Парагонимоз легочный

Константинова T.H.

Парагонимоз легочный - гельминтоз органов дыхания, зооноз, характеризующийся рецидивирующим течением с преимущественным поражением легких и плевры.

Возбудитель - Paragonimus westermani - относится к классу сосальщиков (трематоды).

Жизненный цикл парагонима иллюстрирует рис.47-1. У человека па- рагонимы паразитируют в мелких бронхах, иногда в плевре, диафрагме, располагаясь в фиброзных капсулах величиной 10-45 мм. C мокротой и фекалиями пораженных людей и животных яйца паразитов выделяются в окружающую среду, и попадают в воду. Внутри них формируются мирацидии, которые выходят в воду и внедряются в ткани промежуточного хозяина, пресноводных моллюсков. B их тканях формируются и размножаются личинки - церкарии, покинув моллюск, они свободно плавают в воде. Церкарии внедряются в дополнительных хозяев - пресноводных раков, в которых образуются инвазионные для человека личиночные стадии - метацеркарии.

Заражение парагонимами происходит при употреблении в пищу сырых, особым образом приготовленных «пьяных крабов», которых перед употреблением в пищу погружают в вино, или речных раков, недостаточно термически обработанных. Крайне редко возможно заражение при питье воды.

B кишечнике человека метацеркарии освобождаются от оболочки, перфорируют стенку тонкой кишки в среднем отделе, проникают B полость живота и мигрируют к диафрагме. Молодые паразиты попадают в грудную полость через диафрагму и значительно реже через пищеводное отверстие диафрагмы. По пути следования к диафрагме метацеркарии поражают печень, но в ней не остаются, а уходят, о чем свидетельствуют слепые извитые паразитарные ходы, точечные кровоизлияния на ее поверхности, дефекты капсулы, и, как следствие - спайки между

Рисунок 47-1

Жизненный цикл Paragonimus westermani

диафрагмой и печенью.

Патогенез. B патогенезе парагонимоза существенную роль играют механическое и сенсибилизирующее воздействие личинок и юных паразитов на ткани хозяина. Их проникновение из тонкой кишки в брюшную полость вызывает кровоизлияния и развитие выраженной воспалительной реакции. Обнаруживаются отечность и вздутие тонких кишок, точечные кровоизлияния некротические изменения в слизистой тощей кишки, тромбоз сосудов, перитонит (фибринозный или геморрагичес-

кий). Часть паразитов уже на 5-7 день, а чаще на 20-30 день, пробуравливает диафрагму, оставляя в ней кровоизлияния, эозинофильное воспаление, паразитарные ходы. Иногда аллергические воспалительные инфильтраты сливаются и дают картину диафрагматита.

B процессе миграции молодые гельминты могут попасть в другие органы и ткани (печень, поджелудочную железу, почки), вызывая там тот же патологический процесс, но, обладая выраженным тропизмом к легочной ткани, большая их часть покидает несвойственные ткани и через плевру проникает в легкие. Здесь они вызывают обширные кровоизлияния, воспалительные процессы: очаговые и сливные пневмонии, острый бронхит, перибронхиальные пневмонии. Паразиты обычно оседают в нижних долях легкого, проникая в толщу паренхимы до 3 см. При массивной инвазии их можно обнаружить в средних и верхних долях легкого. Примерно со второго месяца в воспалительных очагах вокруг паразитов постепенно формируются кисты, содержащие, как правило, по 2 взрослых паразита. Стенка кисты плотная. Внутри полости находится казеозная масса серо-белого, шоколадного или иногда темно-красного цвета, слизь, эозинофилы, лейкоциты, кристаллы Шарко- Лейдена, яйца паразитов. Кисты могут соединяться с бронхами извилистыми ходами. При разрушении сосудов яйца или взрослые особи мигрируют в другие органы, но чаще в головной мозг.

Клиника. Выделяют следующие клинические формы парагонимоза: 1) острый парагонимоз (острый абдоминальный парагонимоз, острый легочноплевральный парагонимоз); 2) хронический легочный парагонимоз и плевриты, а также осложненный легочный парагонимоз.

Острый абдоминальный парагонимоз протекает с явлениями энтерита, асептического перитонита, гепатита. Течение энтеритов тяжелое и не поддается обычным методам лечения.

Приводим наблюдение М.В.Даниленко.

Случай 1. Больной K., 22 лет, поступил в больницу в августе с жалобами на колющие боли в груди, отдающие в спину, кашель с мокротой, легочные кровотечения, одышку, тяжесть в голове, общую слабость, шум в ушах, боли в суставах. Больным себя считает 1 год, когда после употребления в пищу пресноводных раков в вареном виде почувствовал резкие боли в животе, особенно в правой подвздошной области. Больному ошибочно произведена аппендэктомия, после которой улучшения не наступило. Боли продолжались, появился энтерит. Вскоре у больного развился геморрагический плеврит. Состояние его постепенно ухудшалось.

Объективно: температура 37,2°С. Пульс 98 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Перкуторно определяется притупление легочного звука в правой подлопаточной области. B этой же области прослушивается ослабленное дыхание.

Лабораторные данные: мокрота шоколадного цвета, однослойная. B мокроте обнаружено большое количество яиц парагонима. Микобактерии туберкулеза не найдены. Анализ крови: эритроциты — 4,7 x 10|2/л, лейкоциты — 4,6 x 107л, нейтрофилы: палочкоядерные 14%, сегментоядерные 35%, базофилы 1%, эозинофилы 11%, лимфоциты 340/>, моноциты 5%, СОЭ - 3 мм/час. Рентгенограмма: небольшой петрификат справа на уровне 2 ребра и обызвествление лимфатического очага в правом корне.

B приведенном наблюдении этиологический диагноз не был установлен, несмотря на характерный эпидемиологический анамнез и возникновение заболевания после употребления в пищу пресноводных раков.

Острый легочный парагонимоз характеризуется повышением температуры, болями в груди, одышкой. Кашель с гнойной мокротой, в которой иногда появляется примесь крови; в некоторых случаях развивается кровохарканье. Легочные изменения расцениваются как проявления неспецифической пневмонии, острого бронхита, различных форм туберкулеза.

Приводим наблюдение M.B. Даниленко.

Случай 2. Больной 4., 24 лет, поступил в больницу в мае с жалобами на ноющие боли в правой половине груди, кашель с мокротой, кровохарканье, головную боль, головокружение, боли в подложечной области.

Больным себя считает в течение двух лет, когда после приема в пищу пресноводных раков в жареном виде у больного наблюдался энтерит на протяжении трех месяцев, не- поддающийся обычной терапии, а также резкие боли в животе, вздутие живота. Диагностирован экссудативный плеврит, появились легочные симптомы - кашель с мокротой, кровохарканье, развилась общая слабость, появилась головная боль, головокружение. По поводу данного заболевания не лечился.

Объективно: температура тела нормальная. Пульс 66 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Перкуторно определяется притупление легочного звука в нижнем отделе правого легкого. B этой же области прослушиваются влажные хрипы. Лабораторные данные: мокрота однослойная, шоколадного цвета. Микобактерии туберкулеза не найдены. Анализ крови: эритроциты - 4,32 x Ю'Ул, лейкоциты - 6,9 x 107л, нейтрофилы: палочкоядерные 9%, сегментоядерные 30%, эозинофилы 9%, лимфоциты 48%, моноциты 4%, СОЭ - 8 мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки: определяется ячеистость рисунка справа в среднем легочном поле. Бронхограмма: большое скопление контрастной массы справа в среднем легочном поле за счет заполнения полости.

Приведенное наблюдение является классической клинической картиной развития парагонимозной инвазии. Заболевание началось с острого абдоминального синдрома, с последующим развитием поражения легких и экссудативного плеврита.

Через 2-3 месяца (редко через 7 месяцев) завершается развитие паразита в легких, и процесс переходит в хроническую стадию, которая без лечения может продолжаться несколько лет.

Хроническая стадия парагонимоза характеризуется медленным течением, слабо выраженной волнообразностью. Выделяют периоды относительной ремиссии и обострения. Для периода ремиссии характерно снижение температуры до нормальных цифр, кашель с гнойной мокротой. Мокрота обычно шоколадного, ярко красного или желтоватого цвета, однородной консистенции с коричневыми включениями, которые при микроскопическом исследовании оказываются яйцами паразита.

Больные жалуются на головную боль, головокружение, рассеянность, снижение памяти, нарушение сна.

B период обострения повышается температура до 38-39°С, усиливается кашель и боль в груди. Количество мокроты увеличивается, кровохарканье становится обильным, возможно легочное кровотечение. При аускультации выслушиваются сухие и влажные хрипы, преимущественно в нижне-задних отделах легких, иногда определяется шум трения плевры. B периферической крови нарастаетлейкоцитоз, содержание эо- зинофилов увеличивается до 60%, СОЭ умеренно увеличена.

Плеврит при хроническом парагонимозе характеризуется длительным доброкачественным течением. Общее состояние больных остается удовлетворительным. Количество плевральной жидкости небольшое, она мутная, серо-желтого цвета, содержит кристаллы холестерина, часто яйца парагонимов или самих паразитов. При присоединении бактериальной инфекции мокрота становится гнойной. Состояние больного резко ухудшается, повышается температура, появляется познабливание.

Тяжелым осложнением является нагноение в паразитарных кистах, что приводит к развитию абсцесса и заносу яиц в ЦНС (рис.47-2). При этом варианте эктопической локализации парагонима развивается клиника энцефалита, менингоэнцефалита или опухоли мозга.

Диагностика. Поставить клинический диагноз парагонимоза вне очага этого заболевания бывает трудно. Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза, клинического, рентгенологического, лабораторного исследований.

B острый период болезни, когда паразиты еще не достигли половой зрелости, яйца обнаружить не удается. B этот период большую помощь в постановке диагноза оказывают тщательно собранный анамнез (пребывание в очаге парагонимоза, употребление в пищу пресноводных крабов и раков), клинические проявления (присутствие симптомокомплекса острого абдоминального парагонимоза), иммунологические реакции.

Рисунок 47-2

Массивное кальцифицированное образование в височно- затылочной области головного мозга у кореянки, больной пара- гонимозом

B настоящее время коммерческих тест-систем в РФ нет. B научно-исследовательских лабораториях чаще используют иммуноферментный анализ и реакцию непрямой агглютинации с парагонимным антигеном. Иногда при остром плевролегочном парагонимозе в плевральном выпоте удается найти молодых трематод.

Рентгенологическое исследование выявляет плевральные изменение — высокое расположение купола диафрагмы, ограничение его подвижности, неполное расправление реберно-диафрагмальных синусов прЯ дыхании. Эти изменения связаны с миграцией паразита. B нижних долях легких (чаще правого) обнаруживается затемнение, характерное

Рисунок 47-3

Легочный парагонимоз. Экссудативный плеврит справа. Рентгенограмма

для экссудативного воспаления (рис.47-3). Структура затемнения однородна. По мере формирования фиброзных кист на фоне инфильтратов появляются просветления, очертания которых становятся все более четкими. Диаметр этих просветлений не превышает 3-4 мм, очертания четкие и гладкие (рис.47-4).

Кисты часто группируются, напоминая гроздь винограда. Ha рентгенограммах сформировавшиеся кисты проявляются в виде кольцевидных теней различных размеров, правильной округлой или овальной формы (рис.47-5).

Легочный парагонимоз. Кистозные просветления в левом верхнем и среднем легочных полях. Томограмма

Рисунок 47-5

Рентгенограмма больной девочки с легочным парагонимозом. Круглая тень в правом среднем легочном поле

Рисунок Л7-Л

Вокруг кисты видна перифокальная воспалительная инфильтрация. Кроме теней на рентгенограмме видны паразитарные ходы, которые идут извитой линией по легочной паренхиме и сообщаются с близлежащей кистой.

Хроническая стадия парагонимоза подтверждается обнаружением яиц гельминтов в мокроте или в фекалиях (проглоченные с мокротой яйца).

Дифференциальный диагноз следует проводить с туберкулезом, опухолевым процессом в легких, бронхоэктатической болезнью. Большую помощь оказывает рентгенография. Округлые тени и радиально-линейные затемнения в их окружности, свойственные парагонимозу, не характерны для туберкулезного процесса, что подтверждается также отсутствием микобактерий туберкулеза в мокроте. При опухолевом процессе затемнение более интенсивное, чем при парагонимозе, и отличается быстрым ростом. Наличие яиц парагонима в мокроте и/или в фекалиях окончательно подтверждает диагноз.

Лечение. Высокой эффективностью при парагонимозе обладают пра- зиквантель и триклабендазол. Празиквантель назначают в суточной дозе 60-75 мг/кг в 3 приема x 2 дня; триклабендазол - по 10 мг/кг, в тяже

лых случаях 20 мг/кг в 2 приема (с 12-часовым перерывом) - 1 день.

B лечении парагонимоза альтернативным препаратом является би- тионол в дозе 30-50 мг/кг через день - 10-15 доз.

Консервативная терапия сочетается с оперативным лечением парагонимоза. Показаниями к оперативному лечению парагонимоза являются: односторонний очаговый парагонимозный процесс, не поддающийся консервативной терапии; частые легочные кровотечения; большие кистозные полости с гнойным содержимым; парагонимоз головного мозга в случае неэффективности консервативной терапии.

При своевременно проведенной специфической терапии прогноз благоприятный.

Эпидемиология. Легочный парагонимоз является природно-очаго- вым гельминтозом. Источником инвазии служат дикие и домашние животные, питающиеся крабами и раками, обсеменяющие водоемы яйцами гельминта. Человек заражается, употребляя в пищу недостаточно термически обработанных крабов или речных раков. Распространенность инвазии в разных странах неодинакова. Парагонимоз очень широко распространен в Японии, Южной Корее и на Филиппинах. Ограниченные очаги имеются во Вьетнаме и Индии. B РФ очаги этой инвазии приурочены только к Дальнему Востоку, однако встречаются и завозные случаи на других территориях.

Профилактика. Профилактика парагонимоза сводится к отказу от употребления в пищу пресноводных сырых или недостаточно термически обработанных раков и крабов. Отказ от питья сырой воды из водоемов, расположенных в очагах парагонимоза.