9.4 Положительный эффект масштаба

Больницы существуют, так как позволяют большому числу врачей вместе пользоваться дорогостоящим оборудованием и кооперировать усилия по лечению большого числа пациентов. Так как многие из этих издержек относится к постоянным, то речь идет об положительном эффекте масштаба (то есть, средняя стоимость одного дня одного пациента падает с увеличением числа пациентов)[168].

Существует наглядное доказательство важности эффекта масштаба в работе больниц. Небольшие больницы на менее, чем 100 мест обычно слишком малы, чтобы предложить весь спектр услуг, неспособны полностью использовать операционные, компьютерный томограф и другое сложное диагностическое оборудование, обеспечить специализацию персонала. Очень маленькие больницы очевидно имеют более высокие ежедневные издержки, хотя это в общем спорно, потому что они предлагают более дешевые и технологически упрощенные услуги.

Отрицательный эффект масштаба возникает от неэффективности координации и управления разрастающимся учреждением. Относительно мало больниц рассчитано более, чем на 500 мест. Очевидно, что при большем числе мест растут издержки администрирования и транспортировки. Пациенты жалуются на то, «теряются в такой огромной системе» и чувствуют себя внутри «завода», а не лечебного учреждения. Таблица 9.3 показывает, что ежедневные издержки начинают расти задолго до достижения размера в 500 мест. Как может такой гигант продолжать существовать в конкурентной среде?

Таблица 9.3

Средний издержки на одного пациента в день в зависимости от размера больницы

Источник: American Hospital Assosiation, Hospital Statistics 2002, table 2.

Больница представляет собой предприятие с диверсифицированной продукцией

Больница - очень сложное учреждение, разные части которого производят различные продукты. Средние показатели складываются из цифр по отделениям общего ухода, а также по узко специализированным отделениям, таким как отделение пересадки сердца, онкологии, интенсивной терапии дыхательных путей. Несмотря на то, что достаточно выделить лишь 20 мест для создания кардиологического отделения эффективного размера, только крупные больницы имеют достаточно пациентов, чтобы заполнить такое специализированное отделение.

Одним из решений противоречия между положительным и отрицательным эффектом масштаба служит лечение несложных случаев в районных больницах относительно скромного размера (от 100 до 500 мест), предоставляющих менее специализированные услуги. Других пациентов со сложными случаями, чье лечение требует определенного уровня технической оснащенности и детального анализа, нужно определять в крупные «третичные» учреждения, как правило, связанные с университетами. Слишком большой размер больницы вызывает отрицательный эффект масштаба, затрудняя коммуникацию и координацию, то же происходит и при транспортировке пациентов между местными и специализированными клиниками. Экономия от сортировки пациентов между больницами наиболее эффективного размера нивелируется с ростом числа необходимых перемещений, так как каждое перемещение требует дополнительной документации, контроля со стороны менеджмента, повторения анализов и т.д.

Субподряд

Некоторые виды услуг дают экономию на масштабе только при таком размере медучреждения, которого на сегодняшний день не существует. Лабораторные анализы, например, стали настолько автоматизированы, что при минимуме издержек можно выпускать сотни тысяч единиц продукции в день. Стоимость оборудования, информационных систем, технической экспертизы, необходимых хорошей лаборатории, относят в основном к постоянным издержкам, так что удельные накладные расходы продолжают падать даже когда производятся миллионы анализов. Используя подобные преимущества эффекта масштаба, многие больницы заказывают эти услуги у внешних поставщиков. Чем иметь свои лаборатории для ежедневных тестов, они используют стороннюю лабораторию, которая может обслуживать сотни больниц. Питание, обеспечение безопасности, и даже услуги скорой помощи сегодня приобретаются у внешних поставщиков, чтобы открыть больницам доступ к экономии на масштабе через контрактные отношения.