3.3. Особенности вегетативной регуляции в период беременности у военнослужащих-женщин с экзогенным ожирением и в контрольной группе

Согласно работам Anderson E.A. (1991) [89] гипергликемия является мощным активатором симпатической нервной системы. В связи с этим предполагалось, что состояние гипергликемии, вызванное приёмом 75 г глюкозы в рамках перорального глюкозотолерантного теста, послужит маркером для выявления скрытой симпатикотонии, уровень которой позволит прогнозировать риск развития или прогрессирования артериальной гипертензии у беременных.

Рисунок 11 - Пациентка В. (32 года). Группа с ожирением II степени.

Вариационная ритмокардиограмма в периоде «гипергликемии»

Однако в ходе оценки данных стало понятно, что линейные методы анализа ВСР не обладают достаточной чувствительностью, чтобы улавливать частотно­временные характеристики быстро затухающего переходного процесса, обусловленного приёмом глюкозы. Так, причиной низкой чувствительности спектрального анализа ВСР стало использование быстрого преобразования Фурье, предопределяющего автоматическое усреднение NN-интервалов (Norman to Norman) в пределах ширины смещаемого окна.

Единственной группой, где спектральный анализ ВСР позволил косвенно оценить данный переходный процесс, была группа контроля, в которой, гипотетически, данные переходные процессы выражались наибольшими значениями Мо^[1], АМо^[2] и/или наименьшим количеством R-R интервалов, соответствующих переходному процессу.

В данной группе женщин, как и ожидалось, исходно, в состоянии «натощак» (период «покоя»), преобладал тонус парасимпатической нервной системы (HF=41,20±5,77%), несколько снизившийся после приём 75 г глюкозы (HF=36,21±9,7%; p>0,05) c нарастанием симпатической активности (исходно LF=30,44±3,7%, в периоде «гипергликемии» LF=32,28±5,0%).

Данное изменение спектров в рамках пробы наблюдалось как в I, так и во II триместрах беременности. Различия между триместрами заключались лишь в силе реакции LF-спектра на приём глюкозы, которая во II триместре была достоверно больше (LF=34,78±5,3%) (рисунок 12).

Рисунок 1 2 - Тренд изменений мощности спектров в зависимости от уровня глюкозы крови в контрольной группе в I, II триместрах беременности

В группах с ожирением I, II степени как в I, так и во II триместрах беременности во всех периодах пробы процентный вклад LF, HF и VLF-диапазонов был относительно сопоставим и не позволил выделить какую-либо закономерность в изменении спектров. Различия между группами состояли лишь в том, что в группе беременных с ожирением I степени незначительно преобладала активность парасимпатического HF-спектра, а в группе беременных с ожирением II степени, наоборот, симпатического LF-спектра. При этом указанные изменения симпатической активности в группах с ожирением были выше, чем в группе контроля. Влияние надсегментарных структур вегетативной регуляции (VLF) в обеих группах было минимальным (рисунок 1 3).

Рисунок 13 - Тренд изменений мощности спектров в зависимости от уровня глюкозы крови в группах военнослужащих-женщин с ожирением I, II степени в I и II триместре беременности

В сравнении со спектральными характеристиками, индекс напряжения Р.М. Баевского позволил создать более четкое представление о состоянии ВНС в периодах «покоя» и «восстановления» пробы.

Как было сказано выше, наиболее реальная картина симпато- парасимпатических взаимодействий, происходивших в периоде «гипергликемии», была выявлена в группе контроля и характеризовалась усилением тонуса симпатического LF спектра при реципрокном снижении влияния

парасимпатического HF-спектра. Наиболее вероятной причиной такой динамики индекса напряжения явился переходный процесс, вызванный приёмом глюкозы.

Математической основой данного процесса послужило следующее. Напомним, что формула расчета индекса напряжения имела следующий вид:

ИН=АМО/(2хАХ * МО) (4)

Таким образом, с одной стороны, ритмокардиограмма, включающая в себя переходный процесс, имела две Мо (Мо во время переходного процесса и Мо после его завершения), в результате чего купол гистограммы изменился, и она приобрела двугорбый вид (схематично это представлено на рисунке 14).

Рисунок 1 4 - Схематичное изображение двугорбой гистограммы

переходного процесса, зарегистрированного в период выполнения перорального глюкозотолерантного теста, при анализе кардиоритма методом вариационной пульсометрии

С другой стороны, непрерывно меняющийся гликемический профиль во 2 периоде пробы (без возможности разграничения времени начала и окончания переходного процесса) привёл к выраженному разбросу значений R-R-интервалов во времени, тем самым ложно увеличив вариационный размах ΔX и, соответственно, ширину основания гистограммы (что в стационарных условиях характерно для состояния доминирования парасимпатической активности). В итоге

вместо роста индекса напряжения во 2 периоде пробы было получено ложное его снижение.

Представляется, что в данной ситуации альтернативным методом анализа переходных процессов, полученных в условиях периода «гипергликемии», послужит непрерывное вейвлет-преобразование, основанное на факте, что сердечный удар с номером n происходит в истинный момент времени t(n).

Действительно, полученные данные вейвлет-преобразования имеющихся ритмокардиограмм исследуемых групп (с ожирением I и II степени) наглядно отражали наличие симпатомиметического влияния гипергликемии, развивающейся в рамках перорального глюкозотолерантного теста, на кардиоритм в виде транзиторного снижения мощности парасимпатического HF-спектра и усиления мощности симпатического LF-спектра (рисунок 15).

Рисунок 15 - Пациентка В. (32 года). Группа с ожирением II степени.

Непрерывное вейвлет-преобразование ритмокардиограммы, полученной в периоде «гипергликемии»

По результатам представленных выше данных дальнейшие рассуждения по динамике индекса напряжения будут касаться только исходного периода и периода «восстановления». Кроме того, заранее необходимо оговориться, что ни в I, ни во II триместрах средние значения индекса напряжения ни в одной из исследуемых

групп не превысили референтные значения - 150 усл. ед., в связи с чем дальнейший анализ данных будет проводиться только на основании межгрупповых различий.

Так, в I триместре беременности в исходном состоянии его максимальные значения были в группе с ожирением II степени (107,69±70,36 ед.). В группах беременных с нормальной массой тела и ожирением I степени уровень индекса напряжения оказался сопоставим (80,54±38,76 и 84,06±28,69 ед. соответственно). К периоду «восстановления» динамика индекса напряжения, относительно исходного состояния, имела определенные межгрупповые различия (на уровне тенденции): в группе контроля значения ИН увеличились в среднем на 15,28 ед., в группе с ожирением I степени снизились на 14,9 ед., а в группе с ожирением II степени практически не изменились (100,77±40,25 ед. против 107,69±70,36 ед. в исходном состоянии) (рисунок 16).

Рисунок 16 - Индекс напряжения при различных значениях уровня глюкозы крови, определённой в рамках перорального глюкозотолерантного теста у военнослужащих-женщин с различной массой тела в I триместре беременности

Во II триместре наиболее высокие значения индекса напряжения выявлены в группе контроля - 139,09±82,63 ед.

группах существенная динамика индекса напряжения от исходного состояния к периоду «восстановления» отсутствовала: в группе с ожирением I степени индекс напряжения составил 87,18±32,41 и 80,12±39,15 ед., в группе с ожирением II степени 118,39±70,35 и 117,18±45,22 ед. соответственно для 1 и 3 периодов пробы. При этом в первой группе индекс напряжения демонстрировал повышенную активность парасимпатического отдела, а во второй группе - симпатического отделов ВНС (рисунок 17).

Рисунок 17 - Индекс напряжения при различных значениях уровня глюкозы крови, определённой в рамках перорального глюкозотолерантного теста у военнослужащих-женщин с различной массой тела в II триместре беременности

Для оценки влияния выявленных особенностей вегетативной регуляции в исследуемых группах был проведен корреляционный анализ между уровнем АД, полученным в при проведении модифицированной для беременных активной ортостатической пробы, и индексом напряжения, который показал наличие точечных достоверных прямых связей между данными показателями. Причём сила связей колебалась от умеренной до сильной (таблица 4).

Таблица 4 - Корреляция между уровнем АД, измеренного в условиях модифицированной для беременных активной ортостатической пробы, и индексом напряжения в группах с ожирением и контроля

Примечание: * - корреляция между показателями статистически значима.

Для уточнения причины таких положительных корреляций был проведен персональный анализ, показавший, что в случае наличия у беременных гестационной артериальной гипертензией более чем в 50% случаев уровень индекса напряжения в исходном состоянии и в периоде «восстановления» превышал референтные значения (150 ед.), отражая состояние симпатикотонии. При этом для беременных с НЦА какую-либо зависимость между уровнем АД и индексом напряжения установить не удалось.

Таким образом можно заключить, что проба с «гипергликемией» может являться достаточно информативным методом диагностики скрытой вегетативной дисфункции, однако далеко не все имеющиеся на сегодняшний день методы анализа ВСР могут быть применены для верификации всех сложных симпато- парасимпатических взаимодействий, заложенных в развивающихся переходных процессах регуляции сердечной деятельности в периоде «гипергликемии». Так, в данном случае недостаточно чувствительными оказались методы линейного анализа ВСР. Вероятно, в данной ситуации наиболее информативным методом для анализа кардиоинтервалограмм послужит метод вейвлет-преобразования, однако данное направление требует дальнейшей разработки.

Полученные данные по линейным методам анализа ВСР показали, что наиболее угрожаемой группой по развитию симпатикотонии в период беременности являются женщины с ожирением II степени. При этом повышенный тонус симпатической нервной системы оказывает свое патогенетическое влияние на рост АД, преимущественно систолического, в положении «сидя» модифицированной для беременных активной ортостатической пробы и его отсутствие снижения в положении ортостаза, тем самым являясь ранним предвестником развития артериальной гипертензии в период беременности.

Не исключается, что одним из факторов, усугубляющим симпатикотонию, является и изменение психоэмоционального фона у женщин, ассоциированного как с самой беременностью [20, 29, 39, 56, 70, 122], так и наличием соматической патологии в виде ожирения, гестационных сахарного диабета и/или артериальной гипертензии [11, 29, 39, 119, 126, 149, 160], что послужило причиной проведения дополнительного обследования психоэмоционального статуса военнослужащих- женщин в период беременности.