выходящих из них нервных стволов герпес появляется на коже спины, грудной клетки. Поражение пояснично-крестцовых ганглиев сопровождается высыпаниями на пояснице, в области промежности, половых органов, на коже нижних конечностей.

По частоте локализации высыпаний на первом месте стоит кожа грудной клетки (40 %), далее — кожа головы и лица (25 %), верхних конечностей (15 %), поясницы и крестца (12 %), нижних конечностей (8 %).

Заболевание чаще начинается с болевого синдрома. Еще до высыпаний появляются боль по ходу пораженного нерва, а в соответствующей зоне кожной иннервации — чувство жжения, зуда, боль, обычно интенсивная, иногда мучительная, усиливающаяся при перемене положения тела. Затем в местах будущих высыпаний возникают инфильтрация, гиперемия, а на 3—5-й день (иногда позже) появляется и сама сыпь.

Высыпания при опоясывающем лишае характеризуются следующими особенностями:

— они располагаются на коже группами вдоль нервных стволов ;

— c момента появления сыпи боль становится меньше;

— подсыпания продолжаются 1—2 нед в виде отдельных групп, которые, сливаясь, могут поражать обширные участки кожи;

— процесс носит односторонний характер, где бы он ни локализовался (на коже левой или правой половины головы и лица, с одной стороны шеи, вдоль одной конечности, по ходу межреберий правой или левой половины грудной клетки и т.д.), сопровождается сильной, иногда мучительной болью в зоне высыпаний (по ходу нерва).

Высыпания на коже часто сопровождаются интоксикацией. Температура обычно субфебрильная, но в тяжелых случаях может повышаться до 39—40 °С. Больные жалуются на общее недомогание, ломоту в теле, слабость, головную боль, тошноту, рвоту. Как правило, увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы.

VZV поражает и слизистые оболочки. Описаны тяжелые герпетические стоматиты, которые чаще бывают у маленьких детей. Для них характерно появление на слизистой оболочке полости рта и деснах крупной энантемы, на фоне которой появляются быстро разрушающиеся везикулы с серозным или геморрагическим содержимым и с последующим образованием эрозий и довольно глубоких язв, с выраженной инфильтрацией окружающих тканей. Заболевание сопровождается высокой температурой тела (39—40 0C), головной болью, интоксикацией, тошнотой, рвотой, судорогами и нарушением сознания.

VZV является довольно частой причиной поражения глаз, при этом могут возникать как поверхностные процессы (конъюнктивит, кератит), так и более глубокие (хориоретинит, неврит зрительных нервов). B этих случаях характерны появление герпетических высыпаний на коже век, выраженная местная болезненность, регионарный лимфаденит, асимметричность поражения.

При диссеминированной форме сыпь может выходить за пределы лишь определенной зоны иннервации и распространяться по всему телу. B этих случаях по обилию и расположению высыпаний herpes zoster может очень напоминать ветряную оспу. Иногда возникают лишь одиночные высыпания на различных участках тела. Чаще диссе- минация бывает у людей с иммунодефицитами различной природы; у части таких больных возможно развитие менингита, менингоэнцефа- лита, гепатита и других проявлений, характерных для генерализованных форм.

При генерализации в процесс могут вовлекаться различные внутренние органы. VZV бывает причиной развития эрозивных процессов на слизистых оболочках пищевода, желудка, кишок с болевым синдромом и явлениями гастроэнтерита. VZV обладает гепатотропностью, но герпетические изолированные гепатиты встречаются редко, преимущественно при развитии генерализованных форм у новорожденных и

у лиц пожилого возраста с тяжелыми заболеваниями (лейкозы, злокачественные опухоли, сепсис И др.)'

Поражение внутренних органов часто сочетается с герпетическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках и сопровождается выраженной интоксикацией, болевым синдромом в связи с наличием гангли- онита и неврита, лимфаденита (локализованного и генерализованного).

Особый тропизм VZV к нервной ткани проявляется в поражении как периферической, так и центральной нервной систем. Наиболее типичны ганглионит и неврит. При этом появляется резкая боль в зоне локализации нервных узлов, корешков, вдоль позвоночника и по ходу нервных стволов. При отсутствии специфических высыпаний на коже ошибочно ставят диагнозы «радикулит», «неврит», следствием чего является нерациональное и неэффективное лечение.

Поражения ЦНС (арахноидит, менингит, энцефалит) встречаются реже, в их развитии важную роль играют аутоиммунные процессы. VZV-энцефалит протекает тяжело, со склонностью к отеку мозга. Признаками его являются рвота, возбуждение, судороги, потеря сознания.

Особенно тяжелые формы заболевания возникают на фоне иммунодефицита (больные лейкозами, сепсисом, со злокачественными опухолями, коллагенозами и др.) и у стариков.

Осложнения. Наиболее частые осложнения ветряной оспы связаны с присоединением вторичной инфекции. Инфицирование эрозиро- ванных участков кожи может быть причиной развития местных воспалительных процессов (абсцессы, флегмоны). Возможно развитие сепсиса, вторичной бактериальной пневмонии, нефрита, артрита, миокардита.

Бактериальная инфекция может утяжелять течение менингита, вызванного VZV, так как развивается гнойный менингит.

Ha фоне нормальной температуры (иногда через несколько дней после ее нормализации) может возникать постинфекционный энцефалит: снова повышается температура, возможны рвота, головная боль, появляется шаткость походки, нарушение координации движений. Менингеальные знаки могут отсутствовать. B возникновении такого энцефалита, как полагают, определенную роль играют аутоиммунные процессы. B тех случаях, когда поражение ЦНС проявляется главным образом мозжечковой симптоматикой, прогноз обычно благоприятный, течение нетяжелое, но длительное, иногда месяцами сохраняется шаткость походки. Значительно серьезнее прогноз при развитии судорожного синдрома, комы. Чаще такие осложнения возникают у детей, но возможны и у взрослых.

Отек слизистой оболочки гортани может быть причиной развития ложного крупа и острой дыхательной недостаточности (чаще у детей, что обусловлено возрастными особенностями дыхательных путей).

Поражения слизистых оболочек с образованием глубоких эрозий и язв может стать причиной кровотечений, иногда достаточно серьезных, особенно если они сочетаются с тромбоцитопенией. Кровоизлияние в надпочечники может привести к развитию острой надпочечниковой недостаточности.

Возможно развитие синдрома Рея, особенно у детей при лечении аспирином.

Еще раз следует напомнить, что осложнения в подавляющем большинстве случаев возникают у детей с иммунодефицитом. Особенно опасна ветряная оспа, протекающая на фоне приема глюкокортикои- дов.

Такие же осложнения могут возникать и при опоясывающем лишае. У взрослых наиболее часто причиной их являются вторичная инфекция и аутоиммунные процессы.

Исходы. После перенесенной ветряной оспы на коже могут оставаться рубцы в виде мелких оспин, обычно они единичные, редко бывают множественными. Возникающие поражения глаз (конъюнктивит, кератит) заканчиваются без каких-либо последствий.

Более серьезны бывают остаточные явления после клинических форм, которые протекали с поражением ЦНС: умственная отсталость, судорожные приступы, гемипарезы, гипоталамический синдром, паралич зрительного и лицевого нервов и т.д. Ho, к счастью, эти нарушения возникают все же редко.

Большинство больных ветряной оспой выздоравливают, исход, как правило, благоприятный.

Прогноз неблагоприятен при злокачественных формах ветряной оспы (гангренозная, геморрагическая, генерализованная), тяжелом энцефалите, при этом летальность может достигать 25 % и более.

Исходы VZV-инфекции в значительной степени обусловлены сопутствующими заболеваниями и состоянием иммунитета. Летальность значительно выше у новорожденных и стариков, особенно при генерализации процесса и развитии осложнений. Особую опасность представляет энцефалит (летальность 40—50 %). Описаны невриты черепных нервов (глазной, глазодвигательный, лицевой) со стойкими нарушениями слуха, зрения.

Последствием кожной формы заболевания может быть длительная невралгия. После тяжелой гангренозной формы на коже образуются рубцы.

Следствием энцефалита бывают параличи, миелит, нарушение интеллекта.

Методы диагностики. Общеклинические методы диагностики.

При заболеваниях, вызываемых VZV1 выявляют лейкопению в общем анализе крови, лимфомоноцитоз, СОЭ остается нормальной. Ho эти показатели могут существенно изменяться в зависимости от основного заболевания (лейкозы, опухоли и др.), на фоне которых чаще и прояв-

Dy

smartpe

ляет свое действие VZV, а также при присоединении вторичной инфекции.

Спинномозговую жидкость исследуют при наличии менингеального синдрома. Она обычно серозная, с умеренным повышением содержания белка и количества лимфоцитов, хотя может наблюдаться и смешанный состав клеток, представленный лимфоцитами и нейтрофилами. При биохимическом исследовании нередко обнаруживают снижение количества глюкозы и натрия.

Специфическая диагностика. Для лабораторных исследований используют кровь и спинномозговую жидкость больных, а также элементы сыпи (содержимое пузырьков и пустул), отделяемое из носоглотки, биоптаты кожи.

При микроскопии мазков из элементов сыпи обнаруживают многоядерные клетки с эозинофильными включениями в ядре, характерные для инфекции, вызванной VZV. Это — ориентировочный метод.

РФА позволяет выявить антиген VZV. Обработку мазков из содержимого везикул производят специфической сывороткой, меченной изотиоционатом. Исследование производят в люминесцентном микроскопе. РФА является быстрым и достаточно специфичным.

Для культивирования вируса используют фибробласты кожно-мышечной ткани и эпителиальные клетки эмбриона человека. Метод длительный, требующий наличия специальных вирусологических лабораторий, поэтому в повседневной работе врача не используется.

Серологические исследования. Для серологических исследований используют парные сыворотки. Кровь берут из вены дважды: в острый период заболевания и в период реконвалесценции (через 7—10 дней). Реакцию считают положительной при нарастании титра антител не менее чем в 4 раза. Исследования проводят в РСК, РНГА, РФА, РИА.

Серологические исследования являются методом ретроспективной диагностики ветряной оспы, а при опоясывающем лишае они малопригодны, так как антитела появляются очень рано и в высоком титре, поэтому необходимого для подтверждения диагноза нарастания титра антител обычно выявить не удается.

Критерии диагноза. Ветряную оспу помогают распознать следующие признаки:

— эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем;

— возраст больного (чем моложе, тем вероятнее первичное инфицирование);

— острое начало заболевания с ранним (в 1—2-й день болезни) появлением сыпи;

— полиморфизм высыпаний (на ограниченном участке можно увидеть все стадии развития элементов — от пятна до корочки), отсутствие этапности;

— локализация высыпаний на коже и слизистых оболочках;

— интоксикация;

— в крови — лейкопения, лимфоцитоз.

Диагноз подтверждают при использовании специфических методов исследования.

O наличии у больного опоясывающего лишая можно думать при наличии таких данных:

— указание на перенесенные в прошлом (независимо от сроков, прошедших с этого времени) ветряную оспу, а также опоясывающий лишай;

— наличие предпосылок для возникновения данного заболевания (состояния, сопровождающиеся иммунодефицитом: онкологические и системные заболевания, хронические инфекции, голодание, стрессы, лечебные мероприятия, приводящие к иммунодефициту, и др.);

— возникновение локального болевого синдрома задолго до высыпаний на коже;

— асимметричность поражений;

— появление плотных пузырьков, расположенных группами вдоль соответствующих нервных стволов, с последующей типичной их динамикой;

— интенсивность болевого синдрома, не соответствующая часто обилию высыпаний;

— интоксикация;

— лейкопения, лимфоцитоз.

Серологический метод для подтверждения диагноза использовать нецелесообразно.

Дифференциальный диагноз. Ветряную оспу обычно приходится дифференцировать с кожными и инфекционными заболеваниями, которые сопровождаются высыпаниями на коже.

B прошлом могла возникать необходимость проводить дифференциальный диагноз с натуральной оспой в первую очередь. B настоящее время эпидемиологическая ситуация в мире считается благоприятной, но вирус натуральной оспы еще имеется в некоторых лабораториях мира, поэтому помнить об этой страшной болезни необходимо. Общими признаками ветряной и натуральной оспы являются лихорадка, интоксикация, наличие сыпи, постепенно проходящей стадии от пятна до корочки. Натуральную оспу отличают следующие признаки:

— тяжелая интоксикация;

— сыпь появляется на 3—4-й день;

— с началом высыпаний температура падает до нормы или до субфебрильных цифр, снова поднимается с началом периода нагноений;

— этапность высыпаний (сначала сыпь появляется на лице и конечностях, затем — на туловище);

— характерно наличие сыпи на ладонях и подошвах;

— на определенном ограниченном участке сыпь мономорфная, находится на одной стадии развития;

— все везикулы нагнаиваются, пустула имеет пупковидное вдавле- ние в центре;

— после отпадания корочек образуются рубцы.

Генерализованная форма заболевания, вызываемая вирусом простого герпеса, может очень напоминать ветряную оспу наличием интоксикации, сходных высыпаний, полиорганностью поражений. Ee отличия:

— возможна длительная лихорадка септического типа;

— наиболее обильные высыпания бывают на коже в области рта, носа, половых органов; они расположены группами и сохраняют однотипность в процессе превращения везикул в пустулы и образования корочек;

— высыпания на коже предшествуют началу лихорадки.

При раннем врожденном сифилисе у детей'.

— высыпания носят преимущественно буллезный или макулезный характер;

— высыпания преимущественно располагаются на ладонях, подошвах, множественные папулы появляются вокруг носа и рта;

— нередко долго сохраняются вокруг рта рубцующиеся трещины;

— часто появляется «сифилитический насморк» с кровянистым отделяемым;

— при исследовании соскобов с пораженных участков под микроскопом в темном поле можно обнаружить T.pallida.

Образование гнойников характерно для пиодермии, ее отличия:

— возбудитель — чаще стафилококк;

— высыпания локализуются преимущественно на открытых участках тела, нередко на лице;

— явления интоксикации обычно отсутствуют;

— течение длительное, упорное.

При истинной экземе пузырьковый характер высыпаний с последующим образованием корочек может быть причиной диагностических ошибок. Помогают отличить истинную экзему такие особенности:

— отсутствие эпидемического характера распространения заболевания;

— связь ее с профессиональными аллергенами, наклонность к рецидивам;

— заболевание даже при обширных поражениях протекает на фоне нормальной температуры;

— интоксикация практически отсутствует;

— сыпь в виде групповых высыпаний локализуется преимущественно на открытых участках тела (лицо, кисти);

— быстро образуются на месте высыпаний обширные мокнущие

эрозированные поверхности, впоследствии покрывающиеся золотистыми корочками, после отторжения которых остаются рубцы;

— характерен сильный зуд кожи в зоне поражения.

При буллезных дерматозах возможны лихорадка, интоксикация, поражение слизистых оболочек. Основные их отличия:

— наличие, наряду с мелкими высыпаниями, крупных пузырей на туловище и конечностях;

— высыпания на лице обычно отсутствуют;

— положительный симптом Никольского (отслойка эпидермиса при скользящем надавливании на его поверхность);

— пузыри вялые, быстро вскрываются, обнажая мокнущие язвенно-эрозивные участки.

Существует множество различных клинических форм пузырчатки, в сомнительных случаях следует детально ознакомиться с ними в соответствующих руководствах по кожным болезням.

Особенность проведения дифференциальной диагностики при опоясывающем лишае определяется локализацией патологического процесса.

Кожные формы чаще всего приходится дифференцировать с простым герпесом, главными отличиями которого являются:

— частые рецидивы;

— отсутствие выраженного болевого синдрома в местах поражений;

— высыпания располагаются обычно беспорядочно, а не по ходу нерва, не характерна односторонняя локализация высыпаний.

— преимущественная локализация высыпаний — область губ, крылья носа.

Нередко возникают сложности при проведении дифференциального диагноза между опоясывающим лишаем и вторичным сифилисом, так как сыпь, лихорадка, лимфаденопатия, полиорганные поражения (в том числе и ЦНС) выявляются при обоих заболеваниях. Основные отличия вторичного сифилиса:

— у части больных еще можно обнаружить заживающий твердый шанкр;

— общеинтоксикационный синдром выражен обычно слабо;

— высыпания симметричные, наиболее отчетливые на ладонях и подошвах, отсутствует связь с нервными путями;

— высыпания не сопровождаются болевыми ощущениями;

— появление на слизистых оболочках характерных округлых пятен (серовато-белых с красным ободком);

— возможно очаговое выпадение волос на голове;

— превращение папул, расположенных на кожно-слизистой кайме, в гипертрофированные уплощенные образования — кондиломы.

При экземе и опоясывающем лишае могут наблюдаться сходная локализация, пузырьковый характер высыпаний, интоксикация. Отличительные признаки экземы:

seanned --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- BJ-----

smartpe

— выраженный зуд в области пораженной кожи при отсутствии болезненности;

— нет связи локализации высыпаний с ходом нервных стволов;

— не характерна асимметричность поражений;

— отсутствует интоксикация.

B ряде случаев при обильных высыпаниях имеются общие черты пиодермии и опоясывающего лишая: пустулезный характер элементов сыпи, образование корочек, связь с иммунодефицитом. Однако есть и существенные различия, в частности, при пиодермии:

— отсутствуют везикулезные элементы;

— отсутствует связь высыпаний (их локализации) с иннервацией;

— не характерна асимметричность высыпаний;

— отсутствует выраженный болевой синдром в зоне поражения.

Дифференциальный диагноз между рожей и опоясывающим лишаем может вызвать затруднения ввиду общности некоторых симптомов: интоксикация, возможен пузырьковый характер высыпаний, асимметричность поражения, увеличение регионарных лимфатических узлов, но рожу отличают следующие признаки:

— преимущественная локализация поражений на лице и нижних конечностях;

— выраженная гиперемия с четкими краями и инфильтрация пораженных участков кожи;

— высыпания не только мелкие, но и в виде крупных пузырей (что бывает чаще);

— отсутствие связи с нервными путями;

— выраженная интоксикация;

— лейкоцитоз, нейтрофилез, значительно увеличенная СОЭ.

Аллергические дерматиты имеют свои отличительные особенности:

— выражен зуд кожи в зоне поражения ;

— сыпь чаще эритематозно-папулезная;

— отсутствует боль по ходу высыпаний и нервных стволов;

— в анамнезе имеются указания на аллергию;

— характерна симметричность высыпаний;

— эозинофилия.

Значительно большие трудности возникают при этиологической расшифровке VZV-энцефалитов, поражений внутренних органов на фоне иммунодефицита и тяжелых сопутствующих заболеваний. Задача несколько облегчается при наличии характерных для herpes zoster высыпаний на коже.

Поскольку herpes zoster, как правило, является меткой иммунодефицита, всегда необходимо особенно тщательно обследовать больного, чтобы выявить фоновую патологию, которая может существенно изменить клинические проявления болезни, обусловленной VZV.

При возможности необходимо использовать специфические лабораторные методы исследования.

Лечение. Больных ветряной оспой помещают в боксированное отделение. Они нуждаются в тщательном гигиеническом уходе, в том числе желательна частая смена белья, чтобы избежать наслоения гнойных процессов. B тяжелых случаях назначают постельный режим.

B лихорадочный период показана высококалорийная, богатая витаминами диета, при наличии стоматита исключают острые и раздражающие блюда. При улучшении состояния больных переводят на общую диету.

Выбор медикаментов и тактики лечения определяется тяжестью течения заболевания, наличием осложнений, а также характером сопутствующих и фоновых заболеваний.

Этиотропная терапия. B настоящее время имеется ряд противовирусных химиопрепаратов. При ветряной оспе можно применять вира- зол (10 мг/кг массы тела), ацикловир (10 мг/кг), видарабин (15 мг/кг), бонафтон, алпизарин (по 1 таблетке 3 раза в сутки) в течение 5—7 дней. При выборе химиопрепаратов необходимо учитывать их способность оказывать действие на ДНК-содержащие вирусы, токсичность, растворимость, способность проникать через гематоэнцефалический барьер. B связи с этим при энцефалите отдают предпочтение ацикловиру, алпизарину. Полагают, что противовирусные препараты следует применять лишь при тяжелом течении болезни.

B качестве иммунных препаратов используют нативную плазму, специфический или донорский иммуноглобулин, однако мнения об эффективности и целесообразности иммунотерапии разноречивы. Можно назначать человеческий лейкоцитарный интерферон (не рекомбинантный!) B отношении доз и схем лечения единого мнения нет.

Местно для лечения высыпаний на коже и слизистых оболочках применяют 5 % раствор калия перманганата, противовирусные мази и эмульсии (флореналь, теброфен, бонафтон, герплекс и др.), 1 % спиртовой раствор бриллиантового зеленого, который хорошо подсушивает и дезинфицирует везикулы.

При поражении слизистых оболочек глаз можно применять в виде капель ДНК-азу, интерферон, а также мази (флореналь, теброфен). При стоматите используют противовоспалительные и антисептические средства (фурацилин, сок каланхоэ) для полосканий.

При наслоении вторичной инфекции (нагноительные процессы, пневмония, энцефалит, гнойный отит и др.) оправдано применение антибиотиков.

Этиотропная терапия при опоясывающем лишае практически не отличается от таковой при ветряной оспе. Препаратом выбора при лечении больных опоясывающим лишаем с висцеральными поражениями на фоне иммунодефицита является видарабин. Способ введения

препаратов и длительность курса лечения определяются тяжестью течения и клинической формой заболевания. При определении лечебной тактики всегда обсуждается вопрос о целесообразности назначения (хотя бы однократно) человеческого иммуноглобулина (до 10 мл внутримышечно).

Патогенетическая терапия имеет некоторые особенности, что связано с частым развитием ганглионеврита и болевого синдрома. Для лечения неврита широко используют анальгетики, противовоспалительные и десенсибилизирующие средства, витамины (тиамин, пиридок- син, цианокобаламин, никотиновую кислоту). Вопрос о целесообразности назначения глюкокортикостероидов (при аутоиммунных процессах преимущественно) вызывает много споров, его следует решать строго индивидуально. Для уменьшения отека подкожной клетчатки при наличии высыпаний на лице и веках можно использовать мочегонные препараты (верошпирон, лазикс, маннитол) в обычных дозах.

Вряд ли оправдано широкое применение анальгетиков, которые снижают температуру, угнетают лейкопоэз и другие важные факторы противовирусной защиты. Для уменьшения боли лучше использовать седативные и снотворные средства. При необходимости (гиперпирек- сия, сильная боль) можно назначать анальгин, баралгин коротким курсом.

Лечение VZV-инфекции является компетенцией многих специалистов и требует своего дальнейшего совершенствования.

Порядок выписки из стационара. Переболевших ветряной оспой выписывают из стационара после клинического выздоровления (отсутствие интоксикации, нормальная температура, отторжение корочек). Диспансерному наблюдению подлежат лишь те, у кого ветряная оспа протекала с осложнениями, приведшими к стойким остаточным явлениям (гемипарезы, энцефалопатия, судорожные приступы и др.).

Порядок и сроки выписки при опоясывающем лишае определяются клинической формой болезни. При локализованной форме реконва- лесцентов выписывают после отторжения корочек.

Особого внимания заслуживают больные с частыми рецидивами болезни. Их следует тщательно обследовать для выяснения причин угнетения иммунной системы (злокачественные опухоли, лейкозы, ВИЧ-инфекция), при необходимости продолжить обследование можно амбулаторно.

За лицами с остаточными явлениями неврита после перенесенного заболевания наблюдают врачи поликлиники.

Профилактика. Общая профилактика. Больные ветряной оспой представляют опасность для окружающих и подлежат изоляции на дому или в отдельном боксе инфекционного отделения.

Детей в возрасте до 7 лет, бывших в общении с больными и не болевших ранее ветряной оспой, разобщают на 21 день.

seanne