Различные подходы к здоровью

Среди населения стран с либеральными и капиталистическими экономическими системами можно выделить две группы согласно уровню образования. В квалификации образования важную роль играет социально-классовый градиент.

Люди в первой группе (интегрированная группа) принимают демократические и индивидуальные ценности современных обществ. Эта группа представлена образованными людьми младших поколений, семьями с двумя работающими родителями, или женщинами. Они положительно относятся к здоровью и считают, что их поведение в этом вопросе должно быть добровольным и нацеленным на будущее. Они пробуют улучшить свое здоровье или, по крайней мере, сохранить на прежнем уровне посредством ухода от рисков (например, женщины медленно ездят на машине) или принятия превентивных мер (чистка зубов, своевременная диагностика рака, занятия спортом). Их спрос на здоровье сформирован их жизненным циклом, прежде всего вопросом воспроизводства, то есть ограничением рождаемости, проведением УЗИ, процедурами терапевтических абортов, генной медициной. Другими словами, есть требования, связанные с благосостоянием взрослого человека, как контроль над стрессом и повышение способности к работе. Наконец, есть требования, связанные со старением и смертью, такие, как предотвращение лекарственной зависимости и возрастных страданий, возможность умереть не в больнице, а дома, и иногда сознательный выбор между более длинной жизнью или лучшей жизнью.

Информация и решения, которые принимают люди, влияют на требования этой группы к системе здравоохранения. Все увеличивающийся спрос на амбулаторную помощь, дневную заботу в больницах частично может быть объяснен все возрастающей компетенцией членов семьи представителей данной группы. В будущем эти люди извлекут выгоду из радикальных перемен в медицинских технологиях, которые все более и более ориентируются на превентивные меры, генную медицину и на изменения в индивидуальном поведении (например, в пище, занятиях спортом, стресс-менеджменте, предотвращении риска). Они готовы платить за дополнительную информацию, принятие превентивных мер и лучшее качество оказания медицинских услуг. Своего рода защитой прав потребителей товаров сферы здравоохранения иногда является даже медицинский туризм (например, в Швейцарию или на французское побережье для талласо-терапии). Все больше информации эти люди получают из СМИ и Интернета. Увеличивается потребление ими фармацевтических препаратов.

Вторая группа состоит из людей с низким уровнем образования, молодых мужчин, матерей - одиночек и их детей или неполных семей (приблизительно 10-20 % населения). Они часто фаталистически относятся к здоровью и относительно невысоко оценивают важность здоровья. Иногда они даже ведут разрушительный образ жизни и сами сокращают свою продолжительность жизни, когда ведут себя как любители риска: ездят на машине слишком быстро, злоупотребляют наркотиками, алкоголем и табаком, используют оружие. Все больше семей в этой группе состоит из безработных, которых поддерживает государство всеобщего благоденствия, таким образом они не чувствуют никакой связи между уровнем своего здоровья и своим будущим доходом. Главным образом именно эти люди страдают от эпидемий, вызванных промышленным производством, особенно молодые люди приблизительно в возрасте 20-ти лет, которых убивают в уличных бандах, и мужчины приблизительно 60-ти лет, которые умирают от рака легкого или цирроза печени. Драматический пример - различие в продолжительности жизни между чернокожими и белыми мужчинами в Соединенных Штатах (6 лет).

Различия в потреблении услуг здравоохранения между этими группами задокументированы (6). Первая группа предъявляет более высокий спрос на превентивные услуги, услуги дантистов, специализированную помощь и амбулаторное лечение, а также на высоко специализированную медицинскую помощь в случае серьезной болезни. Вторая группа предъявляет более высокий спрос на услуги терапевта, услуги больницы в случае любого заболевания и на экстренную помощь при несчастном случае.

Случаи нежелательной беременности более часто встречаются среди молодых женщин с низким уровнем образования, чем среди женщин-представительниц среднего класса и хорошо образованные девушек. Это часто приводит к зависимости от государства всеобщего благоденствия и к так называемой «ловушке» («западне») бедности, то есть к плохому здоровью в будущем как у матери, так и у ее ребенка.

Расхождение между этими двумя группами, кажется, наблюдается повсюду. Особенно это различие наблюдается между мужчинами и женщинами в Соединенных Штатах и Франции, а также и в других европейских странах. И в либеральных капиталистических обществах типа Соединенных Штатов стран Западной Европы, и в переходных экономических системах типа стран Центральной и Восточной Европы общество все более и более разделяется на две группы: (i) образованное, квалифицированное и рабочее население и (ii) необразованное, плохо квалифицированное и безработное население. Различия между этими группами увеличиваются в связи с техническим прогрессом, конкуренцией и интернационализацией производства и торговли. Следовательно, и неравенство увеличится. Есть риск сегрегации ответа системы здравоохранения на требования этих групп. Существует лишь одно решение проблемы отказа бедных людей от инвестирования в свое собственное здоровье или в здоровье своей семьи. Оно состоит в том, чтобы обеспечить им реальное позитивное будущее.

Это отвечает цели 2 Программы HEALTH21 (4), которая говорит о равенстве (справедливости) здравоохранения. Там говорится, что "к 2020 году разрыв в уровне здоровья между различными социально-экономическими группами в пределах страны должен быть уменьшен, по крайней мере, на одну четверть во всех государствах- членах ВОЗ, существенно улучшая этим уровень здоровья представителей бедных групп населения".

Упражнение 1

Какие изменения в факторах произошли в конце двадцатого столетия по сравнению с девятнадцатым? По вашему мнению, какие факторы будут доминировать в двадцать первом столетии?

Упражнение 2

Что бы Вы положили в основу формирования индекса QALY? Попросили ли бы Вы врачей предоставить данные? Пациентов? Вы думаете, результаты были бы одинаковыми? Какие факторы Вы бы приняли во внимание: образ жизни, способность к труду, семейная жизнь, уровень страданий, риск смерти и др.? Каков, на Ваш взгляд, вес каждого фактора, и как нужно их группировать?

Упражнение 3

В вашей стране улучшение здоровья молодых людей и населения рабочего возраста рассматривается как инвестиции в производство, при помощи которых повышается глобальная производительность экономики, или как индивидуальную проблему? Приведите примеры. Связан ли Ваш ответ с безработицей?

Упражнение 4

Предположим, что ваша страна бедна, или медицинское обслуживание ограничено количеством наличных денег у человека. Это означает, что сумма денег на дорогостоящую хирургическую операцию, очень ограничена и люди встают в очередь на подобную операцию. Как хирурги должны рассматривать людей, злоупотреблявших табаком и алкоголем - как виновных или как жертв? Кто должен быть первым в очереди на лечение? Являются ли материально необеспеченные алкоголики или курильщики жертвами определенных социальных условий или сами полностью ответственны за небрежное отношение к своему здоровью? Они должны быть первыми в списке на лечение или последними? Должны ли врачи просить и о том, чтобы они пообещали прекратить курить или напиваться после операции? Как бы Вы решили этот моральный конфликт, если бы должны были принимать решения и контролировать выбор врачей?

Какие ресурсы или действия могли бы решить двойственность современного человека? Более полная информация? Ценовая политика, направленная на удорожание табака и алкоголя? Политика, которая запрещает курение или употребление алкоголя среди молодежи?

Ссылки

1.

2. GROSSMAN, М. Спрос на здоровье: теоретические и эмпирические исследования. Нью-Йорк, Издательство Университета Колумбии, 1972.

3. GROSSMAN, М. О концепции здоровья и спросе на него. Журнал политической экономии, LXXX (2): (1972).

4. HEALTH21: Здоровье Для Всех. Копенгаген, Региональное Отделение ВОЗ в Европе, 1999 (Серия «Здоровье Для Всех в Европе», № 6).

5. DAHLGREN, G. и WHITEHEAD, М. Политика и стратегии продвижения социальной справедливости здоровья. Стокгольм, Институт Будущих Исследований, 1991 (воспроизведено в HEALTH21: Здоровье Для Всех. Копенгаген, Региональное Отделение ВОЗ в Европе, 1999 (Серия «Здоровье Для Всех в Европе», № 6, p. 68).

6. MAJNONI D'INTIGNANO, B. Здоровье и экономика в Европе – Что я знаю об этом? Париж, Университетское издательство Франции, 2001.

7. MCKEOWN, T. Роль медицины: мечта, мираж, или Немезида?, 2-ое изд. Оксфорд, Blackwell, 1979.

8. Отчет о человеческом развитии 1997 г. Нью-Йорк, Программа Развития ООН, 1997.

9. Неравенства в здоровье. Париж, Открытие/Национальный Институт Здоровья и Медицинских Исследований (INSERM), 2000.

10. CUTLER, D. и RICHARDSON, E. Ценность здоровья: 1970-1990. Американский экономический обзор, 88 (2): 97-100 (1998).

Дополнительная литература

DRUMMOND, М. и др. Методы экономической оценки программ здравоохранения. Оксфорд, Издательство Оксфордского университета, 1997 (1-ое издание 1987).

MAJNONI D'INTIGNANO, B. и ULMANN, P. Экономика здравоохранения. Париж, Университетское издательство Франции, 2001 (Серия Экономическая Фемида).

PHELPS, C.E. Экономика здравоохранения, 2-ое изд. Reading, MA, Addison-Wesley-Longman Inc, 1997.

Отчет об использовании здравоохранения и расходах на него. Париж, Центр Исследований, Обучения и Документации Экономики Здравоохранения (CREDES), ежегодные публикации.

Социальные данные. Париж, Национальный Институт Статистики и Экономического Образования (INSEE), 2002/2003.