Оcтеосинтез штифтами (внутрикостный или интрамедуллярный)

Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных направлений внутренней фиксации переломов, в первую очередь диафизов длинных костей конечностей. Важным преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза являются его минимальная травматичность как с точки зрения дополнительной хирургической травмы, так и с точки зрения нарушения процессов остеорепарации, хотя вводимый штифт неминуемо нарушает внутрикостный кровоток.

Различают следующие виды интрамедуллярных штифтов: штифты без блокирования и штифты с блокированием, а также штифты с рассверливанием мозговой полости кости и без рассверливания. Высокая функциональная стабильность правильно выполненного интрамедуллярного остеосинтеза позволяет частично, а, иногда, и полностью нагружать оперированный сегмент уже через несколько суток после операции. Это достигается тем, что нагрузка при внутрикостной фиксации отломков ориентирована по совпадающим между собой механическим осям кости и фиксатора.

Штифты без блокирования представляют собой стержни, как правило, округлого сечения, которые вводят в мозговую полость кости и заклинивают в ней, обеспечивая соединение отломков. Внутрикостный остеосинтез штифтами без блокирования выполняют для соединения отломков при поперечных или близких к ним по характеру диафизарных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей в средней трети. Более плотную посадку штифта и высокую степень функциональной стабильности остеосинтеза обеспечивают штифты с рассверливанием мозговой полости кости. Эта процедура осуществляется при помощи гибких сверл, которые почти на всем протяжении кости выравнивают диаметр костномозговой полости, чтобы он был на 1 мм меньше диаметра вводимого штифта.

Общими недостатками штифтов без блокирования являются невозможность их применения при переломах в верхней и нижней третях диафиза, при оскольчатом, косом или винтообразном характере линии перелома, а также неустойчивость этих фиксаторов к ротационным нагрузкам и общее для всех штифтов разрушение эндоста и красного костного мозга, что снижает репаративный потенциал кости.

Штифты с блокированием в области верхнего и нижнего конца имеют специальные круглые и овальные отверстия, через которые чрескостно проводят по 2-3 винта, которые предупреждают ротационные смещения проксимального и дистального отломков, а также их сближение при оскольчатых и многооскольчатых переломах (рис. 30 а). Эта технология позволяет расширить показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза отломков при диафизарных переломах костей не только в средней, но в верхней и нижней третях (при условии что длина короткого отломка составляет не менее четверти длины сегмента), а также при оскольчатых и многооскольчатых переломах. Диаметр штифтов с блокированием без рассверливания выбирают так, чтобы он был меньше такового мозговой полости кости. Это позволяет не только щадить эндост, но и частично сохранять внутрикостный кровоток.

Существуют также штифты с блокированием для остеосинтеза и околосуставных переломов, в частности, проксимальные и дистальные бедренные (рис. 30 б), проксимальные плечевые штифты. Для повышения прочности блокирования у этих штифтов нередко применяют для проксимального блокирования не винты, а спиральные лезвия, вводимые в шейку бедренной или головку плечевой костей. Для проксимального блокирования применяют направитель винтов, лезвий (рис. 30 в), а дистальное блокирование выполняют под рентгеновским видеотелевизионным контролем (рис. 30 г). Штифты с блокированием для остеосинтеза переломов диафиза бедренной и плечевой костей по способу введения бывают «анте-» и «ретроградные». Антеградно штифт вводят со стороны проксимального, а ретроградно – со стороны дистального отломка. «Ретроградные» штифты для бедренной кости применяют при остеосинтезе отломков ее дистального конца, а также при диафизарных переломах у пациентов с эндопротезом тазобедренного сустава. При установке штифтов этого типа проксимальное блокирование винтами осуществляют с помощью специального направителя, а в дистальном отломке – под рентгеновским видеотелевизионным контролем.

После установки блокированных штифтов для обеспечения процессов нормальной консолидации отломков и предупреждения формирования ложных суставов спустя 4 – 8 нед после операции, т.е. в период формирования мягкой костной мозоли, осуществляют ее импакцию путем удаления винтов, препятствующих скольжению отломков на штифте и нагрузке на зону перелома.

Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации отломков.

Закрытый способ. На специальном столе под рентгеновским видеотелевизионным контролем проводят репозицию отломков. В области введения штифта выполняют хирургический доступ (бедро - область большого вертела, го­лень - площадка над бугристостью большеберцовой кости, плечо - задняя поверхность нижней трети плеча или область большого бугорка). Место перелома не обнажают. Диаметр штифта должен быть на 1 мм меньше ширины наиболее узкой части мозговой полости кости. Перфоратором (шилом) наносят отверстие строго по ходу мозговой полости кости, через которое в оба отломка вводят под рентгенов­ским контролем проводник. Стержень надевают на проводник и вводят в костномозговую полость обоих отломков, после чего проводник удаляют, а рану зашивают. Обычно применяют репозиционные приспособления, например, бедренный дистрактор. При других технологиях введения штифта проводник не используют.

Открытый способ. Оперативным путем обнажают отломки, со­поставляют и фиксируют их металлическим стержнем. Открытый способ введения штифтов в настоящее время обычно применяют только по вынужденным обстоятельствам (отсутствие соответствующего рентгеновского обеспечения и невозможность эвакуации больного). Основные варианты введения штифтов. Различают следующие варианты введения гвоздя в мозговую полость кости: прямой и ретро­градный. Методика. Прямое введение штифта. Хирургический доступ также осуществляют над одним из концов кости, через который предпо­лагается ввести гвоздь (бедро - область большого вертела, го­лень - площадка над бугристостью большеберцовой кости, плечо - область большого бугорка ).

При открытом введении штифта дополнительно обнажают зону перелома. Острыми однозубыми крючками под кон­тролем глаза точно сопоставляют отломки и устраняют все виды смещения их, после чего гвоздь забивают в периферический отломок так, чтобы оставшийся конец его незначительно вы­стоял из кости, не препятствовал нормаль­ной функции конечности, но позволял извлечь гвоздь при необходимости.

Ретроградное введение штифта. В отли­чие от предыдущего метода, делают доступ над областью перелома, вводят штифт в мозговую полость централь­ного отломка кости и молотком про­бивают его проксимально в дополнительный разрез. Затем, после сопоставления костей, штифт забивают в перифе­рический отломок.

Прочное соединение отломков штифтами при пе­реломах бедра не требует применения гип­совой иммобилизации.

Эластичные стержни чаще используют для интрамедуллярного остеосинтеза отломков у детей. Данный способ предусматривает введение через трепанационные отверстия в одном из от­ломков одного или двух эластичных стержней толщиной 2,5-6,0 мм в другой отломок. Если штифты, вклиниваясь в кость, опираются на три точки, то дости­гается надежная фиксация отломков.

Техника операции. Проводят закрытую репозицию отломков, не обнажая область перелома. В предполагаемом месте введения стержня кость обнажают из не­большого разреза, мозговую полость кости вскрывают шилом. В прямой костномозговой канал следует вводить изогнутый штифт, а в искривленный - прямой. Обычно два-три изогнутых противополож­но друг к другу стержня обеспечивают достаточно прочную фиксацию. Выстоящие из кости концы стержней должны быть загнуты. Внешнюю иммобилизацию, как правило, не применяют.

Транс- и диафиксация. Трансфиксация – способ временного удержания отрепонированных отломков трансоссально проведенными спицами, закрепленными в гипсовой повязке. Трансфиксацию чаще выполняют при диафизарных переломах длинных костей, чаще на двукостных сегментах, для повышения стабильности отломков в случаях, когда больному предстоит длительная эвакуация.

Методика. Репозицию отломков осуществляют на ортопедическом столе или с помощью репозиционного аппарата. После рентгенологического контроля убеждаются в правильном положе­нии отломков. С помощью дрели на протяжении центрального и периферического отломков перпендикулярно к оси кости через кожу вводят по одной или две спицы так, чтобы концы их выстояли над кожей на 2-3 см. Затем накладывают гипсовую повязку, в которую вгипсовывают концы спиц, что уменьшает опасность вто­ричного смещения отломков.

Диафиксация – соединение отломков двумя перекрещивающимися спицами, располагающимися под кожей. Диафиксацию используют в случаях, когда другие способы остеосинтеза применить нельзя, а фиксация гипсовой повязкой не позволяет удержать отломки в правильном положении. Ее выполняют спицами диаметром 2 мм при попе­речных или околосуставных переломах.

Методика. После соответствующей подготовки операционного поля, репозиции отломков и местного обезболивания чрескожно с помощью дрели из одного отломка в другой в косом направлении (под углом 45°) проводят две перекрещивающиеся спицы. Рентгенологическим контролем убеждаются в правильном положении отлом­ков, затем концы спиц скусывают, оставляя концы длиной 2,5-3 см, которые погружают под кожу. Места прокола кожи укрывают стериль­ной марлевой повязкой. Конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой на весь срок, необходимый для консоли­дации.