Аллергические заболевания кожи

Аллергические заболевания кожи представлены широким кругом болезней, среди которых можно выделить следующие нозологические формы:

• атопический дерматит;

• отек Квинке;

• крапивница;

• строфулюс.

Острые токсико-аллергические реакции:

• экссудативная многоформная эритема (буллезная форма - синдром Стивена-Джонсона);

• топический эпидермальный некролиз (синдром Лайела);

• аллергические васкулиты кожи;

• пустулез вариолиформный (герпетиформная экзема Капоши);

• хейлиты.

В основе развития всех аллергических заболеваний кожи лежат иммунные механизмы и сходные этиологические факторы. Различие состоит в характере клинико-морфологических элементов кожных высыпаний, возникающих в ходе аллергической реакции. В большинстве случаев патогенетическую основу данных заболеваний составляет аллергическое воспаление кожи, обусловленное lgE-опосредованными генетически детерминированными реакциями.

Наиболее часто встречающимися аллергическими заболеваниями кожи у детей являются атопический дерматит, отек Квинке, крапивница или их сочетание, строфулюс. Атопический дерматит (АД)

Распространенность АД в детской популяции составляет 15-20%, причем чаще эта болезнь встречается в раннем детском возрасте. Одной из характерных особенностей АД у детей является его клинический полиморфизм с характерными возрастными особенностями клинических проявлений.

Атопический дерматит в возрасте от 2-3 мес до 3 лет характеризуется развитием очагов острого воспаления, располагающихся симметрично на открытых участках кожных покровов. Основными клиническими признаками служат гиперемия, отек, пузырьки (везикулы) и резко выраженная экссудация (мокнутие). При этом в пределах очагов поражения можно обнаружить большое количество мельчайших везикул, расположенных группами и заполненных прозрачным содержимым. После их вскрытия образуются типичные для этого заболевания микроэрозии («серозные колодцы») с опалесцирующей на их поверхности жидкостью, напоминающей росу.

Излюбленная локализация процесса - область лица, за исключением носогубного треугольника. Кожные высыпания могут распространяться на верхние и нижние конечности (локтевые сгибы, запястья и подколенные ямки), туловище, ягодицы.

При хроническом течении воспалительного процесса клиническая картина (как правило, в возрасте от 3 до 12 лет) характеризуется гиперемией, подчеркнутым кожным рисунком (лихенификация) в очаге поражения, гиперпигментацией. Кожные высыпания локализуются преимущественно на сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, передней и заднебоковой поверхностях шеи. В результате расчесывания глаз могут появиться гиперпигментация век и характерная складка кожи под нижним веком (линия Денье-Моргана).

У подростков (от 12 до 18 лет) АД характеризуется наличием крупных слегка блестящих лихеноидных папул, выраженной лихенификацией, гиперпигментацией, множеством экскориаций и геморрагических корочек в очагах поражения.

Дермографизм вследствие вегетативного дисбаланса кожи белый, иногда стойкий.

Диагноз устанавливают на основании следующих признаков:

• раннее начало (у детей с первых месяцев жизни);

• зуд кожных покровов;

• типичная морфология и локализация кожных высыпаний;

• хроническое рецидивирующее течение;

• наличие атопических (аллергических) заболеваний у родителей или родственников пробанда;

• высокие уровни общего и аллергенспецифических lgE-антител в сыворотке крови.

Возможны дополнительные симптомы в виде повышенной сухости кожи, хейлита, трещин

за ушами, ладонного ихтиоза, локализации кожного процесса в области сосков, ладоней и стоп.

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто при АД встречаются: аллергический ринит, бронхиальная астма, заболевания органов желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящей системы, нервной системы.

Дифференциальный диагноз проводят с такими заболеваниями как себорейный дерматит, контактный дерматит, микробная экзема, розовый лишай, синдромы Вискотта-Олдрича и гипериммуноглобулинемии Е, чесоткой.

После подтверждения диагноза АД (первый этап) важным является выяснение причин его развития (второй этап). При этом необходимо знать, что ведущую роль в развитии АД у детей первых лет жизни играют пищевые аллергены (табл.).

C возрастом аллергические реакции на пищевые продукты теряют свою доминирующую роль, в связи с чем каждые 1-3 года следует перепроверять переносимость пищевых продуктов.

Обследование дегей с АД включает:

• клинический анализ крови;

• биохимический анализ крови (билирубин, трансаминазы, общий белок, белковые фракции, электролиты);

• общий анализ мочи;

• иммунологическое обследование с определением IgG, IgA, IgM в сыворотке крови и субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови;

• исследование кала (копрология, дисбактериоз кишечника по показаниям);

• аллергологическое обследование (кожные пробы в период ремиссии заболевания, определение аллергенспецифических lgE-антител к пищевым и ингаляционным аллергенам) в сыворотке крови;

• УЗИ органов брюшной полости;

• эзофагогастродуоденоскопия - ЭГДС (по показаниям);

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки и околоносовых пазух (по показаниям);

• функция внешнего дыхания (по показаниям).

Обязательны консультации специалистов: аллерголога, дерматолога, гастроэнтеролога, оториноларинголога, психоневролога, эндокринолога.

Степень тяжести АД определяется распространенностью кожного процесса и его локализацией, наличием респираторных проявлений аллергии, а также бактериальной и грибковой инфекций. Для оценки степени тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии следует использовать шкалу SCORAD, предусматривающую оценку таких показателей, как распространенность кожного процесса (А), интенсивность клинических проявлений (В) и субъективные симптомы (С). Индекс SCORAD вычисляется по формуле ИС = А/5 + 7В/2 + C (см. рисунок).

Лечение атопического дерматита основано на проведении диетотерапии и элиминационных мероприятий, общего (системного) и наружного (местного) лечения, лечения сопутствующих заболеваний и патологических состояний, а также осложнений в виде бактериальной или грибковой инфекций.

Основные цели терапии АД - устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже. Это устранение зуда кожных покровов, восстановление структуры и функции кожи, улучшение метаболизма и микроциркуляции в очагах поражения, лечение сопутствующих заболеваний и осложненных форм АД, предотвращение развития тяжелых форм заболевания. Диетотерапия атопического дерматита

В зависимости от ведущей роли того или иного продукта (аллергена) в развитии АД и последующих его обострений выделяют следующие виды диет:

• безмолочная и безлактозная;

• безсоевая (при непереносимости соевого белка);

• аглиадиновая, или аглютеновая, диета;

• смешанная диета (при непереносимости коровьего молока, соевого белка, глютена);

• неспецифическая гипоаллергенная диета.

Системная терапия АД включает антигистаминные, мембраностабилизирующие, системные кортикостероидные и иммунотропные препараты, энтеросорбенты, а также средства для коррекции выявленных нарушений со стороны желудочного-кишечного тракта, нервной и мочевыводящей систем.

Наружная терапия проводится с учетом остроты воспалительной реакции, возраста ребенка, распространенности кожного процесса и сопутствующих осложнений со стороны кожи.

В острой стадии, сопровождающейся экссудацией и корками, применяются примочки и красители, содержащие противовоспалительные, дезинфицирующие препараты. В хронической стадии используют стероидные и нестероидные противовоспалительные местные средства. В период ремиссии заболевания пользуются гидратирующими, смягчающими средствами.

Реабилитационное лечение проводится с применением физических и санаторно-курортных факторов.

Рисунок. Система SCORAO для оцеики степени тяжести АД.

463

Крапивница и отек Квинке

Крапивница - это группа заболеваний, основным клиническим симптомом которых являются зудящие волдыри, четко отграниченные и возвышающиеся под поверхностью кожи. Они имеют вид плоской бляшки белого или розовато-красного цвета овальной или неправильной формы. Волдыри могут сливаться и приобретать при этом причудливые формы. Волдыри могут появляться в течение нескольких дней, а исчезать за несколько часов. Иногда при этом могут наблюдаться лихорадочное состояние и желудочно-кишечные расстройства. Элементы крапивницы могут появляться на слизистой оболочке верхних и нижних дыхательных путей и вызывать серьезные нарушения дыхания.

Отек Квинке - ограниченный отек кожи, который рассматривается как вариант крапивницы. Он может появляться в комбинации с уртикарной сыпью (волдырями) или в чистой форме. Отек Квинке выражается в напряженном, отечном, быстро развивающемся ограниченном опухании кожи, чаще всего на лице (губы, веки, щеки) и конечностях, а также отеке языка, гортани, глотки, что может привести к значительным нарушениям дыхания и глотания.

По этиологическому фактору выделяют следующие виды крапивницы: аллергическая, идиопатическая, температурная, дерматографическая, вибрационная, холинергическая, контактная и неуточненная.

Обследование детей, страдающих крапивницей и отеками Квинке, включает:

• клинический анализ крови;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови;

• аллергологическое обследование (кожные пробы и аллергенспецифические 1дЕ-антите-ла к различным аллергенам в сыворотке крови), тесты с холодом (Дункан-тест), с теплом, со жгутом;

• УЗИ органов брюшной полости;

• ЭГДС (по показаниям);

• копрограмма;

• велоэргометрия для исключения холинергической крапивницы.

В случаях неуточненной крапивницы (идиопатической, дерматографической) рекомендуется дополнительное исследование:

• ревмопробы (антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, С-реактивный белок);

• бактериологическое исследование (фекалий, материала со слизистой оболочки ротоглотки);

• исследование на выявление антител к токсокарам, эхинококку, описторхису или другим паразитам с учетом эпидемиологических особенностей региона;

• консультации специалистов (аллерголога, ревматолога, стоматолога, оториноларинголога, паразитолога, эндокринолога).

Следует помнить, что уртикарная сыпь может быть симптомом различных заболеваний (аутоиммунных, паразитарных, онкологических) или следствием нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Терапия крапивницы и отека Квинке включает:

• установление причинных факторов и их элиминацию;

• терапию острого периода с применением антигистаминных и кортикостероидных препаратов в зависимости от тяжести клинических проявлений;

• лечение сопутствующей патологии;

• базисную противорецидивную терапию;

• профилактические мероприятия. Строфулюс

Встречается в основном у детей в возрасте 1-7 лет. Основным элементом кожных высыпаний при строфулюсе является типичная папула-везикула. Это небольшое образование чечевицеобразной формы, красного или розового цвета, твердой консистенции, в центре которого виден желтоватый участок, соответствующий пузырьку или корочке, оставшейся после засыхания последнего. В первые часы появления сыпи высыпной элемент может выглядеть как типичный волдырь. Однако при внимательном осмотре в центре волдыря видно желтоватое пятно, уже инфильтрированное и твердое на ощупь, что соответствует урти-ко-папуле. Через 6-12 ч уртикарный компонент исчезает и остается папуло-везикула. В других случаях вместо уртикарного элемента видна обыкновенная эритема, в центре которой развивается папула-везикула (эритемо-папула). В третьем случае элемент представлен в виде небольшого или более крупного пузырька. Так, для строфулюса характерны: папуло-везикулезная, папуло-буллезная или чисто пузырьковая (везикулезная) сыпь. При расчесывании пузырька на высыпном элементе может образоваться коричневато-желтая корочка, а при вторичной инфекции - пустула. Строфулюс проходит без следов или с временной пигментацией, которая постепенно исчезает. Заболевание сопровождается сильным зудом.

Причиной развития строфулюса является пищевая аллергия, в связи с чем обследование и лечение больных такое же как при атопическом дерматите.

Острые токсико-аллергические реакции - островоспалительное диссеминированное поражение кожи, возникающее как результат воздействия пищевых (рыба, яйцо, шоколад, цитрусовые, орехи, халва, ананас, консервированные напитки) и лекарственных (антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства) аллергенов. Клиническая картина отличается полиморфизмом проявлений (пятна, папулы, пузыри, везикулы и др.). При этом пятна различной формы и величины, различных оттенков красного цвета появляются диссеминированно по всему кожному покрову, обычно симметрично. В тяжелых случаях пятна сливаются в диффузную эритему. Возможно появление на эритематозном фоне уритикарных высыпаний, пузырьков, пузырей различной величины с прозрачным содержимым, при вскрытии которых могут возникать эрозии, корки. Наблюдаются выраженные нарушения микроциркуляции в виде мраморности кожи, цианоза кожных покровов, сыпи с геморрагическим компонентом. Зуд не выражен.

Нарушается состояние больных. При этом наблюдаются симптомы интоксикации (вялость, слабость, адинамия, снижение аппетита), повышение температуры тела до 38^oC. После регресса высыпаний развивается гиперпигментация.

Острые токсико-аллергические реакции могут проявляться многоформной экссудативной эритемой, клиническая картина которой характеризуется острым началом, появлением своеобразных эритем на коже и слизистых оболочках полости рта и губ. Первичными морфологическими элементами являются пятно или отечная папула округлых очертаний, розовокрасного или ярко-красного цвета (обычно с цианотической каймой), отличающиеся центробежным ростом с западением центральной части и образованием кольцевидных элементов. По краю очага образуется периферический валик, а центр элемента, западая, приобретает цианотический оттенок. Пятна склонны к слиянию с образованием фигур с полициклическими очертаниями. Нередко наряду с воспалительными пятнами появляются отдельные волдыри, реже пузырьки и пузыри. В связи с этим различают пятнистую, папулезную, пятнистопапулезную, буллезную или везико-буллезную разновидности.

Кожные высыпания появляются в течение первых дней заболевания и сопровождаются повышением температуры тела, слабостью, головной болью. Процесс обычно длится 10-15 дней и заканчивается бесследно.

Буллезная разновидность многоформной экссудативной эритемы в клинической практике рассматривается как синдром Стивенса-Джонсона - наиболее тяжело протекающее заболевание, сопровождающееся поражением кожи и слизистых оболочек. Заболевание протекает тяжело, остро, с высоким подъемом температуры, лихорадкой, артралгией. На коже груди, шеи, лица, конечностей и туловища появляются множественные высыпания, которые характеризуются развитием мелких герпетиформных пузырьков по периферии эритематозно-папулезных элементов или возникновением пузырей на поверхности элемента. При этом пузырь может полностью закрывать отечное основание, создавая впечатление возникновения его на неизмененной коже. По периферии пузыря в виде ореола может быть видна зона отечной эритемы.

Пузыри, вскрываясь, обнажают в центральной зоне высыпаний эрозии, которые быстро покрываются геморрагическими корками. Наиболее тяжелые проявления отмечаются на слизистых оболочках полости рта, носа и половых органов, на конъюнктиве, где также появляются пузыри, быстро вскрывающиеся и образующие обширные эрозивные и резко болезненные участки. Самые тяжелые осложнения могут возникать при поражении глаз (блефаро-конъюнктивит, язвы роговицы).

Диагностика синдрома Стивенса-Джонсона основывается на тяжелом течении заболевания и развитии высыпаний, характерных для буллезной формы многоформной экссудативной эритемы не только на коже, но и на слизистой оболочке ротовой полости, вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, в анально-генитальной области, на конъюнктиве.

Самой тяжелой формой острых токсико-аллергических реакций является синдром Лайела -токсический эпидермальный некролиз. Клиническая картина заболевания характеризуется внезапным, молниеносным (в течение нескольких часов) развитием эритематозных пятен, на фоне которых возникают огромные пузыри, напоминающие ошпаренную кипятком кожу. Покрышка пузырей вскрывается, обнажая эрозивные поверхности с серозным отделяемым, по периферии которых видны обрывки покрышки пузырей. Пузыри имеют разные размеры, как правило, крупные, дряблые, местами сливаются между собой из-за свободной отслойки эпидермиса. Отслойка эпидермиса может произойти почти по всей поверхности кожи, кроме волосистой части головы. Пузыри чаще локализуются на лице, туловище и конечностях. Тяжесть состояния больного зависит от площади поражения кожи.

Для синдрома Лайела у детей характерны поражения внутренних органов: печени, поджелудочной железы, почек. Существенно нарушены процессы микроциркуляции, выражены нарушения свертывающей и антисвертывающей системы крови (возможно развитие ДВС-син-дрома).

AltSNMTHKS SHUMflWS Jlata WHftBUBaftTCfl на особенностях клинической картины, положительном симптоме Никольского, болезненности как пораженной, так и здоровой на вид кожи и гистологических данных (эпидермальный некролиз).

Обследование:

• клинический анализ крови ежедневно до стабилизации состояния;

• коагулограмма;

• биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, билирубин, трансаминазы, С-реактивный белок, глюкоза, электролиты);

• общий анализ мочи ежедневно до стабилизации состояния;

• посевы с кожи и слизистых оболочек;

• бактериологическое исследование мокроты;

• кислотно-щелочное состояние;

• электрокардиография;

• рентгенография грудной клетки;

- · УЗИ органов брюшной полости;

• иммунологическое обследование (IgG, IgA, IgM₁ субпопуляции Т-лимфоцитов);

¦¦¦ · аллергологическое обследование после выздоровления.

з Лечение:

- · неспецифическая гипоаллергенная диета;

• системные кортикостероидные препараты - преднизолон парентерально в дозе 1-2 мг/кг массы тела;

-( · интенсивная трансфузионная терапия, направленная на выведение из организма причинно-значимых антигенов, медиаторов аллергии и их метаболитов (реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида вместе с сосудистыми препаратами, дезагрегантами, растворы электролитов, плазмозамещающие растворы);

,· · заместительная терапия (альбумин, нативная плазма, иммуноглобулины);

• симптоматическая терапия;

¦ · антибактериальная терапия;

• обработка кожи и слизистых оболочек дезинфицирующими растворами, противовоспалительными и эпителизирующими средствами;

• при необходимости - эктракорпоральные методы терапии.

Пустулез вариоформный (герпетиформная экзема* Калоши) развивается у больных атопическим дерматитом в результате заражения их вирусной, чаще герпетической, инфекцией. Клиническая картина характеризуется появлением через 3-6 дней после контакта с больным вирусным заболеванием повышения температуры до 39-41 °С. На фоне тяжелого общего состояния вокруг имеющихся очагов поражения появляются обильные оспенноподобные высыпания, состоящие из пузырьков и пустул с характерным западением в центре и краевым валиком. Нередко высыпания имеют тенденцию к группировке. Формируются геморрагические корки, после отторжения которых остаются поверхностные рубчики. В процесс часто вовлекаются слизистые оболочки с появлением резко болезненных эрозий и язв, окруженных красным ободком и покрытых беловато-желтым налетом. При тяжелом течении могут наблюдаться явления кератоконъюнктивита, увеличение регионарных лимфатических узлов, желудочно-кишечные расстройства.

Лечение включает раннее назначение противовирусных средств, в первую очередь интерферона, обильное питье, антигистаминные препараты и наружную терапию - туширование очагов поражения дезинфицирующими средствами.