1.9. Взгляд ряда исследователей США на отличие медицинских услуг от других товаров

С. Мушкин и К. Эрроу утверждают, что медицинское обслуживание, в самом деле, отличается от других товаров и услуг. Существующие особенности медицинских услуг можно разделить на три группы:

1.

2. Риск, связанный со случайным характером наступления заболевания;

3. Частое отсутствие в поведении поставщиков медицинских услуг стремления получить прибыль.

Эти отличительные черты, действительно присущие здравоохранению, объясняют своеобразную организацию сферы услуг, именуемой медицинским обслуживанием, существующим в реальности, со своим набором государственных и квазигосударственных ограничений.

Однако M. Poli (1978) считает, что попытка охарактеризовать практически одинаковым образом все услуги, которые ряд авторов объединяют под общим названием “медицинское обслуживание”, является серьезной ошибкой. Следует различать несколько групп подобных услуг. Например, можно классифицировать их по такому признаку, как частота обращения потребителя к тем или иным услугам.

Группа 1. Услуги, приобретаемые сравнительно часто большинством людей. К ним относятся такие услуги, как педиатрическая помощь, акушерская помощь при нормальных родах (особенно после первого ребенка), рутинное лечение и профилактика кариеса эмали и дентина, выписывание рецептов на лекарства при общих и хронических заболеваниях, большинство медикаментов, отпускаемых без рецепта и стандартное лечение хроников.

Группа 2. Услуги, предлагаемые довольно часто типичным производителем услуг, которые, однако, используются обычным потребителем сравнительно редко, возможно один раз в жизни. Это такие манипуляции как операции по поводу аппендицита и гистерэктомия матки, госпитализация в связи с острым нарушением функций желудочно-кишечного тракта или пневмонией и многими другими случаями заболеваний, вызывающих необходимость в госпитализации больного.

Группа 3. Услуги, которые типичный производитель предлагает сравнительно редко и типичный потребитель использует столь же нечасто. Экспериментальные и необычные манипуляции, в том числе мероприятия, проводимые в серьезных экстренных случаях, требующих немедленного медицинского вмешательства.

При этом четких границ, разделяющих эти группы, нет. Скорее это разные оттенки и нюансы градаций. Однако должно быть ясное общее представление о существующих различиях между группами.

Существуют виды медицинского обслуживания, которые можно было бы назвать “диагностическими”, характеризуемые такими основными элементами как оказание помощи, которая состоит главным образом в предоставлении информации, но эта информация является специфичной, предназначенной для конкретных больных. Пациент обычно платит не за информацию о том, какие симптомы и результаты анализов связаны с тем или иным недугом, а за оценку его симптомов и результатов его анализов и предварительное заключение о том, чем бы эта картина могла быть вызвана.

Другой вид помощи можно было бы назвать “информационно-предписывающим”. Он представляет общие замечания о результатах, которые можно получить в результате проведения того или иного курса лечения для больных с конкретным диагнозом. В этом случае предметом покупки тоже является информация, но несколько более общего характера, чем в первом случае. Степень обобщенности этой информации зависит от того, является ли заболевание распространенным или редким.

Третий вид помощи классифицируется как “активно-терапевтический”. Он включает какое-то действие медицинского учреждения или отдельного врача, требующего определенных затрат времени: инъекции, хирургические манипуляции или акушерская помощь во время нормальных родов. В большинстве случаев посещений больным медицинского учреждения или конкретного врача будут иметь место часть или все три вышеупомянутых вида помощи. Но опять-таки будет полезно проводить концептуальное различие между ними.

Существует ряд различий в экономическом анализе и отличительных особенностях медицинского обслуживания как сферы услуг.

Основной причиной отклонения от модели конкурентного равновесия является возможное существование неиспользованной экономии, обусловленной ростом масштаба производства (эффект масштаба), или естественной монополии. В медицинском обслуживании эффект масштаба, как правило, не имеет особого значения. На некоторых сельских рынках естественная монополия может все же иметь место, а в больницах, вероятно, все чаще наблюдается стремление увеличить масштабы деятельности по сравнению с малыми размерами. На городских и пригородных территориях, где проживает основная масса населения, эффект масштаба в амбулаторном или стационарном лечении, возможно, не имеет значения, за исключением необычных специализированных мероприятий. Таким же образом, на этих территориях велико число учреждений и поставщиков медицинских услуг, опять же за исключением редких специализированных услуг.

Уж если какого-то условия и нет в здравоохранении как сфере услуг, то уж, конечно, не отсутствия большого числа поставщиков и покупателей медицинских услуг на большинстве рынков или в большинстве видов медицинской помощи. Скорее, если уж чего-то и не хватает, так это информации для потребителей. Проблема, оказывается, еще сложнее. То, что потребители покупают в ходе своих диагностических или информационно-предписывающих сделок, представляет, прежде всего, саму информацию, которая будет использоваться в качестве ориентира при совершении будущих сделок. Итак, мы имеем многопрофильную отрасль, в которой качество, количество и характеристики или состав выпускаемой продукции — информации — влияет на спрос на другие виды продукции.

Неосведомленность потребителей оказывает двоякое воздействие на экономичность производства. Во-первых, она может помешать установлению конкурентного равновесия, поскольку продавец может продолжать торговать товаром, даже если его цена выше или качество ниже по сравнению с товаром, предлагаемым другими продавцами. Во-вторых, в отсутствие информации, необходимой для определения качества товара, потребители могут купить изделие более низкого качества по сравнению с уровнем максимизации полезности.

Следовательно, с точки зрения спроса как будто бы существуют два различия между медицинской помощью и типичной сферой услуг: (1) потребители не располагают информацией и (2) то, что им требуется, представляет собой не обычный вид товаров сферы услуг, а саму информацию.

Потребители медицинских услуг плохо информированы. Система здравоохранения носит такой характер, что потребитель очень плохо осведомлен о медицинских услугах, которые он покупает, возможно, меньше, чем о любых других приобретаемых услугах. Иногда выбор конкретной медицинской помощи делают исключительно сами пациенты.

По утверждению М. Поли большая часть медицинского обслуживания, как большинство услуг, представляет собой опыт, а, не пользуясь терминологией Ф. Нельсона, обретенное в результате поисков благодеяние. Тем не менее, возможно, есть какая-то информация о цене и качестве, которую можно получить за сравнительно небольшие деньги. Потребитель может использовать не только свой опыт, но и опыт друзей. Если в каждой семье есть относительно хорошая оценка качества, то у членов этой семьи есть представление о качестве услуг врача (или учреждения), у которого они сейчас лечатся, а, связавшись с друзьями, они могут получить их представление о качестве и ценах на услуги, оказываемых также и другими врачами и учреждениями. Конечно, не у всех есть друзья и не каждому доступна информация по низким ценам. Но как предположили С. Салоп, а также Г. Штиглиц, если достаточное количество людей хорошо информированы, то остальные могут соответственно судить о качестве медицинских услуг по их цене, а, следовательно, у них нет необходимости быть хорошо информированными [172].

Возможно, неосведомленность потребителей о качестве медицинского обслуживания настолько очевидна, что не требует доказательств. Однако важно заметить, что существуют две причины, отвечающие на вопрос, почему для нашего обсуждения желательности и возможности конкуренции на рынке медицинских услуг общий уровень осознаваемой потребителями неосведомленности не столь важен. Во-первых, не все согласятся с тем, каким образом следует определять или измерять качество. В частности, качество, которое ценят конкретные потребители может не совпадать с качеством, которое измеряют специалисты.

Вторая и более важная причина состоит в том, что все, в том числе и специалисты, не располагают полной информацией во многих случаях, касающихся качества медицинской помощи. Качество можно было бы определить как взаимосвязь между разными характеристиками процесса оказания медицинской помощи и разных результатов с точки зрения состояния здоровья пациента. Потребители не знают, например, есть ли вероятность того, что хирурги, имеющие специальный сертификат, дающий право заниматься операционной деятельностью, обеспечат более успешный исход операций, нежели их коллеги, не имеющие подобного сертификата. Потребители не знают, улучшится ли, в среднем, состояние здоровья детей, если им удаляют миндалины. Не могут они сказать, полезен ли конкретный лабораторный анализ. Потребители не могут определить качество. Но этого не может сделать никто. Никто не знает, улучшится ли здоровье пациента, если у хирурга будет сертификат на право заниматься профессиональной деятельностью, если ребенку удалят миндалины или будет сдан тот или иной анализ или проведено какое-то лабораторное исследование. Существенная неопределенность потребителя в отношении качества медицинской помощи даже (или особенно) в узком смысле взаимосвязей между характеристиками услуг и предполагаемыми результатами относится именно к этому типу. В этом смысле медицинская помощь отличается от многих других товаров.

Другим видам медицинской помощи является помощь, которая редко оказывается любому пациенту. Следовательно, его собственный опыт или даже опыт ограниченного круга людей, с которыми он общается, дает сравнительно мало информации. Не пойдя на расходы, которые являются достаточно большими и, следовательно, ощутимыми, он не может стать хорошо информированным. Насколько наблюдаемая в настоящее время неосведомленность потребителей характерна именно для этого вида услуг и насколько она обусловлена существующим набором институциональных договоренностей — неизвестно [172].