Интрамедуллярный остеосинтез.

Показания. Метод применяют для фиксации отломков при поперечных, косых или близких к ним переломах на протяжении верхней и средней трети бедра, когда периферический отломок имеет длину не менее 15 см.

Техническое оснащение операции. Для проведения операции внутрикостной фиксации необходим следующий инструментарий: трехгранный перфоратор, насадка, крючок для извлечения стержня, однозубые крючки, костодержатель, шило.

Для внутрикостной фиксации бедренной кости применяют полый стержень фигурного профиля с прорезью по длине и диаметром 9, 10, 11, 12 мм. Длина гвоздей от 360 – 440 мм.

Длину гвоздя определяют следующим образом. Измеряют длину здорового бедра от суставной щели коленного сустава и до верхушки большого вертела. Из полученной величины вычитают 3 - 4 см. Для определения толщины гвоздя на рентгенограммах измеряют самую узкую часть костномозгового канала, из полученной цифры вычитают 2-3 мм (поправка на увеличение рентгеновского изображения). Гвоздь должен быть тоньше костномозгового канала на 1 мм. Конец штифта всегда должен выстоять над верхушкой большого вертела на 1 –1.5 см, что облегчает его удаление.

Существуют два основных метода введения гвоздя: закрытый и открытый. При закрытом методе на ортопедическом столе под контролем ЭОПа через разрез над большим вертелом в центральный и периферический отломки проводят проводник, а затем по нему вводят гвоздь. Место перелома не обнажают, потому метод малотравматичен. Однако он трудоемкий: необходимо располагать двумя ЭОПами. Во время операции больной, хирург и персонал подвергается облучению.

Распространение получил открытый метод введения гвоздя, при котором обнажают место перелома, а гвоздь вводят прямым, ретроградным путём, и по проводнику.

Методика. Наркоз или эпидуральная анестезия. Больной находится в положении на здо­ровом боку.

Оперативные доступы. При переломах бедра в средней трети предпочтительнее переднее - наружный разрез, позволяющий по межмышечному пространству выйти на область перелома без кровопотери, а в верхней и нижней трети - наружный доступ.

Переднее - наружный доступ. Кожу и собственную фасцию рас­секают по линии, соединяющей переднее - верхнюю ость подвздош­ной кости с наружным краем надколенника. Находят промежуток между прямой и наружной широкой мышцами бедра. Тупым пу­тем их разделяют и растягивают. Промежуточную широкую мышцу бедра разделяют острым путем до кости. Этот разрез обеспечивает хороший доступ к средней трети бедра. При необ­ходимости расширить доступ кверху собственную фасцию рассе­кают снизу вверх и входят в промежуток между портняжной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию. Прямую мышцу бедра и портняжную отодвигают крючками кнутри, а мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, кнаружи.

Наружный доступ. Кожу разрезают по линии, соединяющей вершину большого вертела и наружный надмыщелок бедренной кости. Подвздошно-большеберцовый тракт рассекают в том же направлении. Наружную широкую мышцу бедра и лежащую за ней промежуточную широкую мышцу разделяют по ходу волокон вплоть до кости или рассекают по линии разреза кожи. Края раны растягивают крючками и обнажают наружную поверхность бедренной кости.

Хирургический доступ к области большого вертела. Разрез кожи делают таким, чтобы одна треть длины его располагалась на большом вертеле, а две трети в мягких тканях над ним. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и расслоения большой ягодичной мышцы выходят на среднюю ягодичную мышцу. Ее рассекают продольным разрезом. Под рассеченной мышцей становится видна bursa trochanterica m. glutel medii. Это и яв­ляется местом для введения гвоздя (fossa trochanterica).Обнажают центральный и периферический отломки, которые удерживают однозубыми крючками.

При прямом введении гвоздя делают отверстие перфоратором в области вертельной ямки и проникают в мозговую полость проксимального отломка, затем в центральный отломок вводят штифт, сопоставляют отломки, после чего штифт забивают в периферический отломок.

При ретроградном способе введения штифт продвигают в мозговую полость центрального отломка из области перелома до соприкосновения с кожей. После разреза мягких тканей над концом штифта доводят его до конца центрального отломка ударами молотка. После сопоставления отломков штифт забивают в периферический отломок.

Для введения гвоздя по проводнику вместо штифта ретроградно продвигают проводник, который своим концом выходит над вертельной областью. После нанесения дополнительного разреза кожи штифт нанизывают на проводник и забивают в мозговую полость центрального отломка. После этого проводник удаляют, отломки сопоставляют и гвоздь забивают в периферический отломок. Контролируют, чтобы не произошло заклинивания проводника штифтом.

При введении штифта в дистальный отломок создают противоупор и устраняют возникающий диастаз ударами рукой по пятке при разогнутой ноге или по коленному суставу после сгибания голени. Применение длинного стержня может сопровождаться проникновением его в коленный сустав, а использование короткого не обеспечивает достаточную фиксацию отломков. Введение большего по диаметру стержня может сопровождаться его заклиниванием в мозговой полости или образованием трещин. При заклинивании гвоздя осуществляют продольный распил бедренной кости на ограниченном участке осциллирующей пилой.

Показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза в последние десятилетия были расширены за счет внедрения в практику блокирующего универсального стержня, закрепляемого в отломках поперечными винтами. Стержень и винты позволяют создать прочную фиксацию отломков при переломах, выходящих за пределы средней трети как в проксимальном, так и дистальном направлениях, в том числе при оскольчатых переломах.

Система блокированного остеосинтеза бедренной кости обеспечивает статическое и динамическое блокирование. Статическое блокирование проводят за счет введения винтов через отверстие в гвозде в проксимальном и дистальном отделах, при этом предупреждается ротационное и телескопическое смещение отломков, а также укорочение конечности. Динамическое блокирование осуществляют за счет введения винтов проксимально или дистально от линии перелома. При динамическом блокировании нейтрализуются ротационные силы, но не исключается возможность телескопического смещения, что имеет место при оскольчатых переломах. Поэтому при раздробленных переломах ранняя нагрузка не рекомендуется. Для остеосинтеза бедренной кости используют стержни диаметром от 12 до 14 мм, длиной от 360 до 480 мм с двумя отверстиями для винтов в верхней и нижней трети стержня. Для блокирования стержней применяются винты диаметром 6.35 мм, длиной 80,90,100 мм и винты для поперечного блокирования диаметром 6 мм.