7.4 Групповая практика: как организация и технология влияют на транзакции.

Врачи, которые объединяются в группы имеют более высокий заработок, чем те, кто практикует в одиночку: $162000 получают те, кто практикует самостоятельно и $199000 – те, кто работает в партнерской организации, где партнеров двое, $222000 – работающие в организациях, где партнеров трое, $238000 - в группах, где от четырех до восьми врачей, $213000 - в группах, где врачей больше девяти (см.

§ Экономия от масштаба повышает производительность ресурсов, и, как результат, снижает расходы.

§ Рост рынка повышает выручку.

§ Разделение распределения риска.

Что значит иметь экономию за счет масштаба, которая делает более крупные практики более выгодными с точки зрения использования ресурсов? Для врача – собственника это может означать, что либо (а) затраты на необходимые ресурсы для оказания заданного количества услуг снижаются либо (b) результат, измеряемый в количестве посещений за час времени врача, увеличился. Анализ групповых практик показывает, что оба этих факта имеют место.[114] Помещение и оборудование представлены как дискретные элементы и поэтому неэффективно используются небольшими практиками. Рентгеновские аппараты, которые могут справиться с потоком в 10000 пациентов могут стоить только на 50 процентов дороже тех, которые справляются с потоком в 2000 пациентов, а врачи, работающие в одиночку, даже меньшие аппараты не загружают полностью.

С другой стороны, затраты на оплату труда и сотрудников, работающих на основе эквивалента полной занятости, повышаются с ростом размера практики. Большая группа может позволить себе большую специализацию в использовании рабочей силы, так что группа из 10 врачей может нанимать техника в лабораторию, специалистов по расчетам, медсестру по приему обращений пациентов, ассистента смотровой и так далее, а практикующий в одиночку врач должен обходиться ассистентом медиком по общим вопросам или медицинской сестрой. Повышение производительности ресурса может как повысить, так и уменьшить его долю в общих затратах в зависимости от эластичности замены его другими ресурсами. Пространство офиса очевидно не может быть заменено временем врача, поэтому как только оно становится боле продуктивным на квадратный фут, затраты на него составляют меньшую долю всех затрат практики. Дополнительная рабочая сила может быть заменена временем врача, и поэтому, как только она становится более производительной, врачи нанимают больше работников. Поскольку стоит больше платить ассистентам, чтобы сэкономить время врача, поскольку растет их чистая прибыль на час работы.

Распределение риска между членами группы также создает экономию за счет масштаба. Также как и отдельные колебания в числе смотровых комнат, требуемых врачом, может быть усреднено в больших группах, также могут быть усреднены выручка и затраты таким образом, что группа может получить сглаженный и более определенный поток доходов. Возможно, даже более важным является то, что звонки о неотложной помощи, которые вмешиваются в домашнюю жизнь каждого врача, в больших группах перераспределяются и докучают меньше. Практикующий в одиночку врач должен быть на связи постоянно, или найти кого-то еще для прикрытия. В воскресенье один звонок о неотложной помощи может прервать футбольный матч, и дальше звонков может не быть до трех часов ночи.

В группе обычно каждый врач отвечает за звонки в определенные дни. Врач, работающий в группе, может принять семь звонков о неотложной помощи в воскресенье, но знать, что пятница и суббота свободны, поскольку любой нуждающийся в помощи пациент сможет обратиться к одному из партнеров. Бремя звонком о неотложной помощи заключается не во времени затраченном на лечение пациента, а в неравномерном распределении. Этот риск разделяется в группе и как следствие эффективно снижается.

Поскольку очевидно, что для врача более эффективным будет принять десять пациентов за один день, чем от одного до трех каждый день в течение недели, почему врачи практикующие в одиночку не договариваются между собой чтобы сделать это возможным? С этой целью, почему независимый врач не может заключить соглашение о разделении пространства офиса и медсестер? В некотором смысле они так и поступают, и в этом смысле они становятся группой.

Договорные отношения между многими сторонами и управление большими операциями создают затраты, которые ограничивают привлекательность групповой практики. Транзакционные издержки также являются источником экономии за счет масштаба при маркетинге и созданию выручки, которая обычно является более важной, чем экономия на производственных затратах. Рассмотрим, что происходит, когда успешный пожилой врач объединяет свою практику с практикой боле молодого врача, который только начинает работать. Пожилой врач имеет слишком много пациентов, и должен отказаться от некоторых из них или предоставлять услуги более низкого качества. Молодой врач имеет слишком мало пациентов и проводит часы в ожидании появления пациента или проводит ночи в отделении экстренной помощи в больнице. С объединением этих практик, пожилой врач на самом деле продает некоторых пациентов молодому врачу в обмен на часть доходов молодого врача. Чтобы такой обмен произошел, пациенты должны быть убеждены в то, что молодой доктор также хорош как и пожилой.