10.2. Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА)

– группа заболеваний, вызванных воздействием органической пыли на слизистые дыхательных путей. Протекают с диффузным гранулематозным поражением интерстициальной ткани легких. В отличие от саркоидоза и кокцидиомикоза, при ЭАА отсутствуют системные проявления.

Антигены: в состав органической пыли входят различные антигены животного и растительного происхождения, антигены грибов и бактерий. Диаметр частиц антигена для проникновения в альвеолы должен быть меньше 5 мкм. Риск развития заболевания не зависит от стажа контакта с профессиональными вредностями при вдыхании органической пыли, а также от пола, возраста, курения и атопии.

Патогенез ЭАА. Развитие заболевания происходит с участием иммунокмплексных и реакций ГЗТ (III и IV типы иммунопатологических повреждений). При сопутствующих атопиях могут дополнительно иметь место аллергические реакции 1 типа - ГНТ.

Хроническое воспаление при ЭАА опосредуется контактом проникающего антигена со специфическими антителами (IgG) , постоянно формируются иммунные комплексы (ЦИК), поддерживается активность системы комплемента.

При хроническом течении ЭАА в бронхоальвеолярном лаваже преобладают лимфоцитарно-нейтрофильные клеточные ассоциации с элементами пораженного эпителия. Число клеток в смывах более чем в 5 раз превышает показатели здоровых людей. По характеристикам более 70% лимфоцтитов представлено популяцией СД8+. Соотношение СD4/СD8 при ЭАА не превышает 1:2 (при саркоидозе 2:1, в норме 1,2:1 – 1,6:1). СD8+-лимфоциты, вымываемые из бронхоальвеолярного лаважа характеризуются высоким цитотоксическим потенциалом, в условиях ин витро в реакциях бластной трансформации лимффоцитов активно продуцируют цитокины. Принято классифицировать ЭАА по степени выраженности воспаления на:

1. Острый.

2. Хронический.

3. Острый, сочетанный с аллергической бронхиальной астмой.

Клиническая картина.

Острый ЭАА – развивается при кратковременном действии органической пыли (антигенов) в высоких концентрациях. Через 4-6 часов после контакта появляются лихорадка, озноб, сухой кашель. После устранения контакта все симптомы исчезают. При аускультации – сухие скудные хрипы.

В лабораторных исследованиях устанавливаются:

- ОАК: нейтрофилез, при этом эозинофилы не определяются;

- иммунный статус: повышение IgG в сыворотке, IgЕ в норме, повышены ЦИК, СD8+-клетки, активность комплемента, соотношение СD4/СD8 не менее 1:2;

- рентгенография: на начальной стадии наблюдаются обширные поля затемнений, в дальнейшем - множественные мелкие очаговые тени или сетчато-узелковое поражение;

- исследование ФВД: выявляются рестриктивные нарушения со снижением ЖЕЛ, ОЕЛ; при отсутствии атопии обструктивные нарушения отсутствуют.

Острый ЭАА, сочетанный с бронхиальной астмой.

Около 10% пациентов имеют такое сочетание. У пациентов при вдыхании органической пыли развиваются первоначально немедленные реакции (бронхоспазм), затем через 4-6 часов - иммунокомплексные, с перечисленными выше симптомами воспаления.

Хронический ЭАА - возникает при длительном контакте с антигенами в небольших дозах.

Клинически характерно медленно развитие одышки, снижение переносимости физической нагрузки, продуктивный кашель, похудание. Лихорадка и озноб проявляются редко. По мере развития заболевания появляются свистящее дыхание, цианоз, развивается легочное сердце. Пальцы приобретают форму барабанных палочек.

Диагностика:

- рентгенография - множественные мелкие очаговые тени или сетчато-узелковое поражение, на поздних стадиях развиваются пневмосклероз и эмфизема легких, в результате чего на рентгенограмме легкие приобретают вид пчелиных сот, изменения необратимы;

- исследование ФВД – тяжелые рестиктивно-осбтруктивные нарушения;

- иммунологические исследования – в сыворотке появляются преципитирующие антитела IgG, их легко выявлять с помощью двойной РИД, выявляются у 90% больных (уже в остром периоде), повышены ЦИК, активность комплемента;

- кожные пробы с антигенами не специфичны, т.к. некоторые АГ (плесневые грибы, термофильные актиномицеты) вызывают раздражающее действие на коже, а не аллергическую реакцию;

- бронхиальный секрет - лимфоциты с преобладанием СD8+, соотношение СD4/СD8 не превышает 1:2;

- гистологические исследования: выпадение фибрина, инфильтрация стенок сосудов легких нейтрофилами, эозинофилами, лимфоцитами, моноцитами, у 25% -100% больных - картина острого бронхиолита; на поздних стадиях формируются гранулемы без казеозного некроза (как при саркоидозе), развивается картина интерстициальной пневмонии с инфильтрацией легких лимфоцитами и моноцитами.

Диагностика:

1. Анамнез.

2. Рентгенограмма.

3. Исследование ФВД.

4. Исследование уровня преципитирующих АТ (IgG).

5. Провокационные пробы с очищенным аллергеном, положительные реакции могут появиться немедленно, через 4-6 часов.

Дифференциальный диагноз проводят с: 1) острой и рецидивирующей пневмонией; 2) лекарственным заболеванием легких; 3) аспергиллезом; 4) пневмомикотоксикозом; 5) саркоидозом; 6) коллагенозами.

Лечение.

1. Устранение контакта с органической пылью (антигенами).

2. Бронходилататоры, стабизиаторы мембран (кромоны).

3. Кортикостероиды показаны при тяжелых и длительных обострениях, когда избежать контакта с аллергенами невозможно.

Десенсибилизация (СИТ) не эффективна и нежелательна, т.к. подкожное введение алергенов может вызвать увеличение количества преципитирующих АТ и способствовать развитию тяжелых реакций.

Профилактика аллергических заболеваний легких.

На современном этапе аллергические заболевания легких являются важной медико-социальной проблемой. Огромное значение придается обучению пациентов в школах «Бронихальной астмы», «Аллергика». Организуются клубы «Бронхиальной астмы». Обучение позволяет решить важнейшие проблемы - самоконтроля за дыхательной деятельностью (пикфлоуметрия), домашней профилактики, адаптации на рабочем месте, принести радость общения и понимания в семье для пациентов с бронхиальной астмой. Для врача-специалиста посредством работы школы и общения с пациентом возможно решение основной проблемы – уменьшить вероятность перехода аллергического процесса в более тяжелую форму, взять аллергическое воспаление под контроль (проводя СИТ).

Контрольные вопросы:

1. Какие иммунологические механизмы повреждения тканей являются ведущими при системных заболеваниях легких?

2. Перечислите группы аллергенов, вызывающих ЭАА.

3. Перечислите клинико-иммунологиченские критерии дифференциальной диагностики системных заболеваний легких и атопической бронхиальной астмы.

4. Дайте характеристику принципам терапии системных заболеваниях легких.

5. Объясните неэфективность АСИТ при экзогенном аллергическом альвеолите.

6. Какие профилактические мероприятия показаны при системных аллергических заболеваниях легких?