Легионеллез

Легионеллез — острое инфекционное заболевание с капельным механизмом передачи, вызываемое легионеллами и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений — от субклинических или относительно легко протекающих респираторных заболеваний до тяжелой патологии легких, нервной системы, пищеварительного тракта и др.

Термины «болезнь легионеров» (legionnaires disease — англ.), «питтс- бургская пневмония» (Pittsburg pneumonia — англ.), «лихорадка Понтиак» (Pontiac fever — англ.) являются не синонимами, а обозначениями клинических форм инфекции, вызываемой легионеллами.

Краткие исторические сведения. Впервые вспышка легионеллеза была зарегистрирована в Филадельфии (США) в июле-августе 1976 г. Болезнь охватила главным образом участников конгресса организации «Американский легион», что обусловило в дальнейшем ее название «болезнь легионеров». Заболел 221 человек, из них 34 — умерли. Заболевшие проживали в отеле «Белью-Стратфорд» или поблизости и посещали заседания конгресса. Через 5 мес L.Mc Dade (1977) выделил неизвестную ранее грамотрицательную палочку из легочной ткани человека, умершего во время вспышки. Этиологическая роль выделенного микроорганизма была доказана ретроспективно при изучении ранее взятых сывороток больных, в которых был выявлен высокий уровень специфических антител к выделенному новому микроорганизму. Ретроспективное изучение сывороток, хранившихся в Центре по контролю за болезнями в г. Атланте (США), показало, что тот же возбудитель послужил причиной возникновения не расшифрованных ранее ОРЗ в Вашингтоне (1965), в г. Понтиак штата Мичиган (1968), в г. Бени- дорм в Испании (1973). B последующие годы около 200 вспышек заболеваний со сходной клиникой были зарегистрированы в США, Великобритании, Испании, Италии, Франции, Швеции, ФРГ, ЮАР, Нидерландах, Греции и других странах мира.

Актуальность. Легионеллезы регистрируются практически во всех странах мира и наносят обществу значительный экономический ущерб, что обусловлено длительной временной утратой трудоспособности, тяжестью течения, высокой (1—50 %) летальностью. C каждым годом отмечается рост заболеваемости в Великобритании, Канаде, Австралии, США, Франции и других странах мира. Удельный вес легио- нелл в этиологической структуре острых пневмоний достигает в различных регионах 5—20 %. B США заболевания, вызываемые Legionella pneumophila, составляют 7—12 на 100 000 в год.

Легионеллез относится к числу «новых» инфекций, поэтому наши сведения об этой инфекционной патологии еще далеко не полные.

Этиология. Возбудитель легионеллеза относится к роду Legionella, семейству Legionellaceae. K настоящему времени известно около 30 видов легионелл, из которых лишь 12 достоверно вызывают заболевание у человека: L.pneumophila, L.micdadei, L.bozemanii, L.jordanis, L.gor- manii, L.longbeachae 1 и 2, L.oakridgensis, L.wadsworthii, L.dumoffii, L.feeleii, L.hackeliae, L.maceachernii. Вид L.pneumophila является наиболее представительным по числу входящих в него серогрупп (12) и наиболее изученным. Легионеллы — ДНК-содержащие грамотрицатель- ные палочковидные бактерии диаметром 0,5—0,7 мкм и длиной 2— 3 мкм. Встречаются более длинные формы — до 50 мкм, а также кокковидные и плеоморфные формы. Хорошо окрашиваются по Гименесу (D.Gimenez, 1964) гематоксилином и эозином, импрегнацией серебром по Дитерле. Микроорганизмы располагаются вне- и внутриклеточно. Некоторые из внутриклеточных форм близки морфологически к грам- отрицательным внутриклеточным облигатным паразитам типа риккетсий и хламидий. B легких человека бактерии обнаруживаются в некротических альвеолярных макрофагах.

Легионеллы — факультативные паразиты, требующие для своего роста максимально обогащенную искусственную питательную среду (ВСУЕ-агар) со специфической добавкой (полимиксин и др.). Подходящей средой для легионелл является также агар Мюллера—Хинтона с добавлением гемоглобина (1 %) и изовитолекса (1 %). Для всей группы легионеллоподобных микроорганизмов наиболее надежным остается культивирование в куриных эмбрионах. Оптимальная температура роста + 35 °С, pH 6,9-7,0. При температуре ниже 25 0C и выше 42 °С рост отсутствует. Ухудшение роста легионелл отмечается при снижении концентрации кислорода и полностью прекращается в анаэробных условиях.

Легионеллы отличаются значительной устойчивостью. B воде из крана при температуре + 4 °С они выживают в течение года, в дистиллированной воде — 120 дней, при —70 °С — несколько лет, а при температуре + 32... + 40 °С могут даже размножаться.

При исследовании биохимического спектра активности различных штаммов легионелл существенных различий не обнаружено. Bce леги- онеллы обладают выраженной ферментативной активностью: они выделяют р-лактамазу (она инактивирует пенициллин, но не действует на цефокситин или цефуроксим), протеолитические ферменты, эстеразы, фосфатазу, фосфоамилазу и др. Предполагают, что ферментативная активность легионелл различна в разных условиях (при паразитическом существовании в организме человека или животного, росте на искусственных средах и в природной водной среде).

Антигенная структура легионелл представляется достаточно сложной. Многие анаэробные и аэробные бактерии могут давать перекрестные реакции с легионеллами. Выделен группоспецифический антиген — липидо-протеино-карбогидратный комплекс. Ha поверхности бактериальной клетки имеется также специфический для каждой группы высокомолекулярный карбогидратный антиген.

Основным фактором патогенности легионелл являются термостабильные эндотоксины.

Эпидемиология. Возбудитель легионеллеза — естественный обитатель открытых водоемов, почвы, грунтовых вод. Особенно благоприятные условия для жизни и размножения микроорганизмов создаются в воде систем кондиционирования воздуха рециркуляторного типа, водных охладительных установок, головок душа, испарительных конденсаторов, искусственных термальных водоемов промышленных и энергетических объектов (в том числе атомных электростанций), а также ирригационных сооружений, водопроводного и лабораторного оборудования, плавательных бассейнов, массажных ванн. Легионеллы выделяются из природных водоемов в ассоциациях с фотосинтезирующими сине-зелеными водорослями, причем фотосинтетическая активность последних влияет на скорость их размножения. Доказано, что морфология, питательные потребности и метаболизм легионелл адаптированы к существованию внутри амёб, в одной амёбе может находиться более 1000 микробных клеток. Таким образом, легионелла — типичный представитель группы сапронозных инфекций, при этом возбудитель может длительно обитать в окружающей среде, но при попадании в организм не погибает, а использует его как новую среду обитания.

Восприимчиво к инфекции население всех возрастных групп. Возраст больных, у которых заболевание протекает с поражением легких, составляет 50—60 лет, а заболевших лихорадкой Понтиак — 18—39 лет. Болезнь легионеров в 2—4 раза чаще регистрируют у мужчин. Дети заболевают редко, иногда в возрастной группе до 2 лет заболевание встречается в виде спорадических случаев.

Выявление антител к легионеллам в сыворотках крови домашних животных и обезьян указывает на возможное их заражение в естественных условиях.

Путь передачи инфекции — аэрогенный, хотя не во всех известных случаях он убедительно доказан. При этом в помещение, где находятся люди, поступает воздух из системы кондиционеров, содержащий ле- гионеллы. O возможности передачи инфекции от человека к человеку до сих пор ведутся дебаты, хотя имеются данные, достаточно убедительно свидетельствующие о такой вероятности. Так, L.Saravolatez (1979) в реакции гемагглютинации выявил более высокие титры антител к L.pneumophila у группы сотрудников, работавших с больными болезнью легионеров. Имеются сведения и о разной степени контагиоз- ности при различных клинических формах легионеллезов.

Заболевания регистрируют в виде вспышек и спорадических случаев. Обращает на себя внимание выраженная сезонность заболевания: эпидемические вспышки возникают преимущественно в летнее время, что связано с интенсивным использованием систем кондиционирования воздуха. Легионеллы могут быть причиной вспышек внутрибольничной пневмонии. Именно так проявила себя питтсбургская пневмония в 1978 г. Факторы передачи инфекции при спорадических случаях заболевания не известны. Описан случай выделения L.pneumophila из плацентарной ткани здоровой матери, что указывает на возможность носительства легионелл и вертикального пути передачи инфекции. Заболеваемость выше в экономически развитых индустриальных районах.

Классификация. B настоящее время выделяют следующие клинические формы легионеллеза, различающиеся по особенностям течения:

— болезнь легионеров, протекающая с преобладанием синдрома поражения легких;

— лихорадка Понтиак — респираторное заболевание без пневмонии;

— лихорадка Форт—Брэгг (лихорадка с сыпью);

— питтсбургская пневмония, возникающая при выраженных иммунодефицитах.

По степени тяжести различают течение:

— субклиническое,

— легкое,

— средней тяжести,

— тяжелое,

— крайне тяжелое (молниеносное).

He исключается возможность носительства легионелл.

Легионеллез — новое инфекционное заболевание, которое только

изучается.

Примерная формулировка диагноза. 1. Легионеллез (лихорадка Понтиак), течение средней тяжести.

2. Легионеллез (болезньлегионеров), тяжелое течение, ИТШ.

Патогенез. Легионеллез относится к числу инфекций, изучение которых началось только в последние 1,5—2 десятилетия. B патогенезе легионеллеза еще много белых пятен. Наиболее изучен к настоящему времени патогенез болезни легионеров, поэтому на его рассмотрении мы и остановимся.

При инфицировании заболевание возникает далеко не у всех.

K группам риска относятся:

— больные с иммунодефицитом различного происхождения;

— лица пожилого и старческого возраста;

— люди, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями сердца, почек, легких, а также диабетом;

— хронические курильщики и алкоголики.

Основной моделью для экспериментального изучения легионеллеза являются морские свинки, у которых инфекция протекает с развитием некробиотических процессов на фоне выраженного токсикоза, что, как правило, приводит к гибели животных.

Проникновение легионелл в организм происходит через реснитчатый эпителий дыхательных путей. Вероятность заражения зависит в значительной мере от вирулентности легионелл, их количества, размеров аспиратов, с которыми они попадают в дыхательные пути (чем мельче аспират, тем глубже проникает возбудитель). B зону, куда проникли легионеллы, устремляются макрофаги. Они захватывают легионелл, однако способность легионелл угнетать функциональную активность лейкоцитов приводит к тому, что фагоцитоз становится незавершенным: легионеллы не только сохраняются, но и размножаются в макрофагах. Инфицированные макрофаги затем способствуют проникновению инфекции в альвеолы. Размножение и накопление легионелл происходит в клетках альвеол, где и возникает выраженная местная воспалительная реакция. B воспалительном экссудате содержатся макрофаги, полиморфноядерные нейтрофилы, эритроциты, фибрин, белок. Альвеолы теряют свою эластичность. Воспаление распространяется и на интерстициальную ткань, где возникают также клеточная инфильтрация, отек, фибринозное пропитывание. B воспалительном очаге легионеллы располагаются внутриклеточно (в альвеолярном эпителии, макрофагах) и внеклеточно. Очаги поражений могут быть небольшими или захватывать целую долю легкого. Процесс носит преимущественно двусторонний характер. Нередко появляется и небольшой плевральный экссудат, в котором обнаруживаются макрофаги, возбудитель, его растворимые антигены, фибрин. B зоне поражения иногда появляются очаговые кровоизлияния, абсцессы. Bce эти изменения приводят к нарушению дыхания, развитию гипоксемии и гипоксии. Нарушения выражены тем значительнее, чем массивнее поражение легочной ткани.

Воспалительные изменения выявляются нередко и в слизистой оболочке бронхиол (отек, инфильтрация макрофагами и полиморфноядерными нейтрофилами). Они могут сочетаться с поражением легочной ткани или возникать изолированно (самостоятельно).

Из воспалительного очага легионеллы, расположенные внеклеточно и внутри макрофагов, разносятся лимфогенным и гематогенным путем по всему организму (генерализация и диссеминация процесса), оседая затем во внутренних органах. Ho основное повреждающее действие оказывают токсические субстанции легионелл, а не сам возбудитель.

Токсины, растворимые антигены, ферменты попадают в кровяное русло при разрушении циркулирующих легионелл или из очагов воспаления путем диффузии через ткани. От их количества зависит степень интоксикации, могут развиться ИТШ, ДВС-синдром. Поражение сосудов, ЦНС, печени обусловлено главным образом действием токсинов, ферментов и различных антигенных компонентов легионелл. Следствием возникающих на этом фоне циркуляторных расстройств являются увеличение печени (застойная печень) и селезенки, отек легких, нарушение кровообращения в сердечной мышце с развитием миокардита, возможен перикардит. Ho все изменения, кроме тех, которые возникают в легких, не имеют специфических признаков.

B ответ на агрессию легионелл организм вырабатывает средства защиты — антитела различных классов. Легионеллы оказываются резистентными к бактерицидному действию иммунной сыворотки, но чувствительны к специфическим антителам и комплементу. У перенесших болезнь легионеров обнаруживают антитела класса IgG, длительность существования которых не уточнена. He исключено, что иммунитет может поддерживаться за счет персистирования возбудителей в организме.

Клиника. Болезнь легионеров. Болезнь легионеров и пневмонию Брод-Стрит первоначально описывали как отдельные клинические формы. Однако дальнейшее изучение показало полную идентичность этих заболеваний.

Болезнь легионеров вызывает чаще всего L.pneumophila. Инкубационный период при этом заболевании составляет 2—11 дней (в среднем 7 дней). Заболевание протекает с большим полиморфизмом клинических проявлений — от субклинических или идущих с умеренным респираторным синдромом форм до молниеносных, обусловленных развитием ИТШ.

Для типичных случаев заболевания характерно острое, внезапное начало.

B первые дни болезни ведущим является общетоксический синдром: упорная головная боль, мышечная боль, артралгия. B тяжелых случаях рано появляются спутанность сознания, бред, галлюцинации, затруднение речи — симптомы, свидетельствующие о развитии токсической энцефалопатии. B отдельных случаях возникают парезы черепных нервов. При исследовании спинномозговой жидкости изменений не выявляют.

Температура с ознобом быстро поднимается до высокой, достигая 40 °С и более, она бывает постоянного или ремиттирующего характера. Особенностью лихорадки является то, что антипиретики не дают ожидаемого эффекта.

Симптомы поражения дыхательных путей проявляются со 2—4-го дня болезни на фоне выраженного токсикоза. Возникает сухой кашель, не приносящий облегчения, нередко он сопровождается болью в грудной клетке. Через несколько дней появляется небольшое количество мокроты, чаще слизисто-гнойной, нередко с примесью крови. Нарастает одышка. Поражаться может одно легкое или оба, процесс может быть очаговым, сегментарным. Нередко поражается вся доля легкого (чаще нижняя справа), давая соответствующую клиническую картину при физикальном исследовании. B процесс может вовлекаться плевра, в связи с чем появляется шум трения плевры. Нарастающие явления дыхательной недостаточности сопровождаются тахипноэ, цианозом. Состояние больного ухудшается, если в легких образуются единичные или множественные абсцессы. Ho особенностью этой клинической формы является то, что трахея и крупные бронхи в патологический процесс не вовлекаются.

Почти у половины больных с первых дней болезни проявляется гастроинтестинальный синдром в виде сильной боли в животе (преимущественно в эпигастральной области), тошноты, рвоты, диареи. Стул водянистый, без патологических примесей. B отдельных случаях симптомы поражения дигестивной системы могут преобладать над респираторными, что в сочетании с симптомами токсикоза может быть причиной диагностических ошибок. Диарея длится обычно до 5—10 дней, она может сопровождаться значительными водными и электролитными нарушениями.

Гипоксия, токсикоз создают неблагоприятные условия для работы всех органов. При исследовании сердечно-сосудистой системы определяют глухость сердечных тонов, относительную брадикардию, гипотензию. У части больных выявляют поражение почек различной степени, оно может проявляться лишь умеренной протеинурией и гематурией или даже почечной недостаточностью. Отмечается увеличение печени, у части больных выявляется умеренное нарушение ее функции. Возможно развитие ДВС-синдрома.

Наиболее тяжелые случаи заболевания сопровождаются развитием

ИТШ. Чаще всего он возникает в 1—2-е сутки заболевания и является непосредственной причиной смерти больного еще до развития признаков тяжелого поражения дыхательных путей.

При благоприятном течении заболевания и отсутствии осложнений со 2-й недели начинается процесс обратного развития, который прежде всего проявляется постепенным снижением температуры, уменьшением кашля, токсикоза. Однако период реконвалесценции идет очень медленно: рассасывание пневмонических инфильтратов продолжается в течение нескольких недель, месяцами сохраняются одышка при физической нагрузке, слабость, астенический синдром. Полное завершение процесса в легких и нормализация рентгенологической картины иногда затягиваются до 8—10 нед.

Существует и другая форма болезни легионеров — острый альвеолит. Она отличается от типичного течения тем, что обильная, длительно сохраняющаяся звучная крепитация сочетается с отсутствием выраженных рентгенологических изменений. B затяжных случаях развивается фиброзирующий альвеолит.

Лихорадка Понтиак (по названию местности, где в 1968 r., еще до открытия возбудителя, возникла вспышка заболевания) вызывается L.pneumophila или L.feeleii.

Инкубационный период длится 5—66 ч, в среднем — 36 ч, но он может удлиняться до 3 нед. Заболевание начинается остро с недомогания, диффузной мышечной боли, тошноты, анорексии. Озноб, повышение температуры до 37,9—40,2 °С являются постоянными признаками данной клинической формы. Симптомы поражения верхних дыхательных путей (насморк, сухой кашель, болезненность и сухость в глотке, боль в области грудины) наблюдаются у половины больных. Нередко появляется светобоязнь, боль при движении глазных яблок. При относительно редко встречающемся тяжелом течении возможно появление признаков, свидетельствующих о токсическом действии на ЦНС, — бессонница, галлюцинации, рвота, нарушение сознания и координации движений, расстройство памяти. У 1/3 больных появляются боль в животе, диарея, боль в суставах, носовые кровотечения. Заболевание заканчивается без лечения в течение 2—5 дней. Период реконвалесценции характеризуется недомоганием, нарушением памяти, способности сосредоточиться, раздражительностью. У 14 % больных возникают рецидивы. Кратковременность течения болезни, отсутствие особых специфических признаков, сходство со многими другими респираторными заболеваниями являются причиной того, что диагноз при спорадических случаях ставят только ретроспективно.

Лихорадка Форт—Брэгг по клиническим проявлениям очень напоминает лихорадку Понтиак. Главное отличие — полиморфные кожные высыпания, которые появляются с первых дней болезни. Через несколько дней они исчезают, не оставляя следа. Диарея бывает реже.

Питтсбургская пневмония, получившая название от местности, где впервые возникла вспышка этой болезни, вызывается L.micdadei (возбудитель выделен лишь в 1979 r.). Эта форма заболевания особенно часто встречается у больных с иммунодефицитом (получавших имму- нодепрессивную терапию, страдающих злокачественными и тяжелыми гематологическими заболеваниями, после трансплантации органов).

Заболевание может регистрироваться как нозокомиальная инфекция. У лиц с неотягощенным анамнезом оно протекает по типу обычной нетяжелой пневмонии и часто даже не требует особого лечения. При рентгенологическом исследовании в легких можно выявить инфильтраты, не склонные к распространению.

У больных с иммунодефицитом заболевание протекает тяжело и характеризуется острым началом, высокой температурой, интоксикацией (головная боль, миалгия). Часто появляются боль в животе, диарея. Обычные проявления — кашель, боль в грудной клетке, одышка. Ha этом фоне возможны легочная эмболия, кожные абсцессы. Часто возникает распространенный прогрессирующий процесс в легких, сопровождающийся в ряде случаев плевральным выпотом.

Осложнения. При тяжелом течении болезни легионеров и питтс- бургской пневмонии могут развиваться самые различные осложнения: отек, абсцесс или инфаркт легких, эмпиема плевры, ИТШ, ДВС-син- дром с нарушением микроциркуляции, желудочными, кишечными, носовыми, маточными кровотечениями, кровохарканьем, гематурией. Описаны случаи развития ОПН, проявляющейся продолжительной анурией, азотемией (обычно на фоне ИТШ).

Указанные осложнения развиваются преимущественно на фоне хронических неспецифических заболеваний легких, у лиц с иммунодепрессией различной природы, в том числе и на фоне иммунодепрес- сивной терапии глюкокортикостероидами, цитостатиками.

При лихорадке Понтиак серьезные осложнения не зарегистрированы.

Исходы. Летальность при болезни легионеров достигает 20—30%, при питтсбургской пневмонии с фоновым иммунодефицитом она бывает еще выше.

У реконвалесцентов длительно сохраняется астенический синдром (слабость, головокружение, раздражительность), иногда возникает амнезия.

B отдаленный период возможно формирование хронической пневмонии, фиброза легких, хронического гепатита, миокардита. Однако частота таких осложнений и реальная связь их именно с легионеллезом сейчас уточняются.

Лихорадка Понтиак и лихорадка Форт—Брэгг протекают сравнительно легко, в большинстве случаев заканчиваются полным выздоровлением.

Остается открытым вопрос о возможности персистирования легио- нелл в организме.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. B

острый период болезни в анализе крови выявляют лейкоцитоз (10—17 • 10/ л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случаях — тромбоцитопению, выраженную лимфопению, СОЭ значительно увеличена и может достигать 80 мм/ч.

Микроскопйческое исследование мочи позволяет выявить увеличение числа цилиндров, эритроцитов; возможны повышение содержания белка, лейкоцитурия.

При микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Граму, обнаруживают множество полиморфноядерных нейтрофилов и моноцитов, но бактерий обычно не находят.

Биохимические методы исследования информативны при тяжелом течении легионеллеза. Они позволяют уточнить степень нарушения метаболизма, поражения печени, почек. Так, гипонатриемия, гипофос- фатемия могут сопровождать легионеллез, протекающий с диареей, а также длительной лихорадкой, потливостью. Метаболический респираторный ацидоз, гипоксию обычно наблюдают при легочной форме заболевания, степень выраженности этих нарушений коррелирует с тяжестью процесса в легких. При поражении печени активность трансфераз повышается, но увеличение содержания билирубина не характерно. При поражении почек повышается уровень креатинина, мочевины, что свидетельствует о почечной недостаточности.

Специфическая диагностика. Легионеллы могут быть обнаружены в исследуемом материале (мокрота, трупный материал — ткань печени, легких, селезенки) при использовании окраски по Гименесу или импрегнацией серебром.

Возможно выделение возбудителя из мокроты, промывных вод бронхов и легочной ткани умерших от легионеллеза. B период разгара болезни возбудитель может быть выделен из крови. Посевы производят на специальные среды, в них при сильном загрязнении материала можно добавлять ванкомицин, к которому легионеллы резистентны в отличие от многих других возбудителей. Однако трудоемкость метода не оправдывается низким числом положительных результатов. Чувствительность метода несколько повышается, если предварительно исследуемым материалом заразить морских свинок, а затем суспензию из их селезенок засеять на искусственную питательную среду или инфицировать ею куриные эмбрионы.

Методы выделения возбудителя трудоемки, небезопасны для персонала лабораторий, а поэтому такие исследования могут осуществляться лишь в специальных, приспособленных для этого лабораторных комплексах.

Прямая РИФ позволяет в исследуемом материале обнаружить легио- неллы. Используют реакцию как экспресс-метод диагностики легионеллеза. Однако в последние годы убедились, что тест не обладает ни высокой специфичностью, ни высокой чувствительностью, что ограничивает его применение.

Методом латекс-агглютинации выявляют наличие растворимых ле- гионелл в моче. Тест высокоспецифичен и чувствителен, позволяет определять антигены даже на фоне лечения. Снижает его диагностическую ценность необходимость ставить реакцию с каждой серогруппой легионелл отдельно.

Серологические методы. Чаще всего используют РНИФ.

Наиболее надежно исследование парных сывороток (первое исследование проводят в 1—2-ю неделю заболевания, второе — через 3— 4 нед), в которых должно быть нарастание титров антител не менее чем в 4 раза. Однако затрудняет постановку этой реакции наличие перекрестных реакций с другими легионеллами, поэтому с каждым серотипом исследование проводят отдельно. Кроме того, возможны ложноположительные результаты за счет наличия общих антигенов с возбудителями лептоспироза, микоплазмоза, туляремии и некоторыми другими.

B тех случаях, когда больные поступают в стационар поздно и клиническая картина типична, титры 1:256 даже при однократном исследовании являются достаточными для подтверждения диагноза легионеллеза, так как для ложноположительных реакций такие разведения не характерны.

После перенесенного заболевания титры антител 1:64 — 1:128 могут сохраняться до 10 лет, из-за чего возникают сложности в определении давности процесса.

Возможности других методов (PMA, РФА, РПГА, метод иммунного прилипания и др.) изучают, пока мнения о них разноречивы.

Перспективной может считаться реакция гиперчувствительности с группоспецифическим антигеном, но пока ее изучение не вышло за рамки эксперимента.

Таким образом, в клинической практике в настоящее время наиболее широкое применение получили прямая РИФ, РНИФ.

Дополнительные методы диагностики. Исследование функции дыхания дает возможность выявить нарушения вентиляции по обструктивному типу различной степени. Исследование капиллярного кровообращения легких позволяет уточнить степень его нарушения.

Важным методом обследования является рентгенография органов грудной клетки, помогающая выявить характерные изменения в легких при болезни легионеров. Эти изменения следует оценивать в динамике и совокупности с клиническими проявлениями. Так, изменения в легких в первые дни болезни обнаруживают почти у всех больных (90 % и более) в виде диффузных мелких инфильтратов в легочной ткани, преимущественно в нижних отделах легких. Эти инфильтраты в дальнейшем сливаются, образуя обширные зоны уплотнения легочной ткани, нередко процесс захватывает всю долю легкого. Начинаясь в одном легком, процесс может переходить и на другое легкое даже на фоне проводимой антибактериальной терапии. B плевральной полости иногда появляется в небольшом количестве экссудат. Обратное развитие происходит медленно (до 3—4 нед), отставая от клинического выздоровления. Образование абсцессов и тем более эмпиемы не характерно, хотя и возможно.

Критерии диагноза. При постановке диагноза «болезнь легионеров> следует учитывать не только эпидемиологические особенности этой патологии (теплое время года, проживание или работа в помещении с кондиционерами, работа в стационарах, где лечат больных с хронической легочной патологией, респираторными заболеваниями), но и некоторые клинические особенности болезни легионеров, а именно:

— острое начало;

— высокая лихорадка;

— выраженная интоксикация;

— полисистемность поражений (ЦНС, пищеварительный тракт, сердечно-сосудистая, а иногда и мочевыделительная системы);

— преобладание на этом фоне симптомов поражения легких в виде различных по размером и локализации пневмонических очагов с развитием легочной недостаточности; нередко — появление плеврального выпота;

— медленная реконвалесценция.

Для лихорадки Понтиак характерны такие клинические признаки:

— острое начало;

— высокая лихорадка;

— выраженный общеинтоксикационный синдром, нередко с болью в животе и расстройством стула;

— катаральные явления с признаками поражения верхних дыхательных путей и носоглотки;

— отсутствие признаков поражения легких;

— кратковременное (3—5 дней) течение болезни.

Основное отличие лихорадки Форт—Брэгг от лихорадки Понтиак — наличие полиморфной сыпи.

Питтсбургская пневмония имеет в основном те же признаки, что и болезнь легионеров, но отличается от нее тем, что:

— развивается почти исключительно у лиц с отягощенным анамнезом;

— процесс в легких может принимать «ползучий» характер;

— возможны осложнения в виде эмболии, кожных абсцессов.

Для всех форм легионеллеза характерен нейтрофильный лейкоцитоз. Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя (прямая РИФ) или антител к нему (РНИФ).

Дифференциальный диагноз. Болезнь легионеров и обычная бактериальная пневмония имеют много общего: интоксикация, кашель с мокротой, одышка, притупление звука в зоне поражения, крепитация, хрипы, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Бактериальную пневмонию от болезни легионеров отличают такие признаки:

— возникает она преимущественно в холодное время года, часто является следствием переохлаждения;

— отсутствует поражение пищеварительного тракта;

— печень не увеличена;

— заболевание, как правило, не носит затяжного, упорного характера;

— не характерны явления энцефалопатии, поражение почек.

Для туберкулеза легких также характерны изменения в легких, длительная лихорадка, интоксикация, кашель с мокротой, в которой нередко бывает примесь крови.

Однако при туберкулезе легких:

— не характерно острое начало заболевания; интоксикация и кахексия нарастают по мере развития заболевания (которое обычно начинается постепенно), а не с первых дней;

— признаки поражения ЦНС возникают лишь при наличии туберкулезного менингита, генез которого нетрудно определить при спинномозговой пункции;

— при обследовании легких выявляют очень скудные физикальные данные;

— процесс в большинстве случаев локализуется в области верхушек;

— диарея, увеличение печени не характерны.

При орнитозе также могут наблюдаться острое начало, интоксикация, длительная упорная лихорадка, поражение легких, сопровождающееся кашлем и нарушением дыхания, брадикардия, гипотензия.

Отличают орнитоз от легионеллеза следующие особенности:

— эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о возможности заражения от птиц (риск профессионального заражения);

— весьма скудные физикальные данные, не соответствующие тяжести течения болезни;

— отсутствие диареи, поражения почек;

— появляющиеся нередко полиморфные высыпания на коже;

— лейкопения.

Пневмония, обусловленная РС-вирусом, как и болезнь легионеров, протекает с лихорадкой, интоксикацией, кашлем, а иногда с явлениями дыхательной недостаточности.

Ho пневмония при РС-инфекции имеет свои особенности:

— она обычно развивается постепенно;

— характерные проявления первых дней болезни — ринит, першение в горле;

— интоксикация умеренная;

— преимущественное поражение интерстициальной ткани и бронхов обусловливает и отличающуюся клиническую картину — сухой, приступообразный кашель, свистящее дыхание, большое количество рассеянных сухих, а нередко и влажных хрипов;

— диарея отсутствует;

— при рентгенологическом исследовании определяется лишь усиление легочного рисунка с участками эмфиземы;

— в крови чаще выявляется нормоцитоз (возможен невысокий лейкоцитоз), СОЭ — в пределах нормы.

Инфаркт легких также начинается внезапно, остро: появляются боль в груди, кашель с кровянистой мокротой, хрипы в легких.

Ho для инфаркта легких в отличие от болезни легионеров характерны такие признаки:

— внезапная боль в груди (обычно самый первый признак болезни);

— кровянистая мокрота, нередко и с примесью алой крови;

— лихорадка в первые дни может отсутствовать, если она не является признаком другого воспалительного заболевания, обусловившего инфаркт легкого;

— отсутствие энцефалопатии и кишечных расстройств;

— при рентгеноскопии определяется клиновидная тень в легком.

Лихорадка Понтиак по течению очень сходна с гриппом: оба заболевания начинаются остро, иногда внезапно, выражены общетоксические проявления (головная и мышечная боль, светобоязнь, боль в глазных яблоках), катаральный синдром (кашель, насморк, боль в груди). Оба заболевания протекают кратковременно, заканчиваются к 4—5-му дню.

B большинстве случаев различить эти заболевания по клинике очень сложно, но иногда этому помогают:

— эпидемиологический анамнез (лихорадка Понтиак обычно возникает в летнее время у людей, пользующихся кондиционерами, посещающими бассейн; учитывают наличие больных с подобной симптоматикой среди контактных);

—особенности течения лихорадки Понтиак у отдельных лиц (наличие признаков энцефалопатии на протяжении почти всего периода болезни, диарея, увеличение печени, возможность рецидивов).

Серологические исследования для уточнения диагноза при наличии эпидемиологических предпосылок необходимы даже в тех случаях, которые, казалось бы, не вызывают клинически никаких сомнений.

Питтсбургскую пневмонию следует дифференцировать с теми же заболеваниями, что и болезнь легионеров. Нужно только помнить о наибольшей вероятности возникновения питтсбургской пневмонии и особенностях ее течения у больных с иммунодефицитом. Питтсбург- скую пневмонию у лиц с неотягощенным анамнезом на основании только клинических данных отличить от обычной бактериальной пневмонии не представляется возможным. Тем большее значение в этом случае приобретает анамнез. Решающую роль в дифференциальной диагностике играют специфические методы исследования (выявление возбудителя и антител).

Лечение. Больных с лихорадкой Понтиак можно лечить в домашних условиях. Необходимость и целесообразность госпитализации регламентируется тяжестью состояния больного.

Пациенты с болезнью легионеров, питтсбургской пневмонией подлежат обязательной госпитализации в инфекционные отделения, что связано с возможностью передачи инфекции, тяжестью течения, вероятностью и непредсказуемостью развития осложнений и неблагоприятных исходов. При легком и среднетяжелом течении болезни рекомендуют полупостельный режим, при тяжелом — строгий постельный. B связи с тем что нередко в патологический процесс вовлекаются печень и почки, необходима диета № 5/7 по Певзнеру.

Этиотропная терапия. При лечении легионеллезных пневмоний наиболее эффективен эритромицин. Начинать лечение в тяжелых случаях следует с внутривенного капельного введения препарата в дозе по 500—1000 мг через каждые 6 ч. Внутривенное введение желательно продолжать 6—7 дней. B ряде случаев эффект наступает уже через 24—48 ч, но иногда, несмотря на активное лечение, лихорадка сохраняется еще 4—6 дней. Это ни в коем случае не должно служить основанием для отмены эритромицина или замены его другим антибиотиком, так как эритромицин является здесь препаратом выбора. B особо тяжелых случаях можно сочетать его с рифампицином (300—600 мг внутривенно через каждые 6 ч), который также способен проникать в легочную ткань. Однако без эритромицина рифампицин неэффективен.

Через 7 дней после внутривенного введения эритромицина можно перейти на пероральный прием препарата (500 мг 4 раза в сутки). Длительное внутривенное введение эритромицина не показано из-за возможности развития флебита. Лечение следует продолжать еще не менее 1—2 нед во избежание рецидивов болезни и формирования резистентных форм. B ходе лечения дозу уменьшать не следует. Перорально одновременно можно назначать и рифампицин при необходимости.

Имеются данные об эффективности тетрациклина, но она значительно ниже, чем у эритромицина. Пенициллин, аминогликозиды, це- фалоспорины не эффективны. Целесообразность применения сульфаниламидов изучают.

Антибактериальные препараты при лихорадке Понтиак можно не назначать.

Патогенетическая и симптоматическая терапия. Учитывая выраженность интоксикации, осуществляют дезинтоксикационную терапию, характер которой зависит от степени нарушения электролитного баланса (гипонатриемия), КОС, уровня глюкозы в крови, функционального состояния почек. Предпочтительнее дезинтоксикацию осуществлять перорально. Обязателен контроль за водным балансом.

Развитие ОПН, ИТШ, ДВС-синдрома, отека мозга требует соответствующих мероприятий.

Развивающаяся на фоне дыхательной недостаточности гипоксия является основанием для назначения кислорода, а в тяжелых случаях — ИВЛ.

Глюкокортикостероиды противопоказаны. Даже если больной до возникновения болезни их получал, следует отменить эти препараты, если только возможно. Абсолютным показанием к назначению глюкокортикостероидов в больших дозах коротким (2—3 дня) курсом является ИТШ.

He получено убедительных данных об эффективности при легионеллезе интерферона и лаферона.

He показана отвлекающая терапия (горчичники, банки) из-за возможности усиления геморрагических проявлений в легких.

Выписка из стационара. Твердых критериев не существует. Следует ориентироваться на состояние больного, вероятность возникновения рецидивов. Антибактериальное лечение должно быть закончено в стационаре.

Вопрос о выписке больных на работу решают индивидуально с учетом тяжести и длительности течения болезни, наличия и характера осложнений, полноты выздоровления, имеющихся фоновых заболеваний.

Профилактика. B общей профилактике особое значение имеют своевременное обнаружение водного резервуара обитания возбудителя, санитарный надзор над системой водоснабжения и кондиционер- ными условиями. Повышение температуры воды с 45 °С до 55—60 °С «очищает» от легионелл систему горячего водоснабжения. Необходимо уделять больше внимания стерилизации различного больничного оборудования (приборы, используемые в дыхательной терапии).

B микробиологических лабораториях работать необходимо в масках.

Специфическая профилактика не разработана. Вопрос о создании специфического профилактического препарата против легионеллезной инфекции находится в начальной стадии разработки.