6.3 Затраты врачей: исходящие финансовые потоки

Затраты практики врача

Затраты на поддержание практики отнимают почти половину всех финансовых потоков, приходящих в кабинет врача (см. таблицу 6.4). Врачи должны платить другим медицинским работникам, которые помогают им оказывать услуги пациентам, а также налоги, аренду, за оборудование, запасы, страхование от ошибок, и так далее.

Таблица 6.3

Характеристики и доходы врача

Таблица 6.4

Выручка и затраты практики врача

Более крупные и более организованные группы могут лучше использовать ресурсы – не врачей, повышая их предельную производительность. Поэтому группы используют больше таких ресурсов относительно времени врачей. Эффективность определяется не как меньшее количество накладных расходов или даже как большее количество визитов пациентов за час работы врача, а как минимальные затраты (врача и не врачей) за визит. Это поднимает следующий вопрос: Какая цена должна применяться к времени врача?

Выбор между работой и отдыхом

Врач – предприниматель имеет «доход», определяемый как выручка минут затраты, поток, который назывался бы прибылью Внутренней Налоговой Службой (IRS) США. Большая часть доходов является не прибылью, а компенсацией за вложенные часы работы. Как оценить это время? Для молодого врача, начинающего с относительно небольшого числа пациентов, обычным делом является временная совмещаемая работа в пункте первой помощи или в хорошо организованной действующей практике с большим количество пациентов и окладе от $75 до $150 в час. Поскольку врачи покидают такие места работы, как только основывается их собственная практика, их время должно оцениваться выше этого, но как упущенная возможность определяет эти более высокие почасовые ставки? То, от чего отказывается занятый врач – это досуг: время побыть с семьей, время на пробежки и плавание, просмотр телевизора и даже время сна. Чем более выгодным является каждый час практики и чем больше часов врач вкладывает, тем ценнее каждый упущенный час. Большинство врачей работают в очень напряженном ритме, больше 50 часов в неделю. Более того, как только им удается заработать $150000 или $250000 в год, небольшой отдых будет для них дороже, чем дополнительный заработок в $5000, работая в позднее время.

Место работы врача и неоплаченные ресурсы больницы

Почти каждому врачу нужно использовать больницу, чтобы предоставлять услуги пациентам. Некоторые специализации (анестезиология, операция на грудной клетке, патология) почти полностью практикуются внутри больницы. Но врачи не платят больницам за возможность работы там и обычно не являются сотрудниками больницы. В модели, предложенной Марком Паули и Майклом Редишем, больницы работают как «мастерские врачей», и являются неоплачиваемым ресурсов.[83] Поскольку услуги медсестер больницы, техников лабораторий и профессионалов, ведущих записи не «стоят» ничего врачу, врачи склонны использовать их свыше меры, чтобы заменить похожие ресурсы своих кабинетов. Легко заметить, как они могут проявлять интерес к некоммерческим больницам, поддерживаемым общественными и государственными субсидиями, потому что ценность, добавляемая их практикам такими больницами, намного превышает часы, которые врач предполагает «отдать» образовательным или административным функциям больницы.

Основанные на больницах специализации рентгенология и патология являются особым случаем, с большими доходами, которые явно зависят от больничной практики. Поскольку врачи таких специализаций виртуально проводят все свое рабочее время в больнице. имеют регулярный поток работы, индивидуально пациентов не принимают, очевидно они могут без труда быть переведены на оклады. Но исторически, рентгенологи усиленно сопротивлялись окладам, отдавая предпочтение системе оплаты за услуги, договорам, по которым они работают, предполагают оплату процента от общей суммы выручки или оплату аренду больнице. Такой протест сыграл важную роль для Медикэр. заставив разделить профессиональное вознаграждение за описание снимков от затрат больницы на их изготовление. Первое следствие - это контроль над профессиональной деятельностью и деньгами. Если патолог ведет лаборатория, он или она в результате «владеет» захваченной частью бизнеса, созданной пациентами. Тем не менее, если лабораторию ведет больница, патолог должен конкурировать по цене (например, принять меньшую заработную плату) и принять указания больницы об условиях труда. Рассмотрим пример шестидесятилетнего патолога, который возглавлял лабораторию двадцать лет и состоит в дружеских отношениях с большинством хирургов в штате. Это его лаборатория. он может привести младшего патолога, для осуществления повседневной работы и пойти частично на пенсию чтобы играть в гольф с администратором больницы и своими друзьями хирургами. Если это лаборатория больницы, и он получает оклад, больница может угрожать ему увольнением и принятием на работу молодого патолога в целях экономии денег, если только пожилой патолог не пример сокращение оплаты труда и не станет работать более усердно. Вопрос кто же «владеет» бизнесом пациентов многократно возникает при рассмотрении организаций в медицине и является таки же центральным как революция управляемого обслуживания, которая в настоящее время имеет место на медицинском рынке (см. главу10).

Ошибки

Одной из наиболее спорной статей затрат медицинской практики является страхование ошибок.

Ошибки представляют собой реальную проблему, но действующая система по ошибкам не является лучшим решением. Исследования показали, что ятрогенные заболевания, вызванные халатностью врачей, возникают примерно в 1 случае из 100 госпитализаций. Только десятая часть таких пациентов обратиться с жалобой, и меньше половины получат компенсацию по суду. В то же время, будет больше подобных случаев, когда халатности не было, а пациент на самом деле выиграет и при отсутствии ошибки врача. Случайность судебного процесса, а также тот факт, что большинство врачей почти полностью застрахованы от убытков, возникающих в результате ошибок, ограничивает эффективность системы по изменению поведения. Тем не менее, обвинения затраты в связи с потерей времени и беспокойством, и большинство врачей очень осторожны при лечении пациентов. Кроме того, они стали врачами, потому что хотели помогать пациентам, а не потому что хотели легкой работы. Хотя некоторые врачи жаловались на то, что страх обвинений в ошибке повысил затраты на медицинские услуги. заставляя их практиковать «перестраховочную медицину», исследования показали, что более высокий уровень обязательств ил большее число обвинений не всегда приводят к большему числу тестов на пациента, большему количеству госпитализаций или выписанных лекарств.[85] Поскольку большинство жалоб относятся к процедуре, совершенной врачом, а не к тому чего врач не сделал или к диагнозу, который не был поставлен, отсутствие исчерпывающих анализов или другого лечения, связанного с ошибками не является удивительным.

Снижает ли система по ошибкам халатность врачей? Только в ограниченном смысле и по заметной цене. Но поскольку возможность компенсации пациентам ущерба от ошибок или принуждения врачей к лучшему оказанию услуг была сильно раскритикована по разумным основаниям, найти решение, которое было бы боле эффективным иди приемлемым как для врача, так и для пациента было нелегко.